Коксартроз относится к группе дегенеративно-дистрофических заболеваний с необратимым повреждением тазобедренного сустава. Патологический процесс затрагивает хрящевую ткань, покрывающую суставные поверхности, костные структуры, суставную сумку, связочный аппарат, синовиальную оболочку, выстилающую полость сочленения изнутри, а также мышцы, обеспечивающие его работу.

Заболевание вызывает:

• продолжительное нарушение трудоспособности человека (в около 60–70% зарегистрированных случаев коксартроза);
• затруднения в выполнении элементарных действий по самообслуживанию;
• в ряде случаев — устойчивую инвалидизацию пациентов.

По распространенности коксартроз занимает 2-ю позицию среди всех заболеваний суставов. Он уступает лишь гонартрозу (поражению коленного сустава). Однако по выраженности последствий в виде временной и устойчивой потери трудоспособности коксартроз — безусловный лидер, при этом показатели инвалидизации демонстрируют стабильную тенденцию к неуклонному росту.

Причины возникновения коксартроза

Наиболее распространенная причина коксартроза — это врожденное нарушение анатомической формы и структуры элементов, формирующих сочленение (дисплазия). Оно диагностируется в 9 из 10 случаев поражения тазобедренных суставов. В результате дисплазии отдельные участки подвергаются повышенным нагрузкам, происходят дегенерация и разрушение хрящевой ткани, субхондральной костной ткани под хрящом, а также патологические изменения других важных элементов сочленения.

Кроме диспластических изменений, причинами коксартроза могут быть:

• перенесенные в прошлом травмы различной степени тяжести (внутрисуставные переломы костей, вывихи бедра, неправильно сросшиеся переломы диафиза бедренной кости с нарушением оси всей конечности и др.);
• длительное воздействие чрезмерных нагрузок на сустав вследствие особенностей профессиональной деятельности (работа в вынужденной статической позе, перенос тяжелых грузов, интенсивная вибронагрузка и др.);
• воспалительные заболевания тазобедренного сустава, например туберкулез, остеомиелит костной ткани.

Факторы риска

Факторы, которые повышают вероятность развития коксартроза, условно разделяют на 2 группы (табл. 1).

Патогенез

В основе развития коксартроза лежат нарушения структурной целостности и функциональной активности хрящевой ткани, выстилающей суставные поверхности тазобедренного сустава. Под воздействием неблагоприятных внешних и внутренних факторов хрящ постепенно теряет компоненты своего внеклеточного матрикса — глюкозамины и коллаген. Эти вещества обеспечивают эластичность, упругость и высокую прочность на разрыв. Снижение их концентрации негативно влияет на структуру хрящевой ткани:

• утрачивается природная гидрофильность;
• хрящ становится истонченным и расслаивается в зонах максимального механического воздействия;
• существенно снижаются амортизационные свойства;
• на поверхности формируются язвенные дефекты и эрозии.

По мере прогрессирования патологического процесса хрящ подвергается дальнейшей деградации и постепенно стирается. В результате обнажается подлежащая костная ткань, в которой активизируется процесс компенсаторной гипертрофии с образованием краевых костных разрастаний. Суставная капсула вовлекается в воспалительный процесс, подвергается фиброзированию с потерей эластичности. Параллельно поражаются связочный аппарат, сухожилия окружающих сустав мышц, сами мышечные волокна, обеспечивающие движения сустава.

Классификация коксартроза

В основе наиболее распространенной классификации заболевания (по Н.С. Косинской) лежит степень функциональных нарушений сустава и рентгенологические изменения (табл. 2).

Клиническая картина

Одним из основных клинических симптомов коксартроза является тупая ноющая боль с локализацией в пораженном тазобедренном суставе и возможной иррадиацией в пах, бедро, другие области. Болевой синдром усиливается при неблагоприятных погодных условиях, физических нагрузках. На начальных этапах заболевания большинство пациентов относительно легко переносят дискомфорт и болевые ощущения. Многие из них игнорируют эту симптоматику и откладывают обращение за медицинской помощью до тех пор, пока болезнь не переходит в более тяжелую форму, требующую интенсивного лечения.

К другим характерным признакам коксартроза тазобедренного сустава относятся:

• нарушение походки — пациенты начинают прихрамывать, их шаг становится неровным и неуверенным. При двустороннем коксартрозе появляется так называемая утиная походка;
• быстрая утомляемость при ходьбе на значительные расстояния;
• появление специфического хруста при движениях в суставе (чаще на поздних стадиях заболевания);
• устойчивое снижение объема движений по 3 основным осям: фронтальной — нарушается сгибание и разгибание, сагиттальной — отведение и приведение, вертикальной — ротация;
• уменьшение мышечной массы бедра, гипотония с соответствующей стороны;
• укорочение поврежденной конечности;
• нарушение осанки вследствие смещения таза и избыточного изгиба позвоночника для разгрузки пораженного сочленения;
• локальный отек и гипертермия над пораженным тазобедренным суставом;
• общая слабость, утомляемость, нарушение сна на фоне хронического болевого синдрома.

Диагностика коксартроза

Для установления диагноза «коксартроз» используются данные физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов диагностики:

• сбор анамнеза и жалоб — врач собирает информацию о симптомах, их длительности, интенсивности и характере. Типичными жалобами при коксартрозе являются боль в области тазобедренного сустава, усиливающаяся при нагрузке, хромота, ограничение подвижности сустава, скованность после периодов неподвижности;
• физикальное обследование — осмотр и пальпация тазобедренного сустава, оценка объема движений, наличия деформаций и атрофии мышц. Важным диагностическим признаком является положительный симптом Тренделенбурга — компенсаторный наклон таза при ходьбе;
• рентгенографическое исследование — основные признаки: сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз (уплотнение кости), краевые костные разрастания (остеофиты), кистовидные просветления в головке бедренной кости;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) — исследование особенно информативно на ранних стадиях коксартроза, когда изменения на рентгенограммах еще не выражены. Оно позволяет оценить состояние хряща, костной ткани, связок и мышц;
• артроскопия — в некоторых случаях, когда диагноз остается неясным, может быть проведена диагностическая артроскопия тазобедренного сустава для визуальной оценки состояния суставных поверхностей;
• лабораторные исследования — включают общий и биохимический анализы крови, анализ крови на ревматоидный фактор и другие иммунологические маркеры.

Лечение

Подход к лечению пациентов с коксартрозом комплексный. Он преследует несколько ключевых целей:

• устранение или существенное уменьшение выраженности болевого синдрома в пораженном тазобедренном суставе;
• сохранение функциональной активности сочленения или ее восстановление;
• максимальное замедление темпов прогрессирования деструктивного процесса.

Достижение поставленных целей реализуется с помощью консервативных и хирургических методов лечения. Консервативную терапию, как правило, применяют преимущественно на ранних стадиях клинических проявлений патологии. Недостаточность ее эффективности при выраженных дистрофически-дегенеративных изменениях тазобедренного сустава стала причиной поиска и разработки хирургических методов лечения.

Консервативное лечение

На ранней стадии коксартроза можно обойтись без операции: основной акцент делается на консервативном лечении. Оно направлено на уменьшение выраженности симптомов, замедление прогрессирования дегенеративного процесса и сохранение функциональности сустава максимально долгое время.

Консервативная терапия представляет собой комплекс мероприятий, включающих фармакотерапию, физиотерапевтические процедуры, изменение режима нагрузки на сустав и коррекцию образа жизни. Объем необходимого лечения врач определяет индивидуально для каждого пациента:

• фармакотерапия — включает применение нестероидных противовоспалительных препаратов, хондропротекторов, миорелаксантов, витаминов группы B, глюкокортикоидов и других групп лекарственных средств;
• физиотерапевтические методы — показана лечебная физкультура для укрепления мышц, поддержания подвижности опорно-двигательного аппарата, мануальная терапия, электро-, магнито-, лазеротерапия, ультразвук и др.;
• диетотерапия для уменьшения избыточной массы тела и снижения нагрузки на пораженное сочленение;
• использование дополнительных средств опоры (трость, костыли, ходунки) для разгрузки сустава при ходьбе;
• ношение ортопедических изделий (бандажей, ортезов) для иммобилизации и разгрузки пораженного сустава.

Эволюция оперативных методов лечения коксартроза

В период отсутствия возможности визуализации структур опорно-двигательного аппарата при помощи рентгеновских лучей выполняли резекцию — радикальное иссечение головки бедренной кости. В ряде наиболее тяжелых случаев хирургическое вмешательство затрагивало не только головку бедренной кости, но также и ее шейку, а иногда проксимальный эпиметафизарный отдел в целом. Это был один из первых вариантов операции, применявшихся для лечения интенсивного болевого синдрома в тазобедренном суставе при коксартрозе. Описание этого хирургического вмешательства находится в медицинской литературе в 1906 г. (автор Ф.К. Борнгаупт).

Несколько позже, по мере развития медицинских знаний о заболевании, основным методом оперативного лечения патологии тазобедренного сустава стал артродез. Такая операция не только избавляла пациентов от болевого синдрома в пораженном сочленении, но и обеспечивала необходимую стабильность для всей нижней конечности в целом. Одним из основоположников артродезирующих вмешательств на тазобедренном суставе является немецкий хирург О. Вульпиус (О. Vulpius). Следует отметить, что в настоящее время операция артродеза тазобедренного сустава также выполняется, при этом первоначальная методика подверглась значительной модификации. Современными вариантами артродеза являются внесуставное и внутрисуставное вмешательства. Они обеспечивают возможность радикального удаления измененных патологическим процессом тканей сочленения, создание оптимальных условий для сопоставления и адаптации освеженных костных поверхностей, а также ускорение процессов их сращения в функционально выгодном положении конечности.

Еще один метод оперативного лечения пациентов с коксартрозом — остеотомия. Выполнение поперечного рассечения бедренной кости в межвертельной (находящейся между большим и малым вертелами) области сопровождается неизбежным повреждением нервных волокон, обеспечивающих нормальную трофику этого анатомического региона. Вместе с тем остеотомия способствует:

• восстановлению центрированного положения головки бедренной кости относительно вертлюжной впадины;
• перераспределению нагрузки и снижению давления на единицу площади суставных поверхностей;
• ослаблению патологического мышечного спазма вокруг сустава;
• повышенной реваскуляризации не только в области рассечения кости, но и всего пораженного тазобедренного сочленения в целом.

Артропластика тазобедренного сустава является наиболее физиологичным и анатомически обоснованным методом оперативного лечения из всех вышеперечисленных, поскольку она преследует главную цель — максимально возможное восстановление нормальной анатомической формы и функции пораженного сочленения. Подобная операция была впервые выполнена в 1939 г. американским хирургом М. Смит-Петерсоном, который для создания промежуточного слоя между суставными поверхностями первоначально использовал колпачки, изготовленные из стекла и пластмассы. Использование таких материалов не принесло ожидаемых результатов, поэтому вскоре хирурги стали применять для этих целей более инертные металлические колпачки. В середине XX в. артропластика вышла на новый уровень: Р. Жюде (R. Judet) предложил более радикальный метод и создал конструкцию эндопротеза головки бедра.

В современной ортопедической практике наблюдается явная тенденция к все более широкому применению метода тотального эндопротезирования тазобедренного сустава для лечения коксартроза, в то время как количество других, менее эффективных хирургических вмешательств с каждым годом неуклонно уменьшается. Первый в истории медицины тотальный эндопротез тазобедренного сустава был разработан и имплантирован американским хирургом-ортопедом Мак Ки в 1961 г. Эта конструкция состояла из двух раздельных компонентов — головки эндопротеза, и чашки, замещающей вертлюжную впадину тазовой кости. Обе части эндопротеза были изготовлены из высокопрочного индифферентного металлического сплава, не вызывающего реакции отторжения со стороны окружающих биологических тканей организма и не подвергающегося деструктивным изменениям с течением времени.

Показания и противопоказания к оперативному вмешательству

Показания к оперативному хирургическому вмешательству при коксартрозе:

• прогрессирование дегенеративно-дистрофического процесса до II–III стадии;
• отсутствие положительной динамики/дальнейшее прогрессирование симптомов на фоне проводимой консервативной терапии;
• полная утрата подвижности в пораженном сочленении.

Противопоказания:

• психические расстройства любой степени тяжести;
• активное течение острых воспалительных процессов любой локализации на момент планируемой операции;
• декомпенсация функционального состояния жизненно важных органов и систем организма (печени, почек, сердечно-сосудистой системы).

Реабилитационные мероприятия

Реабилитацию пациентов с коксартрозом рекомендуют начинать уже на 1–2-е сутки после перенесенной операции. Для удобства весь реабилитационный период разделяют на 3 этапа с конкретными целями для каждого из них:

• I этап — основные цели — начало процесса постепенного восстановления тонуса и силы мышечных групп, окружающих оперированный тазобедренный сустав, а также возвращение достаточной амплитуды движений в условиях измененных послеоперационных анатомических соотношений в области сочленения. На этом этапе пациенту назначается комплекс специальных физических упражнений, направленных на улучшение так называемой насосной функции мышц за счет чередования сокращений и расслаблений. Одним из наиболее эффективных упражнений на этом этапе реабилитации является сгибание конечности в коленном суставе в положении пациента лежа на животе. Дело в том, что многие мышцы нижних конечностей являются двухсуставными, то есть осуществляют движения как в тазобедренном, так и в коленном суставе. Упражнение на сгибание ноги в колене в указанном положении позволяет наиболее быстро, безопасно и безболезненно для пациента добиться необходимого сокращения и расслабления этих мышечных групп, что в дальнейшем оказывает крайне положительный эффект на полноценное восстановление амплитуды движений в оперированном тазобедренном сочленении;
• II этап — охватывает период 3–21 день после операции по поводу коксартроза. Физические упражнения включают сгибание и отведение нижних конечностей. Крайне важно, чтобы эти упражнения носили статико-динамический характер, то есть предусматривали фиксированные задержки в крайних положениях движения при преодолении усилия собственной массы конечности. Таким образом в работу максимально вовлекаются глубоко расположенные волокна мышечных групп, благодаря чему достигается равномерное распределение нагрузки по всему объему мышечных брюшек. Приблизительно на 14-е сутки после операции происходят заживление послеоперационной раны, снятие швов, контрольное рентгенологическое исследование для оценки положения эндопротеза и пациентов начинают постепенно вертикализировать — обучать вставанию и хождению. При этом особое внимание уделяется отработке всех фаз полного шагового цикла — выноса конечности вперед, сгибания в тазобедренном и коленном суставах, а также переката с пятки на носок стопы. Дополнительно проводят механотерапию, электростимуляцию мышц бедра;
• III этап — после выписки из стационара необходимо продолжать курс лечебной физкультуры, направленной на восстановление функции оперированного сочленения и укрепления окружающих его мышечных групп. Через 12 нед после проведенной операции рекомендованы занятия в бассейне, бальнеотерапия для ускорения восстановительных процессов и профилактики возможных послеоперационных осложнений.

Стоит отметить, что без полноценной реабилитации (лечебная физкультура (ЛФК), физиопроцедуры, дальнейшее санаторно-курортное лечение) пациенты с прооперированным коксартрозом не смогут восстановить функцию тазобедренного сустава.

Осложнения

В послеоперационный период возможно развитие осложнений:

• расшатывание эндопротеза — существуют две основные гипотезы, объясняющие причины расшатывания эндопротеза — биомеханическая и воспалительная. В биомеханической гипотезе основное внимание уделяется нарушениям в распределении нагрузки и механическому напряжению в области контакта кости с имплантированным протезом. Воспалительная гипотеза рассматривает асептическое расшатывание эндопротеза как результат защитной реакции организма на инородное тело. В результате происходят реактивная перестройка и резорбция костной ткани вокруг него. Важно отметить, что на практике оба этих механизма действуют одновременно, и их вклад в процесс расшатывания может варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, качества имплантата, хирургической техники и других факторов;
• инфекционные осложнения — выделяют ранние инфекции, которые манифестируют в течение первых 3 мес после операции, поздние — развиваются в промежутке 3–12 мес после хирургического вмешательства, поверхностные — затрагивают только кожу и подкожные ткани в области разреза, не имея прямого сообщения с имплантированным эндопротезом, глубокие — в гнойно-септический процесс вовлекаются глубокие фасциальные и мышечные слои в области разреза, а очаг инфекции локализуется непосредственно в зоне имплантата. Некоторые патогенные микроорганизмы, относящиеся к роду стафилококков (aureus, S. epidermidis и др.) способны образовывать биопленки на поверхности инородных тел, в том числе имплантатов, благодаря чему бактерии эффективно защищаются от контакта с компонентами системы комплемента, фагоцитами и другими клетками иммунной системы, препаратами антибактериальной терапии.

Профилактика

Для снижения риска развития дегенеративно-дистрофических поражений суставов рекомендуют:

• придерживаться принципов рационального, сбалансированного и полноценного питания, обеспечивающего организм всеми необходимыми веществами, витаминами и микроэлементами, важными для поддержания здоровья опорно-двигательного аппарата;
• своевременно выявлять и адекватно лечить любые сопутствующие заболевания, которые могут спровоцировать развитие и прогрессирование артроза;
• не допускать травматических повреждений таза и нижних конечностей;
• контролировать массу тела, не допуская ожирения;
• избегать гиподинамии — дефицита физической активности и двигательной нагрузки на опорно-двигательный аппарат в допустимых физиологических пределах.

Прогноз

Прогноз при коксартрозе во многом зависит от стадии заболевания, на которой было начато лечение, а также от индивидуальных особенностей течения патологического процесса у конкретного пациента:

• на начальных стадиях, когда имеются лишь минимальные структурные изменения сочленения, прогноз является относительно благоприятным. При своевременном выявлении и назначении адекватной консервативной терапии (медикаментозное лечение, физиотерапия, ЛФК) удается добиться стабилизации процесса, уменьшения выраженности болевого синдрома и сохранения полноценной функции сустава на продолжительное время;
• при прогрессировании деструктивных изменений прогноз становится менее благоприятным. Консервативная терапия в этом случае зачастую оказывается недостаточно эффективной. Пациенты испытывают устойчивый болевой синдром, значительно ограничивается объем движений. Для улучшения прогноза на поздних стадиях требуется хирургическое вмешательство. Современные методики позволяют добиться существенного функционального улучшения, устранения болевого синдрома и восстановления нормальной походки в большинстве случаев;
• наиболее неблагоприятный прогноз при выраженных деформациях тазобедренного сочленения и противопоказаниях для хирургического лечения. Пациенты теряют способность к самообслуживанию, становятся инвалидами.