Что такое клубочковые заболевания почек? Определение и классификация
Клубочковые заболевания почек (гломерулопатии) представляют собой разнородную группу патологических состояний, при которых основным объектом поражения являются почечные клубочки. Патологический процесс может иметь воспалительный или невоспалительный характер, однако именно повреждение клубочкового аппарата лежит в основе функциональных нарушений почек. Изменения канальцев, интерстициальной ткани и почечных сосудов, как правило, формируются вторично и обусловлены последствиями клубочковой дисфункции, прежде всего протеинурией и связанными с ней метаболическими и структурными нарушениями.
Гломерулопатии иммунного происхождения часто характеризуются волнообразным течением с чередованием периодов обострения, частичного или полного затихания процесса и повторных рецидивов. Следует учитывать, что термин «гломерулонефрит» является более узким и применяется преимущественно к заболеваниям с выраженным воспалительным компонентом. В то же время значительная часть как первичных, так и вторичных гломерулярных поражений изначально не сопровождается воспалением, хотя на определённых этапах их клиническая и морфологическая картина может напоминать гломерулонефрит.
Классификация гломерулопатий
Первичные гломерулопатии
К этой группе относятся заболевания, при которых патологический процесс изначально ограничивается поражением почечных клубочков. Клинические проявления и лабораторные изменения в этих случаях обусловлены преимущественно нарушением фильтрационной функции и структурной целостности клубочкового аппарата. По мере прогрессирования болезни возможно формирование вторичных тубулоинтерстициальных изменений, связанных с длительной протеинурией и нарушением внутрипочечной гемодинамики. В ряде ситуаций этиология заболевания установлена (например при постинфекционном гломерулонефрите), однако значительная часть первичных гломерулопатий имеет идиопатическое происхождение.
Вторичные гломерулопатии
При вторичных формах поражение клубочков развивается как проявление или осложнение другого заболевания. Чаще всего речь идет о системных, метаболических, инфекционных или аутоиммунных процессах, вовлекающих несколько органов и систем. В этих случаях почечное поражение является частью общего патологического процесса и отражает его активность или длительность.
Врожденные (генетически обусловленные) гломерулопатии
Наследственные и спорадические врожденные формы характеризуются первично невоспалительным характером поражения и связаны с аномалиями строения клубочкового фильтрационного барьера. Особое место среди них занимают подоцитопатии — заболевания, обусловленные мутациями генов, кодирующих структурные и функциональные белки подоцитов. К этой группе относятся отдельные варианты болезни минимальных изменений, фокально-сегментарного гломерулосклероза, а также некоторые формы мезангиально-пролиферативного гломерулонефрита.
Принципы диагностики и морфологической классификации гломерулопатий
В клинической практике характер и степень структурного поражения клубочков, как правило, невозможно точно определить только на основании симптомов и лабораторных данных. Это связано с тем, что сходные гистологические изменения могут проявляться различными клиническими синдромами, а при заболеваниях с установленной причиной в почечной ткани нередко выявляются неодинаковые морфологические варианты поражения.
Дополнительную сложность представляет динамичность клинической картины хронических гломерулопатий. На разных этапах заболевания его проявления могут существенно изменяться: например, начальное течение с нефротическим синдромом со временем может трансформироваться в картину хронического гломерулонефрита, либо длительно бессимптомная микрогематурия может смениться быстро прогрессирующим вариантом поражения. Такие изменения отражают колебания активности патологического процесса, а в некоторых случаях — эволюцию одной морфологической формы в другую или их сочетание.
В связи с этим основой современной классификации гломерулопатий служит гистопатологическая характеристика. Морфологическое исследование позволяет определить ведущий патогенетический механизм, тип и глубину повреждения клубочков и других почечных структур, что имеет ключевое значение для установления точного диагноза, выбора оптимальной терапии, оценки эффективности лечения и прогноза заболевания. При этом большинство морфологических вариантов может отмечаться как в первичных, так и во вторичных формах и сопровождаться различными клиническими синдромами.
К полноценной диагностике гломерулопатий относят три основных компонента: определение клинического варианта заболевания, морфологическую верификацию изменений на основании исследования биоптата почки (за исключением ситуаций, когда биопсия не показана), а также установление этиологии и/или ведущего патогенетического механизма поражения почек.
Клиническая картина и типичные варианты течения заболевания
При гломерулопатиях клинические проявления, как правило, соответствуют одному из нескольких основных синдромов, отражающих характер и активность поражения клубочкового аппарата.
Характеризуется выраженной протеинурией, гипоальбуминемией, отеками и метаболическими нарушениями, связанными с потерей белка. Этот вариант указывает на значительное повреждение фильтрационного барьера клубочков.
Проявляется артериальной гипертензией, уменьшением суточного диуреза и наличием отеков, обычно умеренно выраженных. В анализе мочи выявляется протеинурия до 3,5 г/сут, а также так называемый активный мочевой осадок, включающий изменённые (дисморфные) эритроциты, эритроцитарные и зернистые цилиндры.
- Бессимптомная микрогематурия (с протеинурией или без неё).
Отмечается устойчивое или периодическое появление микрогематурии. Во время обострений может присоединяться протеинурия различной степени, не достигающая нефротического уровня. На ранних этапах клинические симптомы отсутствуют, однако при длительном течении возможно постепенное развитие хронической болезни почек (ХБП).
- Острый гломерулонефрит.
Характеризуется внезапным началом с признаками нефритического синдрома различной степени выраженности, требуются своевременная диагностика и наблюдение.
- Хроническое клубочковое заболевание почек.
Формируется вследствие длительного, нередко скрытого гломерулярного поражения. Со временем активное воспаление может отсутствовать, а прогрессирование почечной недостаточности связано с утратой значительного числа функционирующих клубочков, развитием интерстициального фиброза и атрофией канальцев. Клиническая картина определяется стадией ХБП. В анализе мочи обычно выявляется умеренная (субнефротическая) протеинурия, иногда сочетанно с незначительной микрогематурией.
- Быстропрогрессирующий гломерулонефрит.
Представляет собой тяжелый вариант течения, при котором проявления нефритического синдрома сочетаются с быстрым ухудшением функции почек и нарастанием почечной недостаточности в течение короткого времени.
Каждый из перечисленных клинических вариантов отражает определённый уровень активности и тяжести поражения и поэтому требуется дальнейшая морфологическая и этиологическая верификация для выбора оптимальной тактики лечения и оценки прогноза.
Диагностика клубочковых заболеваний почек
Дополнительные методы исследования
- Общий анализ мочи.
Наиболее частыми лабораторными признаками клубочкового поражения являются протеинурия и/или микрогематурия различной выраженности. В осадке мочи могут выявлять патологические цилиндры — зернистые, эритроцитарные или жировые, что отражает степень и характер повреждения клубочкового фильтра и канальцевого аппарата.
- Лабораторное исследование крови.
Повышение уровня креатинина в плазме крови свидетельствует о снижении скорости клубочковой фильтрации при прогрессировании заболевания. При отдельных формах гломерулопатий выявляются специфические иммунологические маркеры, помогающие уточнить патогенез и возможную системную природу процесса.
- Биопсия почки.
Морфологическое исследование почечной ткани является единственным методом, позволяющим достоверно установить тип гломерулопатии и подтвердить диагноз. Биопсия показана при подозрении на первичное клубочковое заболевание у пациентов с нефротическим синдромом, быстро нарастающей почечной недостаточностью или гематурией (после исключения урологических причин). Исключением является нефротический синдром у детей, который в большинстве случаев обусловлен болезнью минимальных изменений и в этом случае может не требоваться немедленная морфологическая верификация.
С помощью результатов биопсии возможно оценить гистопатологический вариант поражения, степень повреждения клубочков, а также выраженность вторичных тубулоинтерстициальных изменений, что имеет решающее значение для выбора терапии и прогностической оценки.
Морфологическая верификация часто необходима и при подозрении на вторичные гломерулопатии. Она используется для подтверждения системного заболевания, уточнения характера почечного поражения при уже установленной системной патологии (например при системной красной волчанке) либо в ситуациях, когда клинико-лабораторные данные не позволяют достоверно определить тип и тяжесть поражения почек.
Дифференциальная диагностика
При оценке пациента с признаками клубочкового поражения необходимо исключить другие заболевания почек, которые могут проявляться сходными клинико-лабораторными изменениями. В первую очередь дифференциальную диагностику проводят с острыми и хроническими тубулоинтерстициальными поражениями, включая острый и хронический интерстициальный нефрит, при которых ведущим является повреждение интерстициальной ткани и канальцев, а клубочковые изменения имеют вторичный характер.
Также следует учитывать метаболические и сосудистые причины хронического поражения почек. К ним относятся диабетическая болезнь почек, характеризующаяся постепенным увеличением выраженности протеинурии и снижением функции почек на фоне сахарного диабета, а также гипертензивная нефропатия, формирующаяся вследствие длительно существующей артериальной гипертензии и сопровождающаяся прогрессирующим склерозом почечной ткани.
Правильное разграничение этих состояний имеет принципиальное значение, поскольку патогенез, тактика лечения и прогноз при различных вариантах поражения почек существенно различаются.
Лечение клубочковых заболеваний почек
- Первичные гломерулопатии.
Терапия направлена на воздействие на иммунные механизмы заболевания и предотвращение прогрессирующего снижения функции почек. В зависимости от морфологического варианта применяются различные схемы иммуносупрессивной терапии. Одновременно обязательным компонентом ведения является нефропротекторная стратегия: контроль артериального давления, уменьшение выраженности протеинурии, коррекция дислипидемии, отказ от курения, устранение факторов, приводящих к повреждению почек, включая нарушения уродинамики. Выбор специфического лечения определяется типом гистопатологических изменений и активностью процесса.
- Вторичные гломерулопатии.
Основной принцип терапии заключается в контроле и лечении заболевания, вызвавшего поражение почек. Эффективное воздействие на первичную патологию (метаболическую, аутоиммунную, инфекционную или иную) может привести к регрессу почечных изменений или, как минимум, замедлить прогрессирование ХБП. Параллельно проводится общая нефропротекторная терапия, направленная на сохранение функции почек.
- Нефротический синдром.
Лечение основывается на общих принципах, включающих устранение или контроль причины заболевания, уменьшение выраженности протеинурии, коррекцию отечного синдрома, профилактику тромботических и инфекционных осложнений, а также нормализацию липидного обмена. Тактика терапии определяется тяжестью клинических проявлений и характером основного гломерулярного поражения.
Прогноз клубочковых заболеваний почек
Исход заболевания при гломерулопатиях определяется прежде всего их морфологическим вариантом, этиологией и активностью патологического процесса. Среди первичных клубочковых заболеваний наиболее благоприятное течение характерно для острого постинфекционного гломерулонефрита, который во многих случаях заканчивается восстановлением функции почек. Напротив, наиболее неблагоприятный прогноз отмечается при быстро прогрессирующем гломерулонефрите, для которого типичны стремительное снижение функции почек и высокий риск развития терминальной почечной недостаточности.
Для ряда форм первичных гломерулопатий характерна возможность самостоятельного улучшения состояния с развитием полной или частичной ремиссии без выраженного прогрессирования заболевания.
При вторичных вариантах поражения почек прогноз во многом зависит от течения основного заболевания. В ряде случаев эффективное устранение причинного фактора или достижение контроля над основным патологическим процессом может привести к полному регрессу почечных изменений или значительному замедлению их прогрессирования.