Киста кармана Ратке

Определение

Киста кармана Ратке (ККР) — это доброкачественное эпителиальное кистозное новообразование, развивающееся из остатков кармана Ратке — эмбриональной структуры, участвующей в формировании аденогипофиза (передней доли гипофиза). ККР представляет собой эктодермальную выстланную кисту овальной или округлой формы, которая развивается из верхней части эмбрионального стомодеума.

ККР локализуется, как правило, в области турецкого седла или супраселлярной области. ККР содержит жидкость, богатую белками, холестерином или слизистыми компонентами. ККР чаще диагностируют у взрослых, хотя ее также можно выявить и в детском возрасте. Это одно из наиболее часто диагностируемых доброкачественных объемных новообразований гипофизарной области в практике эндокринологов и нейрохирургов. Впервые эмбриональную структуру, известную как карман Ратке, в 1838 г., описал Мартин Генрих Ратке (Martin Heinrich Rathke) — немецкий анатом и эмбриолог.

Согласно результатам исследования, ККР составляет 28–42% всех негипофизарных масс турецкого седла. По данным исследований с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) у клинически здоровых лиц молодого возраста, распространенность ККР составляет около 3,9%. В более масштабном аутопсийном исследовании частота ККР достигала 11,3%, при этом 3,3% из них имели размер >2 мм, что превышает частоту аденом и гиперплазий гипофиза. Эти данные подтверждают, что в большинстве случаев кисты являются бессимптомными и имеют небольшие размеры (Hacioglu A. et al., 2025).

Эмбриогенез гипофиза и значение кармана Ратке в развитии ККР

Гипофиз формируется из 2 эмбриональных источников – оральной и нейральной эктодермы. Передняя и промежуточная доли (аденогипофиз) развиваются из оральной эктодермы, тогда как задняя доля (нейрогипофиз) — из нейральной эктодермы вентральной части промежуточного мозга.

Ключевую роль в развитии этих структур играют сигнальные молекулы, выделяемые соседними тканями, и гомеодоменные транскрипционные факторы, регулирующие дифференцировку и обновление клеток гипофиза.

На 3–4-й неделе эмбриогенеза происходит формирование кармана Ратке — выпячивания первичной ротовой полости. Эта структура теряет связь с глоткой и образует переднюю долю гипофиза. Клетки передней стенки кармана активно пролиферируют, формируя дистальную (pars distalis) и бугристую (pars tuberalis) части аденогипофиза. Задняя стенка становится основой для промежуточной доли (pars intermedia).

После формирования этих отделов происходит клеточная дифференцировка, приводящая к возникновению 5 функциональных типов клеток аденогипофиза — соматотрофов, лактотрофов, тиреотрофов, гонадотрофов и кортикотрофов.

Однако в ряде случаев пролиферация клеток оказывается неполной, и часть полости кармана Ратке сохраняется. Из этих остатков может сформироваться ККР — эпителиальная киста, содержащая слизистый материал, выстланная кубическим или столбчатым реснитчатым эпителием, неспособным к синтезу тропных гормонов (Hacioglu A. et al., 2025).

Причины ККР

Возможной причиной формирования ККР считается неполное заполнение полости кармана Ратке в период с 3-й по 4-ю неделю эмбрионального развития. Эпителиальная выстилка кисты может быть кубической, однослойной столбчатой и псевдостратифицированной.

Морфология эпителия часто напоминает нейроэнтеральные или энтодермальные коллоидные кисты. Внутри кисты могут отмечаться бокаловидные клетки, секретирующие белковый и холестеринсодержащий муцин.

Остатки ткани аденогипофиза, происходящие из кармана Ратке, могут быть идентифицированы в различных анатомических зонах, по ходу миграции эмбрионального зачатка. Чаще всего эктопический гипофиз локализуется в клиновидной пазухе, супраселлярной области, реже — в среднем носовом ходе, парафарингеальной области, гипоталамусе, 3-м желудочке, каменистой части височной кости. Эти участки могут быть выявлены случайно либо при развитии гиперпластических или неопластических изменений (Lee A.G. et al., 2023).

Симптомы ККР

Большинство ККР диагностируют случайно при выполнении МРТ или компьютерной томографии (КТ) головного мозга, проводимых по другим показаниям.

Клинические проявления ККР могут отсутствовать либо варьировать от острых до хронических симптомов, обусловленных:

• компрессией окружающих структур;
• развитием пангипопитуитаризма;
• воспалительными изменениями в кисте;
• изменением состава кистозного содержимого.

Наиболее частым симптомом ККР является головная боль, за которой следуют эндокринные нарушения (симптомы гипопитуитаризма, гиперпролактинемия с галактореей, центральный несахарный диабет) и зрительные расстройства вследствие компрессии зрительного перекреста (битемпоральная гемианопсия, височная квадрантопсия, снижение остроты зрения). Частота зрительных нарушений составляет 12,5–97%. Наиболее часто эти проявления ассоциированы с супраселлярной локализацией и большими размерами ККР.

Головная боль при ККР локализуется в лобной области, но может также охватывать лобно-височную, затылочную зону или быть диффузной. Характер боли варьирует — она может быть тупой, пульсирующей, хронической (наиболее часто), но также возможно острое начало, эпизодический характер или прогрессирующее течение.

У части пациентов головная боль является единственным симптомом, тогда как у других она сопровождает зрительные или эндокринные нарушения. Продолжительность болевого синдрома варьирует в пределах 1 нед — 12 лет, при этом медиана, согласно данным одного исследования, составляет 3 мес.

Некоторые авторы указывают, что супраселлярное расположение ККР ассоциируется с более частым развитием головной боли по сравнению с интраселлярным, однако эти данные не подтверждаются во всех исследованиях. Согласно результатам исследования, размер кисты во многих случаях не коррелировал с выраженностью головной боли, что позволяет предположить альтернативные механизмы, не связанные с объемным воздействием.

Эндокринные нарушения при ККР

Эндокринные расстройства диагностируют у 13–69% пациентов с ККР, и они могут быть как клинически манифестными, так и бессимптомными, выявляемыми только при гормональном обследовании.

Наиболее распространенные симптомы:

• признаки гипогонадизма (аменорея, снижение либидо);
• галакторея;
• общая утомляемость.

Менее специфические симптомы включают:

• тошноту и рвоту;
• летаргию;
• артериальную гипотензию;
• гипонатриемию;
• полиурию и полидипсию, характерные для центрального несахарного диабета.

Наиболее часто в медицинской литературе упоминаются такие эндокринные нарушения при ККР:

• дефицит гонадотропинов и гиперпролактинемия;
• недостаточность гормона роста;
• центральная надпочечниковая недостаточность;
• центральный гипотиреоз.

Гиперпролактинемию и несахарный диабет чаще диагностируют у пациентов с супраселлярной локализацией ККР, тогда как гипопитуитаризм — при интрасупраселлярной форме.

Среди симптоматических пациентов преобладают женщины, что может быть связано с ролью женских половых гормонов или более ранним выявлением симптомов вследствие гиперпролактинемии (например галактореи или нарушений менструального цикла) (Hacioglu A. et al., 2025).

Согласно результатам исследования, ККР могут спонтанно уменьшаться в размерах. Частота спонтанной регрессии составляет 3,2–38%. Механизмы предполагаемой регрессии ККР — повышение резорбции по сравнению с секрецией кистозной жидкости, спонтанный разрыв кисты или внутрикистозное кровоизлияние.

Нетипичные клинические проявления ККР

Из-за атипичной локализации или размера ККР возможны следующие симптомы:

• паралич глазодвигательного или отводящего нервов;
• головокружение, обмороки, эпилепсия;
• поведенческие нарушения и гидроцефалия при обструкции 3-го желудочка;
• гипонатриемия вследствие синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ).

Диагностика ККР

Офтальмологическое обследование

Объективные данные офтальмологических обследований:

• некорригированная и корригированная острота зрения;
• периметрия, выполненная по методикам Гольдмана или Хамфри;
• выявление дефекта поля зрения (ДПЗ) при конфронтационном тесте;
• наличие компрессии зрительных путей (в частности зрительного нерва или хиазмы) по данным МРТ.

Оценка эндокринной системы

Для установления диагноза ККР и диагностики причины эндокринных нарушений необходимо оценить эндокринные дисфункции, включая низкорослость, ожирение, преждевременное половое созревание (развитие вторичных половых признаков в возрасте младше 8 лет у девочек и в возрасте младше 9 лет у мальчиков), а также олиго- или аменорею, гипогонадизм у подростков (отсутствие пубертатного скачка роста и недостаточности развития вторичных половых признаков в соответствующий возрастной период).

Лабораторные исследования:

• тиреотропный гормон (ТТГ) / свободный тироксин (Т4) в плазме крови;
• адренокортикотропный гормон (АКТГ) / кортизол;
• гормон роста (соматотропин) / инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1);
• гонадотропины — лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), эстрадиол (Э2) или тестостерон;
• пролактин.

Критерии диагностики дефицита гормонов:

• дефицит гормона роста (соматотропин) у детей — пиковый уровень < 10 мкг/л при проведении 2 независимых стимуляционных тестов;
• центральный гипотиреоз — сниженный уровень свободного Т4 при низком или нормальном уровне ТТГ в плазме крови;
• гипогонадотропный гипогонадизм — сниженные уровни эстрадиола (у девочек) или тестостерона (у мальчиков) в сочетании с нормальным или пониженным уровнем ФСГ и ЛГ;
• центральный гипокортизолизм — концентрация кортизола в плазме крови после стимуляции <18 мкг/дл (Lee J.S. et al., 2023).

Инструментальные методы диагностики ККР:

• КТ. На КТ ККР визуализируется как четко очерченное, обычно не кальцифицированное кистозное новообразование в области турецкого седла. В зависимости от размеров и локализации оно может распространяться супраселлярно или оставаться интраселлярным. Плотность ККР на КТ зависит от характера ее содержимого. Хотя в ряде случаев она может быть изоденсивной или гиперденсивной, чаще всего отмечается гиподенсивный сигнал. При наличии сложной структуры кисты можно диагностировать внутренние перегородки. В редких случаях фиксируется накопление контрастного вещества по стенке кисты, однако для ККР это не является характерным признаком. Интерпретация данных КТ должна проводиться в совокупности с результатами МРТ, клиническими симптомами, биохимическими показателями и результатами патоморфологического исследования;
• при МРТ воспаление стенки ККР проявляется в виде кольцевого усиления после внутривенного введения гадолиния. Такое усиление связано с воспалительной реакцией на муцинозное содержимое кисты, которое действует как инородное тело. Это воспаление чаще всего визуализируется как гиперинтенсивный сигнал на Т₁-взвешенных изображениях;
• бессимптомные ККР, как правило, имеют размер <10 мм и в большинстве случаев выявляются случайно при проведении МРТ, назначенной по другим показаниям. Содержимое ККР может быть представлено серозной или мукоидной жидкостью с различной концентрацией клеточного детрита, белков, холестерина и мукополисахаридов. При серозном составе содержимого киста проявляет однородную гиперинтенсивность на Т₂— и равномерную гипоинтенсивность на Т₁-взвешенных изображениях. При наличии белковых компонентов, мукоидов или клеточного детрита сигнал на МРТ может изменяться. ККР может выглядеть гиперинтенсивной на Т₁— и гипоинтенсивной на Т₂-взвешенных изображениях. Эти особенности могут затруднять дифференциацию с другими кистозными новообразованиями в области турецкого седла. 15– 75% ККР содержат внутрикистозные узелки, визуализация которых считается диагностически значимым признаком независимо от клинической картины. Эти узелки, как правило, состоят из белков, муцина и кристаллов холестерина. Они могут свободно перемещаться внутри полости кисты и их положение может варьировать в зависимости от положения пациента. В ряде случаев узелки прикреплены к стенке кисты. На МРТ они характеризуются изо- или гиперинтенсивным сигналом на Т₁-взвешенных изображениях и выраженной гипоинтенсивностью на Т₂-взвешенных изображениях. По размеру узелки могут быть как одиночными и крупными (заполняющими практически всю кисту), так и множественными, различной формы и плотности (Hacioglu A. et al., 2025).

Дифференциальная диагностика ККР

ККР являются частыми случайными находками в области турецкого седла, однако в ряде случаев они могут вызывать клинические симптомы, схожие с другими объемными новообразованиями этой анатомической зоны (таблица).

Лечение ККР

Выбор тактики лечения ККР зависит от клинической картины и размера кисты. В большинстве случаев бессимптомной ККР пациенты находятся под динамическим наблюдением врача без хирургического вмешательства. Согласно результатам исследования, у больных без наличия симптомов со временем отмечалось увеличение кисты в 5,3% случаев. При этом у пациентов с начальными размерами кисты <10 мм не отмечалось изменений в течение 5 лет, что послужило основанием для рекомендации наблюдения в течение этого срока.

Оптимальная тактика при бессимптомных ККР включает:

• периодическую МРТ головного мозга (1 раз в 6–12 мес в первые 2 года, затем реже при отсутствии роста);
• гормональное обследование, особенно при наличии жалоб или изменений визуализации;
• обсуждение хирургического вмешательства при развитии симптомов компрессии или эндокринной дисфункции.

Коррекция дисфункции гипофиза при ККР должна проводиться в соответствии с действующими клиническими рекомендациями по заместительной гормональной терапии. В случаях, сопровождающихся гиперпролактинемией с клиническими проявлениями в виде галактореи и/или гипогонадизма, показано назначение агонистов дофамина.

В ряде клинических наблюдений описана возможная инволюция ККР при применении глюкокортикостероидной терапии. Согласно результатам исследования, целесообразно назначать глюкокортикоиды пациентам без офтальмологических нарушений, которым противопоказано хирургическое лечение, особенно при наличии гипо- или изоинтенсивного сигнала кисты на Т₁-взвешенных изображениях. Предполагается, что противовоспалительное действие глюкокортикоидов может снижать активность воспаления стенки кисты и способствовать уменьшению ее размеров. Однако на сегодня отсутствуют данные о долгосрочной эффективности и безопасности этого подхода.

Хирургическое лечение показано при наличии клинически значимого сдавления зрительного перекреста, прогрессирующего дефицита гипофизарной функции или подозрении на осложнения (инфицирование, воспаление); а также при подозрении на аденому гипофиза, неотличимую от ККР по данным нейровизуализации.

Наиболее распространенными показаниями к оперативному лечению являются нарушения зрения (в первую очередь, битемпоральная гемианопсия) и признаки эндокринной дисфункции. В большинстве таких случаев выполняется аспирация содержимого и биопсия стенки кисты для гистологической верификации диагноза.

Золотым стандартом хирургического лечения ККР является транссфеноидальный доступ. Его преимуществами являются минимальная травматизация окружающих тканей, широкий обзор операционного поля, возможность сохранения функции гипофиза и снижение риска послеоперационных осложнений, таких как ликворея, менингит и несахарный диабет.

При типичных интраселлярных локализациях ККР рекомендовано частичное иссечение передней стенки кисты с дренированием ее содержимого. Такой подход позволяет достичь эффективной декомпрессии при минимальном риске повреждения гипофиза, ножки гипофиза и зрительного перекреста. Полное иссечение капсулы кисты не рекомендуется, поскольку оно может привести к развитию несахарного диабета и стойкому гипопитуитаризму.

Технические аспекты хирургического вмешательства

Для доступа к ККР выполняют эндоскопическую или микрохирургическую транссфеноидальную резекцию. Операция состоит из 2 этапов:

• назосфеноидальный этап — создание безопасного и широкого хирургического канала в полость клиновидной пазухи с сохранением анатомии полости носа;
• интраселлярный этап — вскрытие турецкого седла, капсулы кисты и дренирование ее содержимого.

Варианты доступа включают:

• эндоскопический транссфеноидальный доступ — минимально инвазивный, с расширенным обзором;
• микроскопический транссфеноидальный доступ — обеспечивает бимануальное управление инструментами и визуализацию глубоко расположенных структур.

Во избежание послеоперационной ликвореи предпочтительно создавать широкое отверстие в твердой мозговой оболочке для постоянного дренажа. При выявлении ликвореи рекомендована пластика с использованием аутологичного жира, синтетических заменителей твердой мозговой оболочки или фибринового клея. Назальный лоскут и люмбальный дренаж используются редко и только при необходимости. Стандартная тампонада носа не проводится.

Результаты хирургического лечения:

• полная декомпрессия кисты достигается в 97% случаев;
• повышение остроты зрения — у 83–97% пациентов с визуальными нарушениями;
• уменьшение выраженности головной боли — у 71% больных;
• улучшение эндокринной функции — у 33–94% пациентов;
• частота рецидивов составляет 19–28%.

Важно отметить, что хирургическое лечение не всегда приводит к значимому повышению качества жизни в течение 1-го года после вмешательства. Поэтому выбор стратегии должен быть индивидуализирован (Hacioglu A. et al., 2025).

Лучевая терапия при ККР

Несмотря на то что хирургическое лечение остается основным методом терапии ККР, в отдельных случаях — особенно при рецидивах и противопоказаниях к повторному оперативному вмешательству — возможно применение лучевой терапии, включая стереотаксическую радиохирургию и эндокавитарное облучение. Эти методы рассматриваются как потенциальные альтернативы повторным инвазивным вмешательствам, особенно с учетом риска формирования спаек и повышенной сложности повторных операций (Hacioglu A. et al., 2025).

Осложнения ККР

К осложнениям ККР относят:

• внутрикистозное кровоизлияние. Может проявляться резкой головной болью, нарушениями зрения, дисфункцией гипофиза, тошнотой, рвотой, диплопией, менингеальными симптомами;
• асептический менингит — может развиваться при разрыве кисты без кровоизлияния и проявляться выраженной головной болью, менингеальными признаками;
• абсцесс гипофиза (Hacioglu A. et al., 2025).

Прогноз ККР

При ККР существует высокая частота восстановления нарушений поля зрения (33–100%). Восстановление функции гипофиза после оперативного вмешательства является более вариабельным. У пациентов с предоперационным пангипопитуитаризмом восстановление отмечается реже по сравнению с больными, у которых зафиксирован изолированный или частичный гипопитуитаризм.

Рецидив ККР после резекции фиксируется в 0–48% случаев, при этом наиболее часто он развивается в течение 5–6 лет после хирургического вмешательства. В большинстве случаев рецидив носит одиночный характер, однако описаны и случаи множественных рецидивов (Lee A.G. et al., 2023).

Прогноз роста ККР

У пациентов с дисфункцией гипофиза ККР росли быстрее по сравнению с такими без признаков гипофункции. Согласно результатам исследования, среднегодовое увеличение размера кисты у больных с нарушением функции гипофиза — на 0,65 мм больше по сравнению с пациентами с сохраненной функцией. Медианный темп роста кисты по всем измерениям — 2,1 мм в год. При этом у пациентов с гипофизарной дисфункцией медианный рост ККР выше — 2,9 мм в год, тогда как у лиц без дисфункции гипофиза — 1,7 мм в год (Alsavaf M.B. et al., 2024).

Факторы, влияющие на скорость роста КРР в группе консервативного лечения:

• влияние курения — согласно результатам исследования, рост кисты (по диаметру и объему) значительно быстрее у активных курильщиков по сравнению с некурящими и бывшими курильщиками;
• влияние возраста и пола — у молодых пациентов и у мужчин кисты, как правило, растут быстрее. У лиц пожилого возраста темпы роста, как правило, ниже даже при наличии других предрасполагающих факторов, таких как курение;
• влияние локализации ККР — кисты, расположенные в селлярно-супраселлярной области, статистически значимо крупнее по сравнению с кистами, локализованными исключительно в селлярной или супраселлярной зонах (Alsavaf M.B. et al., 2024).