Этиология и патогенез

Кетоацидоз и кетоацидотическая кома представляют собой острый синдром, связанный с нарушениями углеводного, жирового, белкового и водно-электролитного обмена, а также кислотно-щелочного равновесия. Этот синдром развивается в результате резкого и значительного дефицита инсулина, который может возникать при любом типе сахарного диабета, но чаще всего является первым проявлением сахарного диабета I типа. Одним из ключевых признаков этого состояния является наличие кетоновых тел в плазме крови и моче.

При дефиците инсулина усиливается глюконеогенез в печени, что приводит к избыточному производству глюкозы. Одновременно с этим активируется липолиз, в результате которого образуются кетоновые тела. Эти процессы влекут за собой развитие гипергликемии, появление глюкозы в моче, осмотический диурез, обезвоживание организма и нарушение электролитного баланса, в частности, гиперкалиемию, которая может сопровождаться дефицитом калия внутри клеток. В конечном итоге это приводит к метаболическому ацидозу, что делает кетоацидоз опасным и угрожающим жизни состоянием.

Факторы, провоцирующие развитие кетоацидоза, включают различные состояния и ситуации, которые могут значительно повысить потребность организма в инсулине или прервать его поступление. Среди наиболее распространенных причин — прерывание инсулинотерапии, что может произойти, например, в случае заболеваний желудочно-кишечного тракта, когда пациент воздерживается от приема пищи. Некорректное применение инсулина также может приводить к развитию этого состояния.

Инфекционные заболевания, будь то бактериальные, вирусные или грибковые инфекции, могут значительно повысить потребность организма в инсулине, что повышает риск развития кетоацидоза. Острые сердечно-сосудистые заболевания, такие как инфаркт миокарда или ишемический инсульт, также могут выступать в роли провоцирующих факторов.

Позднее диагностирование сахарного диабета I типа, панкреатит, злоупотребление алкоголем, период беременности — это состояния, при которых возможно резкое повышение потребности организма в инсулине и, следовательно, приводящие к развитию кетоацидоза.

Клиническая картина

Симптомы кетоацидоза: субъективные и объективные признаки

Кетоацидоз проявляется различными симптомами, которые можно разделить на субъективные и объективные.

Субъективные симптомы:

• чрезмерная жажда и сухость во рту;
• частое мочеиспускание (полиурия);
• общая слабость, чувство усталости и сонливость;
• нарушение сознания, вплоть до комы;
• головокружение и головная боль;
• тошнота и рвота;
• боль в животе и в грудной клетке.

Объективные симптомы кетоацидоза:

• сниженное артериальное давление (гипотензия) и учащенное сердцебиение (тахикардия);
• дыхание сначала ускоренное и глубокое, затем поверхностное;
• признаки обезвоживания, такие как уменьшение массы тела и снижение эластичности кожи;
• снижение сухожильных рефлексов;
• запах ацетона изо рта;
• покраснение лица (гиперемия);
• сниженный тонус мышц, при этом брюшная стенка может быть напряжена, как при перитоните.

Диагностика

Диагностика кетоацидоза основывается на данных лабораторных исследований. Особое внимание следует уделить пациентам, которые принимают ингибиторы SGLT-2, поскольку у этих больных уровень глюкозы в плазме крови может оставаться в пределах нормы, что приводит к состоянию, известному как эугликемический кетоацидоз. В таких случаях при диагностике требуется особенно тщательный анализ симптомов и лабораторных показателей, чтобы корректно оценить общее состояние метаболизма углеводов и наличие кетоновых тел.

Дифференциальная диагностика

Кетоз и кетоацидоз могут проявляться в различных формах в зависимости от основной причины. Например кетоз при голодании обычно не сопровождается гипергликемией, так как глюкоза в плазме крови не повышена из-за недостатка пищевых источников. Алкогольный кетоацидоз чаще всего характеризуется умеренным повышением гликемии, редко превышающим 13,9 ммоль/л, и нормальным или слегка сниженным уровнем гидрокарбонатов, который остается выше 18 ммоль/л.

Лактацидоз, в свою очередь, может проявляться при относительно нормальной гликемии, однако основными симптомами являются шок и повышенные уровни молочной кислоты в плазме крови. Различные типы комы, включая уремическую, печеночную и мозговую, иногда сопровождаются гипергликемией, поэтому требуются дополнительный анализ при диагностике.

Метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом, который может превышать 20 ммоль/л, часто связан с отравлениями этиленгликолем, метанолом, паральдегидом и салицилатами. При этих состояниях требуется особое внимание в клинической практике из-за их высокой токсичности и потенциально серьезных последствий.

Лечение

Стратегия регидратации при лечении кетоацидоза

При лечении кетоацидоза ключевым аспектом является адекватная регидратация пациента. Это включает введение интравенозных растворов согласно следующему плану:

1. В 1-й час необходимо ввести 1000 мл 0,9% раствора NaCl.
2. Затем, в течение следующих 4 ч, проводится инфузия 500 мл/ч 0,9% раствора NaCl.
3. После этого дозу снижают до 250 мл/ч до момента нормализации кислотно-щелочного баланса.
4. При снижении гликемии до уровня ниже 13,9 ммоль/л начинается инфузия 5% раствора глюкозы со скоростью 100 мл/ч. В условиях усиленного катаболизма, такого как инфекция, гипертиреоз или период беременности, рекомендуется применение 10% раствора глюкозы (70 мл/ч).
5. Если лечение длится более 24 ч, скорость введения 0,9% раствора NaCl следует снизить до 150 мл/ч.
6. В случае развития гипернатриемии с уровнем натрия более 150 ммоль/л применяется 0,45% раствор NaCl до момента коррекции гипернатриемии. Для расчета скорректированной концентрации натрия применяется формула: скорректированная концентрация Na (ммоль/л) = измеренная концентрация Na (ммоль/л) + 2 · ((концентрация глюкозы в ммоль/л – 5,6):5,6). Если 0,45% NaCl недоступен, возможно применение комбинации 0,9% NaCl и воды для инъекций, вводимых через один венозный катетер с равной скоростью.

Эта схема регидратации предназначена для эффективной стабилизации состояния пациента, минимизации рисков и последствий дегидратации и дисбаланса электролитов.

Стратегия снижения гипергликемии при кетоацидозе с применением инсулинотерапии

При лечении кетоацидоза одной из ключевых задач является контроль гипергликемии. Для этого используется интенсивная инсулинотерапия с применением короткодействующего инсулина. Эффективная схема лечения включает следующие шаги:

1. Начальное введение инсулина: сначала пациенту вводят инсулин интравенозно в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела (обычно это составляет 4–8 ЕД).
2. Постоянная инфузия: немедленно после начального введения начинают постоянную инфузию инсулина в той же дозе (0,1 ЕД/кг массы тела в час), проводя ежечасный мониторинг уровня глюкозы в плазме крови.
3. Регулирование дозы инсулина: целью является достижение стабильного снижения гликемии на уровне 2,8–3,9 ммоль/л в час, но не более 5,6 ммоль/л в час. Если за час не достигнуто желаемого снижения уровня глюкозы, дозу инсулина следует повысить, возможно даже удвоить, и повторно оценить эффективность лечения через час.
4. Добавление глюкозы: как только уровень глюкозы снизится до менее 13,9 ммоль/л (250 мг/дл), следует добавить внутривенную инфузию 5% раствора глюкозы для предотвращения гипогликемии.

Эти меры позволяют эффективно контролировать уровень глюкозы, минимизировать риски, связанные с гипогликемией, и обеспечить стабилизацию состояния пациента.

Коррекция дефицита калия в процессе лечения кетоацидоза

Важным аспектом лечения кетоацидоза является восполнение дефицита калия, особенно в связи с его возможным снижением в ходе инсулинотерапии. Стратегия коррекции уровня калия зависит от его начальной концентрации в плазме крови:

1. При калиемии ≤5,5 ммоль/л:
   • при калиемии <3 ммоль/л назначают в/в введение KCl в дозе 25 ммоль/ч. Для безопасности инфузия проводится через центральный катетер или две периферические вены. В течение этого времени рекомендуется временно прекратить введение инсулина;
   • при калиемии 3–4 ммоль/л доза KCl составляет 15–20 ммоль/ч;
   • при калиемии 4–5 ммоль/л снижают дозу до 10–15 ммоль/ч;
   • при калиемии 5–5,5 ммоль/л вводят 5–10 ммоль/ч KCl.
2. При калиемии > 5,5 ммоль/л:
   • введение KCl не производится, но необходимо организовать тщательный и частый контроль уровня калия в плазме крови. Необходимо помнить, что дефицит калия может развиваться по мере лечения инсулином и с нормализацией кислотно-щелочного баланса.

При применении гидрокарбоната натрия для коррекции ацидоза следует особенно внимательно контролировать уровень калия и при необходимости восполнять его, чтобы предотвратить гипокалиемию.

Стратегия компенсации ацидоза при лечении кетоацидоза

Компенсация метаболического ацидоза является важной частью лечения кетоацидоза и зависит от степени тяжести ацидоза:

• ацидоз легкой и умеренной степени: обычно успешно компенсируется за счет регидратации, инсулинотерапии и коррекции нарушений водно-электролитного баланса. С помощью этих мер возможно восстановить кислотно-основное состояние без прямого введения буферных растворов;
• применение гидрокарбоната натрия: рекомендуется только в случаях, когда pH артериальной крови опускается ниже 6,9. Введение гидрокарбоната натрия должно быть ограничено моментом, когда pH достигает 7,0, чтобы избежать перекомпенсации. Начальная доза обычно составляет 0,5–1,0 ммоль/кг массы тела, вводимая интравенозно. Важно соблюдать осторожность при введении, чтобы избежать внесосудистого попадания раствора, что может привести к тканевым повреждениям.

Эти подходы позволяют эффективно управлять ацидозом, минимизируя риски, связанные с его перекомпенсацией и возможными побочными эффектами.

Поиск и лечение первопричины развития кетоацидоза

Для эффективного лечения кетоацидоза важно не только устранить его симптомы и восстановить нормальное состояние организма, но и выявить первопричину, вызвавшую это серьезное состояние:

1. Диагностика причины: важно провести тщательный медицинский осмотр и собрать анамнез, включая анализ лабораторных данных и, возможно, проведение дополнительных исследований (например микробиологических тестов), чтобы определить источник проблемы.
2. Лечение основного заболевания:
   • в случае инфекции начать антибиотикотерапию для устранения инфекционного агента;
   • при заболеваниях, связанных с повышенным потреблением или недостаточным введением инсулина: пересмотреть и скорректировать режим инсулинотерапии;
   • при проблемах, вызванных лекарственными средствами: адаптировать или изменить лекарственную терапию.
3. Профилактика рецидивов: после стабилизации состояния пациента и лечения основной причины необходимо разработать стратегию предотвращения повторного возникновения кетоацидоза, что может включать образовательные программы для пациента, регулярные медицинские осмотры и мониторинг состояния здоровья.

С помощью такого подхода возможно снизить риск будущих осложнений, связанных с кетоацидозом.

Мониторинг

Основные аспекты мониторинга и управления состоянием при кетоацидозе и кетоацидотической коме.

При лечении кетоацидоза требуется комплексный подход, начиная с первоначальной диагностики и регулярного мониторинга:

1. Первоначальное тестирование: определение уровня кетоновых тел в плазме крови и/или моче пациента.
2. Ежечасный мониторинг:
   • контроль гликемии в капиллярной крови или плазме крови;
   • измерение артериального давления (АД), пульса, дыхания, состояния сознания и баланса жидкости каждые 1–2 ч;
   • определение уровня калия в плазме крови каждые 2 ч, если показатель превышает 5,5 ммоль/л;
   • проверка уровня калия, скорректированной концентрации натрия и газового состава крови каждые 4 ч (чаще при pH <7,0);
   • измерение температуры тела каждые 8 ч.
3. Управление осложнениями:
   • гипокалиемия: особое внимание на внезапное снижение уровня калия, особенно при активной инсулинотерапии;
   • гипернатриемия: может вызвать отек легких и головного мозга; при необходимости следует ввести маннитол;
   • гипергликемия и гипогликемия: мониторинг и коррекция дозы инсулина для предотвращения колебаний уровня глюкозы в плазме крови;
   • гиперхлоремия: осторожно с дозой NaCl, чтобы избежать излишнего повышения уровня хлоридов;
   • почечная недостаточность и тромбоэмболические осложнения: наблюдение за функцией почек и состоянием свертываемости крови для предотвращения дальнейших осложнений.

С помощью такого подхода возможно не только контролировать основное состояние, но и своевременно реагировать на возникающие осложнения, что способствует скорейшему восстановлению пациента.