Кератоконъюнктивит
Содержание
Кератоконъюнктивит: определение
Кератоконъюнктивит — это полиэтиологическое воспалительное заболевание роговицы и конъюнктивы глаза (глаз).
Выделяют инфекционный (вирусный, бактериальный, грибковый, паразитарный) и неинфекционный (аллергический, токсический, аутоиммунный, сухой) кератоконъюнктивиты.
Также кератоконъюнктивит подразделяют на односторонний или двусторонний.
По продолжительности кератоконъюнктивит классифицируют на острый (<4 нед) и хронический (≥4 нед).
Кератоконъюнктивит: этиология и патофизиология
Инфекционные агенты. Аденовирусы являются причиной развития высококонтагиозного эпидемического кератоконъюнктивита.
Вирус простого герпеса (ВПГ) может вызывать рецидивирующий кератит с дендритными язвами.
Вирус ветряной оспы (син.: вирус варицелла-зостер — ВЗВ) может вызывать опоясывающий лишай глаз, поражающий роговицу и конъюнктиву.
Цитомегаловирус (ЦМВ) может вызывать кератоконъюнктивит у лиц с ослабленным иммунитетом, например, у больных вирусом иммунодефицита человека / синдромом приобретенного иммунодефицита (ВИЧ / СПИД) или реципиентов различных трансплантатов органов или тканей.
Распространенными бактериальными патогенами, вызывающими острый бактериальный кератоконъюнктивит, являются стафилококк вида Staphylococcus aureus и стрептококк вида Streptococcus pneumoniae.
У лиц, которые носят контактные линзы, синегнойная палочка — Pseudomonas aeruginosa при отсутствии соответствующей терапии способна быстро вызвать перфорацию роговицы.
Кератоконъюнктивит новорожденных, причинами развития которого являются гонококк Neisseria gonorrhoeae или хламидия вида Chlamydia trachomatis, развивается в первые несколько дней жизни ребенка.
Грибковый кератоконъюнктивит, который диагностируют достаточно редко, обычно развивается после травмы глаз растительной зеленой массой или при проведении сельскохозяйственных работ. Чаще всего грибковый кератоконъюнктивит вызывают грибы из родов Candida и Fusarium. При отсутствии своевременного лечения инфекционное поражение, вызванное этими патогенами, может угрожать снижением остроты зрения вплоть до его потери.
Также иногда диагностируют паразитарные инфекции роговицы и конъюнктивы. Особо опасными являются вызванные возбудителями из родов Acanthamoeba и Pythium поражения роговицы, наличие которых часто связано с ненадлежащей гигиеной контактных линз или контактом с загрязненными источниками воды.
Аллергия. Аллергический кератоконъюнктивит развивается вследствие IgE-опосредованной гиперчувствительности к аллергенам окружающей среды.
Сезонный аллергический кератоконъюнктивит развивается в определенные месяцы, в то время как симптомы круглогодичного аллергического кератоконъюнктивита сохраняются в течение всего года.
Тяжелые формы аллергического кератоконъюнктивита, такие как весенний кератоконъюнктивит, поражают детей, подростков и лиц молодого возраста, проживающих в странах с теплым климатом. Течение атопического кератоконъюнктивита — хроническое. При отсутствии надлежащего лечения этого заболевания возможно рубцевание роговицы с последующей потерей зрения.
Аутоиммунные и системные заболевания. Аутоиммунные болезни, такие как синдром Шегрена, могут обусловить дефицит слезной жидкости, что, в свою очередь, может вызвать выраженную сухость глаз и развитие сухого кератоконъюнктивита.
Ревматоидный артрит может стать причиной возникновения вторичного кератоконъюнктивита в результате иммуноопосредованного воспаления слезных желез.
Тяжелые реакции гиперчувствительности, такие как синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, могут вызывать обширное повреждение поверхности глаза и стать причиной развития хронического кератоконъюнктивита.
Экологические (внешней среды) и химические факторы. Хроническое воздействие дыма, загрязнение воздуха или чрезмерное количество времени, проведенное пациентом за экраном компьютерного монитора или телевизора, могут привести к деструкции слезной пленки и стать причиной развития кератоконъюнктивита.
Химические повреждения в результате несчастных случаев на производстве и воздействие сильных кислот, щелочей или иных раздражающих веществ, например, некоторых средств бытовой химии, могут привести к развитию острого или хронического воспаления роговицы и конъюнктивы.
Механические причины и травмы. Прямая травма поверхности глаза инородными телами, хирургическими инструментами или ссадины роговицы могут являться причиной деструкции эпителия роговицы и обусловливать развитие вторичного кератоконъюнктивита. Продолжительное использование контактных линз, особенно при неправильном их ношении или уходе за ними, может привести к развитию гипоксии и механическому раздражению, что, в свою очередь, повышает риск инфицирования и воспаления.
Ятрогенные причины. Продолжительное применение топических препаратов, особенно содержащих консерванты, такие как бензалкония хлорид, может вызвать развитие токсического кератоконъюнктивита.
Послеоперационный кератоконъюнктивит может возникнуть после таких оперативных вмешательств, как удаление катаракты, лазерный кератомилез in situ (laser-assisted in situ keratomileusis — LASIK) и трансплантация роговицы в результате воспаления или воздействия используемых в операционной дезинфицирующих средств.
Дефицит нутриентов. Дефицит витамина А вызывает ксерофтальмию, при которой сухость конъюнктивы и роговицы прогрессирует вплоть до их кератинизации, изъязвления роговицы и потенциальной потери зрения.
Дефицит незаменимых жирных кислот или антиоксидантов может нарушить слезоотделение и целостность поверхности глаза.
Неврологические расстройства, такие как паралич лицевого нерва, могут вызвать экспозиционную кератопатию, возникающую из-за неполного закрытия века и являющуюся причиной развития хронического кератоконъюнктивита. Снижение чувствительности роговицы, обусловленное дисфункцией тройничного нерва, может нарушить защитный мигательный рефлекс, повышая восприимчивость поверхности глаза к повреждению.
Врожденные или генетические факторы. Редкие генетические заболевания, такие как аниридия, кератоконус и врожденный ихтиоз, могут быть предрасполагающими факторами развития кератоконъюнктивита из-за имеющихся у пациента структурных и функциональных аномалий роговицы и конъюнктивы.
Воздействие вредных производственных факторов. У работников различных производств, на которых они подвергаются продолжительному воздействию повышенной температуры окружающей среды (избыточного тепла), ультрафиолетового излучения или различных химических веществ, выше риск развития профессионального кератоконъюнктивита, который может трансформироваться в хронический, из-за несоблюдения работником надлежащих мер техники безопасности и игнорирования применения средств индивидуальной защиты.
Психогенные или поведенческие факторы. У пациентов, компульсивно трущих глаза, что часто отмечается при наличии у них кератоконуса, выше риск развития рецидивирующего кератоконъюнктивита.
Постоянная травматизация, вызванная таким поведением, может поставить под угрозу естественную защиту глаза, обусловливая развитие рецидивирующего воспаления роговицы и конъюнктивы (Burrow M.K. et al., 2025).
Сложная патофизиология кератоконъюнктивита включает взаимодействие различных воспалительных, иммунных и механических факторов, результатом которого является нарушение целостности тканей роговицы и конъюнктивы.
Механизмы развития кератоконъюнктивита отличаются в зависимости от лежащего в их основе этиологического фактора, но обычно они включают в себя определенный каскад событий, результатом которых являются повреждение поверхности глаза, ощущение дискомфорта и потенциальное снижение остроты зрения вплоть до его потери (Narayanan S. et al., 2013).
Кератоконъюнктивит: клиническая картина
Наиболее частыми жалобами при кератоконъюнктивите, независимо от его этиологии, являются:
- ощущение дискомфорта или раздражения глаз;
- зуд;
- повышенная чувствительность глаз к воздействию света;
- незначительные, но часто рецидивирующие эпизоды нечеткости (помутнения) зрения;
- чрезмерное слезоотделение (эпифора).
Общими объективными признаками кератоконъюнктивита являются:
- инъецирование конъюнктивы;
- хемоз (отек) конъюнктивы;
- наличие выделений из глаз (Dumitrache М., 2024).
Кератоконъюнктивит: диагностика
Независимо от этиологии, в обследование пациента с кератоконъюнктивитом следует включать:
- определение остроты зрения с максимальной коррекцией;
- реакцию зрачков;
- оценку экстраокулярной подвижности;
- определение полей зрения (тест Дондерса);
- измерение внутриглазного давления.
При внешнем осмотре пациента врачу следует уделять особое внимание на любое увеличение предушных лимфатических узлов, наличие / отсутствие периорбитальной эритемы или отека. Также необходимо осмотреть веки с целью выявления гиперпигментации, эритемы, отека, высыпаний или выделений.
Выделения могут быть гнойными, слизисто-гнойными, слизеподобными или водянистыми. Возможно немедленное возобновление гнойных выделений из глаз непосредственно после их выделения. Слизеподобные выделения прилипают к ресницам. Водянистые выделения прозрачные и обильные.
При выявлении гнойных выделений необходимо направить их в лабораторию для последующего проведения микробиологического исследования. Проведение выворота век пораженных глаз пациента необходимо для осмотра их конъюнктивы, чтобы оценить наличие фолликулов, сосочков или псевдомембран.
Также следует выполнить осмотр конъюнктивы глазных яблок, а также сводов конъюнктивы на предмет наличия / отсутствия признаков инъецирования и хемоза, а также особенностей расположения конъюнктивальных инъекций (при их наличии).
Окрашивание флуоресцеином и последующее исследование с помощью микроскопа с щелевой лампой Вуда или прямого офтальмоскопа с кобальтово-синим фильтром помогают оценить наличие и характер повреждений роговицы, микротравм или дефектов эпителия.
При подозрении герпетического кератоконъюнктивита особое внимание уделяют идентификации дендритных или псевдодендритных поражений. Альгезиметрия роговицы также является вариантом диагностического исследования при подозрении относительно возможного наличия герпетической инфекции у пациента, поскольку она может снижать чувствительность роговицы.
При подозрении наличия сухого кератоконъюнктивита у пациента проведение пробы Ширмера позволяет определить уровень продукции слезной жидкости.
Также у пациентов с сухим кератоконъюнктивитом отмечается повышение показателя осмолярности слезной жидкости.
При подозрении наличия эпидемического кератоконъюнктивита проводят быстрое последовательное исследование аденовирусной инфекции, хотя чаще всего это заболевание устанавливают на основании клинических данных (Burrow M.K. et al., 2025).
Кератоконъюнктивит: лечение
Стратегия лечения кератоконъюнктивита зависит от его этиологии.
Терапия обусловленного аутоиммунными и системными заболеваниями, в частности синдромом Шегрена, сухого кератоконъюнктивита заключается в применении препаратов искусственной слезной жидкости, желательно не содержащих консерванты. Они помогают поддерживать целостность слезной пленки и уменьшить выраженность симптомов патологии.
Противовоспалительные средства, такие как лифитеграст и циклоспорин А в лекарственных формах для местного применения, помогают уменьшить выраженность воспаления.
При тяжелом течении синдрома «сухого глаза» обтурация слезных точек, достигаемая путем введения специальных пробочек-обтураторов, может улучшить процесс удержания слезной жидкости на поверхности глаз.
Изменение образа жизни пациента также играет важную роль, включая достаточную гидратацию организма, использование увлажнителей воздуха в помещении и практику частого мигания во время продолжительного пребывания перед компьютерным монитором или экраном телевизора (Agarwal P. et al., 2021).
Лечение при аллергическом кератоконъюнктивите направлено на контроль симптомов и уменьшение выраженности воспаления. Применение блокаторов H1–гистаминовых рецепторов и стабилизаторы мембран тучных клеток в лекарственных формах для местного применения эффективно уменьшают выраженность проявлений аллергии. При выраженном воспалении кратковременное применение низких доз глюкокортикостероидов, например, лотепреднола, может быстро уменьшить выраженность симптомов аллергического конъюнктивита.
Для уменьшения выраженности гиперемии и зуда также рекомендуется применение холодных компрессов (Ben-Eli H., Solomon A., 2018).
Фармакотерапия инфекционного кератоконъюнктивита зависит от возбудителя.
При бактериальном кератоконъюнктивите эффективным является применение антибиотиков широкого спектра действия, например, тобрамицина или моксифлоксацина, в лекарственных формах для местного применения.
Наличие у пациента вирусного конъюнктивита предполагает проведение поддерживающей терапии, включая применение холодных компрессов и смазывающих капель (офтальмологических лубрикантов). Противовирусные препараты, например, ганцикловир, в лекарственных формах для местного применения, назначают для лечения герпетического кератита.
Грибковый кератоконъюнктивит лечат противогрибковыми препаратами, такими как натамицин, в лекарственных формах для местного применения с добавлением в схему фармакотерапии системных противогрибковых средств при тяжелом или рефрактерном течении патологии (Cabrera-Aguas M. et al., 2022).
При кератоконъюнктивите, обусловленном аутоиммунным или системным заболеванием, пациенту назначают системные иммуносупрессивные препараты.
Трансплантацию амниотической мембраны могут использовать для ускорения заживления при тяжелом повреждении поверхности глаза.
Ношение склеральных контактных линз обеспечивает защиту поверхности глаз, а также повышает остроту зрения больного при прогрессирующем или рефрактерном течении кератоконъюнктивита (Chen Z. et al., 2021).
Вспомогательная терапия включает применение глазных капель на основе аутологичной сыворотки и употребление омега 3-жирных кислот. Применение глазных капель на основе аутологичной сыворотки оказывает положительное влияние при стойких эпителиальных дефектах и тяжелой форме сухости глаз.
Употребление омега 3–жирных кислот помогает уменьшить выраженность воспаления и повысить качество слезной жидкости (Pan Q. et al., 2017).
Регулярный контроль состояния конъюнктивы и роговицы глаз пациента обеспечивает своевременную оценку ответа на проводимое лечение и позволяет изменить план лечения кератоконъюнктивита по мере необходимости.
Мониторинг потенциальных побочных эффектов лекарственных средств, применяемых для терапии кератоконъюнктивита, также имеет важное значение.
Проведение периодической оценки состояния слезной пленки и стабильности поверхности глаза помогает предупредить рецидивирование кератоконъюнктивита.
Кератоконъюнктивит: профилактика
Меры по профилактике кератоконъюнктивита включают снижение воздействия различных аллергенов, использование увлажнителей воздуха в помещениях, а также избегание больным ирритантов, таких как дым или ветер.
Соблюдение правил личной гигиены, включая регулярное мытье рук и предупреждение трения глаз, имеет важное значение для снижения риска микробного заражения.
Для лиц, кто носит контактные линзы, обеспечение их надлежащей очистки, хранения и своевременной замены имеет важное значение при профилактике инфекционного кератита.
Регулярный офтальмологический осмотр лиц из групп высокого риска, таких как пациенты с аутоиммунными заболеваниями или хроническим течением синдрома «сухого глаза», могут помочь в диагностике ранних проявлений кератоконъюнктивита.