Истинная полицитемия (часть II)

Содержание

Определение

Истинная полицитемия относится к миелопролиферативным новообразованиям. Это заболевание характеризуется преимущественно увеличением количества эритроцитов в плазме крови, а также часто сопровождается повышенной продукцией лейкоцитов и тромбоцитов. Годовая заболеваемость полицитемией составляет около 2–3:100 000 населения. Чаще всего истинная полицитемия диагностируется у людей в возрасте 40–80 лет, при этом средний возраст на момент диагностики составляет около 65 лет. При этом заболевании требуются внимательный мониторинг и адекватное лечение, чтобы контролировать уровни кровяных клеток и предотвратить возможные осложнения, такие как тромбозы.

Этиология, патогенез

Этиология истинной полицитемии до сих пор остается неполностью изученной, но известно, что заболевание часто связано с опухолевой пролиферацией мутантного клона. Этот клон развивается из полипотентной гемопоэтической стволовой клетки в костном мозге. Особую роль в развитии полицитемии играют мутации в гене JAK2 (янус-киназа 2). Наиболее распространенной является мутация гена V617F, выявляемая у около 96% пациентов, а также мутации в экзоне 12, определяемые у 3–4% больных. Эти мутации приводят к постоянной активации сигнального пути JAK-STAT, что приводит к усиленной пролиферации клеток крови.

Клиническая картина

Симптомы истинной полицитемии могут варьировать в зависимости от стадии заболевания, количества элементов крови, увеличенного объема циркулирующей крови и наличия тромбоэмболических или геморрагических осложнений. Очень часто диагноз устанавливается случайно при проведении общего анализа крови.

К субъективным симптомам относятся:

• синдром повышенной вязкости крови, проявляющийся головной болью, головокружением, шумом в ушах и нарушениями зрения. Эритромелалгия, характеризующаяся болезненным покраснением и жжением кожи, также может быть одним из симптомом;
• кожный зуд, который испытывают 30–70% пациентов. Этот зуд часто усиливается после ванны с горячей водой и может быть вызван дегрануляцией базофилов. У некоторых пациентов (у около 15%) зуд настолько интенсивен, что значительно ухудшает качество их жизни;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, часто диагностируется у больных истинной полицитемией. Появление этого заболевания может быть связано с нарушением микроциркуляции в слизистой оболочке, аномальной функцией тромбоцитов и активацией базофилов;
• тромбозы: у пациентов часто диагностируют артериальный тромбоз, включая инсульты и инфаркты миокарда, обусловленные чрезмерной вязкостью крови и нарушением функции тромбоцитов. Венозные тромбозы развиваются реже, но когда они появляются, часто принимают форму венозной тромбоэмболии, тромбофлебита поверхностных вен или тромбоза висцеральных вен, включая воротную, селезеночную, брыжеечную, печеночную вены, что может приводить к синдрому Бадда — Киари;
• кровотечения: частые кровотечения, особенно из слизистых оболочек и желудочно-кишечного тракта, происходят из-за нарушенной функции тромбоцитов. При очень высоких уровнях тромбоцитов может развиться приобретенный синдром Виллебранда, который усугубляется применением антитромбоцитарных препаратов;
• артериальная гипертензия: это заболевание может усиливаться из-за увеличения объема циркулирующей крови и нарушений в микроциркуляции;
• подагра: симптомы подагры, такие как острая боль в суставах, развиваются у 5–20% больных из-за повышения уровня мочевой кислоты в плазме крови;
• неспецифические симптомы: если заболевание на запущенной стадии, то могут фиксироваться слабость, уменьшение массы тела, а также ощущение тяжести и боли в брюшной полости, что часто связано с увеличением селезенки.

При истинной полицитемии важным аспектом диагностики является выявление объективных симптомов, с помощью которых возможно подтвердить диагноз:

1. Спленомегалия и гепатомегалия: увеличение селезенки врач может выявить пальпаторно у около 70% пациентов, а увеличение печени — у 40% больных. Эти признаки указывают на интенсивное кроветворение за пределами костного мозга.
2. Изменения состояния кожи и периферические симптомы: характерным является багровый цвет лица и ушных раковин, а также периферический цианоз, известный как акроцианоз. Болезненная эритема кистей рук и стоп, известная как эритромелалгия, также часто диагностируется и связана с повышенной вязкостью крови.
3. Гиперемия слизистых оболочек: покраснение и гиперемию слизистых оболочек ротовой полости и конъюнктив отмечают у около 60% пациентов, что свидетельствует о нарушениях микроциркуляции.
4. Исследование глазного дна: при осмотре глазного дна у около 45% пациентов можно отметить чрезмерное кровенаполнение вен, что указывает на наличие так называемого полицитемического глазного дна.

Эти признаки могут быть ключевыми для диагностики истинной полицитемии и важны для оценки степени заболевания и планирования лечения.

Течение болезни

Истинная полицитемия может оставаться бессимптомным заболеванием на протяжении длительного времени, часто многие годы. С течением времени, по мере увеличения количества эритроцитов и объема циркулирующей крови, начинают проявляться симптомы. Эти симптомы связаны с эритроцитозом, тромбоцитозом, а также с экстрамедуллярным гемопоэзом, который может вызывать увеличение селезенки и печени.

Статистические данные показывают, что 10-летний риск развития тромбоза у пациентов с истинной полицитемией превышает 20%. Кроме того, у 25% больных в течение 20 лет возможны трансформация в миелофиброз, развитие анемии. Риск трансформации в острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) или миелодиспластический синдром (МДС) за 20 лет также составляет более 10%. Эти данные подчеркивают необходимость тщательного мониторинга и управления состоянием пациентов с истинной полицитемией для предотвращения или минимизации осложнений.

Диагностика

Вспомогательные исследования

В рамках диагностики истинной полицитемии общий анализ периферической крови часто выявляет следующие изменения:

1. Уровень гемоглобина и гематокрит: выявляют повышенную концентрацию гемоглобина и высокий гематокрит, что указывает на увеличенное количество и общую массу эритроцитов. Эти показатели являются ключевыми для подтверждения диагноза эритроцитоза.
2. Тромбоцитоз: у около 60% пациентов отмечается повышенное количество тромбоцитов, превышающее 400 000/мкл. Это состояние часто сопровождается изменениями в размере и форме тромбоцитов, а также нарушениями их функциональной активности, что повышает риск тромботических осложнений.
3. Лейкоцитоз: возможно появление лейкоцитоза (уровень белых кровяных телец выше 10 000/мкл) у около 40% больных. При этом чаще всего увеличивается количество нейтрофилов, иногда это состояние сопровождается базофилией.

Эти показатели помогают в установлении точного диагноза и планировании дальнейшего лечения, учитывая возможные риски и осложнения, связанные с заболеванием.

В процессе диагностики и мониторинга истинной полицитемии применяются различные методы исследования:

• аспирационная биопсия и трепанобиопсия костного мозга: эти диагностические манипуляции проводятся для оценки состояния костного мозга. После первоначального диагноза истинной полицитемии важно повторно исследовать костный мозг, если есть подозрения на прогрессирование болезни в направлении гематологических осложнений, таких как ОМЛ или миелофиброз;
• цитогенетические исследования: обычно цитогенетические исследования не показаны для всех пациентов с истинной полицитемией из-за отсутствия характерных хромосомных аберраций, у 10–20% пациентов в момент диагностики могут быть выявлены некоторые хромосомные изменения. К наиболее частым относятся трисомия хромосом 8 или 9, делеции на хромосомах 20q, 13q и 1p, а также потеря гетерозиготности на коротком плече 9 хромосомы. Эти данные могут быть необходимы для прогнозирования заболевания и планирования лечения.

При диагностике истинной полицитемии широко используются молекулярные и другие лабораторные исследования:

1. Молекулярные исследования: основное значение имеет определение мутаций в гене JAK2. Мутация V617F определяется у около 96% пациентов, а мутации в экзоне 12 — у 3–4%. Отсутствие этих мутаций практически исключает диагноз настоящей полицитемии.
2. Другие лабораторные исследования включают:
   • снижение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
   • сниженную концентрацию эритропоэтина в плазме крови;
   • обычно повышенную активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ);
   • гиперурикемию, связанную с повышенным распадом клеток;
   • сниженную концентрацию железа в плазме крови и часто низкую концентрацию ферритина;
   • часто повышенную концентрацию витамина В₁₂ в плазме крови;
   • самостоятельный рост эритроидных колоний, независимый от эритропоэтина (ЭП);
   • сниженную активность фактора фон Виллебранда в случае приобретенного синдрома Виллебранда.
3. Другие вспомогательные исследования: применяются для исключения вторичной полицитемии, которая может быть вызвана другими состояниями. К таким исследованиям относятся измерение насыщения кислородом (SaO₂), рентген грудной клетки, спирометрия, эхокардиография, полисомнография и ультразвуковое исследование брюшной полости.

Дифференциальная диагностика

При диагностике истинной полицитемии различают два основных типа: врожденная и вторичная полицитемия, каждый из которых имеет свои характеристики и причины:

1. Врожденная полицитемия (эритроцитоз): эти формы заболевания обычно связаны с генетическими аномалиями, которые могут быть выявлены с помощью современных методов генетического исследования, включая секвенирование нового поколения. Врожденную полицитемию часто можно подозревать у пациентов с положительным семейным анамнезом или если диагноз полицитемии установлен в молодом возрасте.
2. Вторичные полицитемии, которые вызваны факторами, стимулирующими усиленную продукцию ЭП из-за гипоксии:

а) заболевания легких и сердца: особенно при цианотических пороках сердца, где недостаточное насыщение крови кислородом стимулирует усиленную продукцию ЭП;

б) синдром обструктивного апноэ во сне: это состояние, при котором прерывистое дыхание во время сна приводит к периодам кратковременной гипоксии, стимулирующей эритропоэз;

в) пребывание на значительных высотах: сниженное атмосферное давление и сниженное содержание кислорода в воздухе также могут приводить к усиленной выработке ЭП;

г) курение табака: вдыхание табачного дыма способствует образованию карбоксигемоглобина, который уменьшает способность крови переносить кислород, вызывая компенсаторное увеличение количества эритроцитов.

Понимание этиологии истинной полицитемии имеет важное значение для выбора адекватной терапии и прогнозирования течения заболевания.

В медицинской практике различают несколько форм вторичных полицитемий, каждая из которых имеет свои особенности и потенциальные причины.

3. Вторичные полицитемии неизвестной этиологии: часто диагностируют после трансплантации почки. В этих случаях усиленное выделение ЭП новой почкой может стимулировать повышенное производство эритроцитов.
4. Псевдоэритроцитоз (относительный эритроцитоз): может развиваться в результате различных состояний:
   • обезвоживание: уменьшение объема плазмы крови приводит к кажущемуся повышению концентрации эритроцитов;
   • ожирение: изменения в гемодинамике и метаболизме могут влиять на уровни кровяных клеток;
   • чрезмерное употребление алкоголя: алкоголь может воздействовать на костный мозг и другие органы, влияющие на производство кровяных клеток;
   • повышенная потеря белка: при таких состояниях, как энтеропатии и массивные ожоги, могут происходить изменения объема крови и состава клеток.
5. Идиопатическая полицитемия: заболевание, для которого не удается установить конкретную причину возникновения эритроцитоза.
6. Другие миелопролиферативные новообразования: например, это может быть идиопатический тромбоцитоз. В некоторых случаях полицитемия может сопровождаться значительным тромбоцитозом и значениями гемоглобина (Hb) и гематокрита (Ht), которые не соответствуют обычным критериям для полицитемии, особенно на ранней стадии болезни или при наличии сопутствующего дефицита железа, что может маскировать истинную полицитемию.

Исследования

При подозрении на истинную полицитемию важно провести целенаправленную диагностическую стратегию. В первую очередь, рекомендуется выполнение молекулярного анализа на наличие мутации V617F гена JAK2 и определение уровня ЭП в плазме крови. С помощью этих исследований возможно установить диагноз большинству пациентов без необходимости проведения биопсии костного мозга.

Если результаты первичных тестов не подтверждают диагноза, следующим шагом являются трепанобиопсия костного мозга, дополнительное исследование на мутацию гена JAK2 в экзоне 12 и, при необходимости, ультразвуковое исследование брюшной полости для оценки размера селезенки. В случаях, когда диагностические критерии истинной полицитемии не выполняются, следует искать причины вторичной полицитемии.

Оценка прогноза

Прогностическая оценка истинной полицитемии проводится с использованием шкалы, в которую включены следующие факторы риска:

• пациенты в возрасте 67 лет — 5 баллов;
• пациенты в возрасте 57–66 лет — 2 балла;
• лейкоцитоз 15000/мкл — 1 балл;
• венозный тромбоз в анамнезе –1 балл.

В зависимости от суммы баллов медиана выживаемости распределяется следующим образом:

• 0 баллов соответствует медиане выживаемости 28 лет;
• 1–2 балла соответствуют медиане выживаемости 19 лет;
• 3 балла и более соответствуют медиане выживаемости 11 лет.

Такая детальная оценка позволяет более точно прогнозировать течение заболевания и планировать соответствующее лечение и мониторинг пациентов.

Лечение

Выбор метода лечения истинной полицитемии зависит от наличия у пациента факторов риска тромботических осложнений. Ключевыми факторами риска являются возраст старше 60 лет и история перенесенных тромботических событий.

Стандартной процедурой для всех больных является кровопускание, с помощью которого возможно контролировать уровень эритроцитов и снижать вязкость крови, тем самым снижая риск тромбозов. Кроме того, пациентам рекомендуется прием антитромбоцитарных средств, таких как ацетилсалициловая кислота (АСК) в низких дозах, для дополнительной профилактики тромбозов.

Для больных, находящихся в группе высокого риска (с одним или более факторами риска тромбоза), кроме кровопусканий и антитромбоцитарной терапии, также необходимо проводить циторедукционное лечение. Это лечение направлено на уменьшение общего количества кровяных клеток, что дополнительно снижает риск тромботических осложнений.

В клинических исследованиях часто применяются четкие критерии для оценки ответа на лечение, но в повседневной медицинской практике эти критерии могут быть менее значимыми, так как доступные на этот момент лекарственные средства не изменяют естественного течения заболевания. Это подчеркивает важность индивидуального подхода к лечению каждого пациента, основанного на его специфических рисках и общем состоянии здоровья.

Критерии оценки ответа на лечение миелопролиферативных заболеваний, в частности истинной полицитемии, включают четкие параметры для полного и частичного ответа, согласно рекомендациям Европейской лейкемической сети (European LeukemiaNet — ELN) и Международной рабочей группы по миелопролиферативным расстройствам (International Working Group for Myeloproliferative Neoplasms Research and Treatment — IWG-MRT).

К критериям полного ответа относятся следующие:

1. Регрессия объективных симптомов — устойчивое уменьшение или исчезновение пальпаторно ощутимого увеличения печени и селезенки в течение не менее 12 нед, а также значительное уменьшение выраженности субъективных симптомов (уменьшение на 10 и более баллов по шкале MPN-SAF TSS, с помощью которой оценивается тяжесть симптомов).
2. Ремиссия в общем анализе крови — гематокрит менее 45% без необходимости кровопусканий, уровень тромбоцитов не превышает 400 000/мкл, а лейкоцитов — менее 10 000/мкл, причем эти показатели должны сохраняться не менее 12 нед.
3. Отсутствие прогрессирования заболевания — не должно быть признаков перехода в миелофиброз, МДС или ОМЛ, а также отсутствие новых эпизодов тромбоза или кровотечений.
4. Гистологическая ремиссия костного мозга — норма клеток костного мозга с учетом возраста пациента, регрессия трехлинейной гиперплазии и отсутствие ретикулинового фиброза.

Частичный ответ — это выполнение первых 3 критериев без достижения полной гистологической ремиссии костного мозга.

С помощью этих критериев оценивается эффективность терапевтических вмешательств и мониторинг состояния пациентов на протяжении лечения миелопролиферативных заболеваний.

Кровопускание является стандартной и важной частью лечения истинной полицитемии, с его помощью возможен контроль уровня гематокрита (Ht) в крови. Процедура начинается с более частых сеансов — обычно 1–2 раза в неделю, при этом из организма удаляется 300–450 мл крови за одну процедуру. Это продолжается до тех пор, пока уровень гематокрита не снизится до целевого значения, менее 45%.

После достижения желаемого уровня гематокрита частоту кровопусканий следует сократить, чтобы поддерживать Ht на стабильном уровне, соответствующем здоровому состоянию. У пациентов старшего возраста или у лиц с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями кровопускания следует проводить не так часто и в меньших объемах — 100–150 мл за сеанс, чтобы минимизировать риск возможных осложнений.

Кроме того, с течением времени и при истощении запасов железа в организме, что оценивается по уровню ферритина, может быть рекомендовано дальнейшее снижение частоты кровопусканий. Важно избегать дополнительного введения железа, так как это может приводить к повторному повышению уровня гематокрита и риску тромбозов. Эти меры предпринимаются для того, чтобы максимально безопасно и эффективно контролировать заболевание, минимизируя риски и поддерживая качество жизни пациентов.

Циторедукционное лечение является важным компонентом терапии истинной полицитемии, особенно для пациентов с высоким риском развития тромботических осложнений и других тяжелых состояний. Вот основные показания для начала такого лечения:

1. Высокий риск тромботических осложнений: особенно для пациентов в возрасте старше 60 лет или для тех, кто уже перенес тромботические события.
2. Непереносимость или зависимость от частых кровопусканий: у пациентов, для которых регулярные кровопускания становятся обременительными или неэффективными.
3. Симптоматическая и прогрессирующая спленомегалия: увеличение селезенки, которое сопровождается болью или дискомфортом.
4. Тяжелые субъективные симптомы: для оценки интенсивности симптомов, связанных с миелопролиферативными новообразованиями, используется шкала MPN-SAF TSS (Myeloproliferative Neoplasm Symptom Assessment Form Total Symptom Score).
5. Персистирующий тромбоцитоз и геморрагические осложнения: особенно при уровнях тромбоцитов выше 1,5 млн/мкл крови, что может приводить к серьезным осложнениям, включая кровотечения.
6. Повышающийся лейкоцитоз: уровень белых кровяных телец, превышающий 15 000/мкл, указывает на прогрессирование заболевания.

Циторедукционное лечение направлено на уменьшение количества кровяных клеток, чтобы снизить риск тромбозов, контролировать симптомы и улучшить качество жизни пациентов. К этому подходу также относится применение лекарственных средств, таких как гидроксимочевина, или более современных терапевтических средств, направленных на коррекцию основных патологических процессов, связанных с истинной полицитемией.

Лечение истинной полицитемии часто начинается с применения лекарственных средств первой линии, сюда относятся гидроксимочевина и интерферон α (ИНФ-α). Гидроксимочевина обычно назначается в начальной дозе 15–20 мг/кг/сут, что приблизительно равно 1000 мг/сут, с целью нормализации уровня Ht и количества тромбоцитов. После достижения целевых показателей пациента переводят на поддерживающую дозу, которая составляет 0,5–1,5 г/сут. Циторедукционное лечение может значительно снизить или даже исключить необходимость в кровопусканиях.

ИНФ-α применяется в дозе 3 млн МЕ подкожно 3 раза в неделю. Пегилированный ИНФ-α-2a также можно применять, хотя его применение не зарегистрировано в некоторых регионах.

В случаях, когда пациенты не переносят лекарственных средств 1-й линии или развивается резистентность к ним, тогда переходят к применению лекарственных средств 2-й линии. Это может быть связано с появлением новых тромботических осложнений или с неуправляемыми симптомами, когда необходима дальнейшая коррекция циторедукционным лечением. В этих случаях важно оценить эффективность терапии и подобрать альтернативные методы лечения для обеспечения контроля над заболеванием и предотвращения его прогрессирования.

ELN определяет резистентность к гидроксимочевине или непереносимость этого лекарственного средства по следующим критериям:

1. Необходимость кровопусканий продолжается: если пациенту необходимы кровопускания для поддержания уровня гематокрита ниже 45% после 3 мес лечения гидроксимочевиной в дозе 2 г/сут или более, это может указывать на резистентность к лечению.
2. Неконтролируемая миелопролиферация: если после 3 мес лечения гидроксимочевиной в дозе 2 г/сут или более сохраняется высокое количество тромбоцитов (более 400 000/мкл) и лейкоцитов (более 10 000/мкл), это также является проявлением резистентности.
3. Отсутствие уменьшения выраженности массивной спленомегалии: если спленомегалия, составляющая более чем 10 см из-под реберной дуги, не уменьшается на 50% после 3 мес терапии или если не достигается полная ремиссия субъективных симптомов, связанных со спленомегалией, при применении гидроксимочевины 2 г/сут или более.
4. Критические изменения в гематологических показателях: абсолютное количество лейкоцитов меньше 1000/мкл, количество тромбоцитов меньше 100 000/мкл или уровень гемоглобина меньше 10 г/дл при минимальной дозе гидроксимочевины для получения полного или частичного клинико-гематологического ответа.
5. Негематологическая токсичность: образование язв брюшной полости, слизисто-кожных симптомов, симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, интерстициальной пневмонии или лихорадки при любой дозе гидроксимочевины указывает на непереносимость препарата.

Эти критерии помогают врачам оценить эффективность и безопасность применения гидроксимочевины, а также принять решение о необходимости коррекции терапевтического подхода для достижения лучших клинических результатов у пациентов с истинной полицитемией.

Лечение 2-й линии истинной полицитемии предусматривает адаптацию терапевтического подхода в зависимости от реакции пациента на исходное лечение. Основные аспекты такого лечения включают следующее:

1. Замена препарата: если у пациента отмечается резистентность или непереносимость гидроксимочевины, возможна замена ее на ИНФ-α или, наоборот, с ИНФ-α на гидроксимочевину. Это позволяет подобрать более подходящее лекарственное средство, соответствующее индивидуальным особенностям и потребностям пациента.
2. Применение руксолитиниба: для пациентов, у которых отмечается резистентность или непереносимость гидроксимочевины, может быть назначен руксолитиниб — ингибитор JAK. Этот препарат принимается по 10 мг 2 р/сут.
3. Альтернатива для пациентов в возрасте старше 70 лет: для пожилых пациентов или тех, у кого ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет, может быть рассмотрено применение бусульфана в дозе 2–4 мг/сут. Однако применение бусульфана ограничено из-за возможного повышения риска трансформации заболевания в ОМЛ.
4. Продолжающиеся клинические исследования: исследуются новые лекарственные средства, такие как гивиностат, ингибитор гисто-деацетилаз, что может привести к разработке новых терапевтических опций для управления истинной полицитемией.

Эти подходы отражают индивидуализированный подход к лечению истинной полицитемии, для оптимизации терапии и улучшения качество жизни пациентов при снижении риска осложнений.

Для улучшения антитромбоцитарной терапии при различных состояниях, таких как хронические артериальные тромбозы или синдром повышенной вязкости крови, рекомендуется прием АСК в дозе 75–100 мг/сут (ежедневно). Это особенно важно для пациентов, у которых нет противопоказаний, например, гиперчувствительности, наличия геморрагического диатеза или синдрома Виллебранда. В случаях, когда симптомы сохраняются, возможно повышение дозы до 2 р/сут.

Если у пациента отмечается гиперчувствительность к АСК, альтернативными препаратами могут стать тиклопидин с дозой 250 мг 2 р/сут или клопидогрель 75 мг 1 р/сут.

Дополнительно проводят симптоматическое лечение эритромелалгии и зуда (тоже нужен индивидуальный подход). В случае зуда следует избегать факторов, которые могут ухудшить состояние, таких как определенные виды одежды или воздействие химических веществ.

Для минимизации сердечно-сосудистых рисков важно контролировать и модифицировать факторы, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение и гиперхолестеринемия. Важным аспектом профилактики также является прекращение курения, что способствует снижению общего риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

В терапии тромбозов применяются низкомолекулярные гепарины (НМГ), антагонисты витамина К (АВК) и новые оральные антикоагулянты (НОАК). Длительность антикоагулянтной терапии разная и часто зависит от характера тромбоза, включая неспровоцированные тромбозы глубоких вен или тромбозы мозговых и брюшных вен, при которых может быть необходимо длительное лечение.

При лечении геморрагических осложнений, особенно при значительном уменьшении количества тромбоцитов из-за циторедуктивной терапии, необходимо приостановить применение антитромбоцитарных препаратов. В случае развития синдрома Виллебранда необходимо следовать специфическому алгоритму действий.

Если же в результате заболевания развились миелофиброз, постэссенциальная тромбоцитемия или первичный миелофиброз, необходимо снова адаптировать лечение.

Мониторинг

После стабилизации уровня Ht важно регулярно, обычно каждые 3 мес, проводить контроль общего анализа крови. Это позволяет отслеживать не только основные показатели крови, но и возможные осложнения, такие как увеличение размеров селезенки (спленомегалия). С помощью регулярного мониторинга заболевания возможно вовремя выявлять изменения в состоянии здоровья и адекватно скорректировать лечение, предотвращая прогрессирование заболевания и ухудшение состояния пациента.

Период беременности

За 3 мес до планирования зачатия как у женщин, так и у мужчин рекомендуется прекратить прием гидроксимочевины и начать лечение ИНФ-α. В период беременности женщинам следует поддерживать уровень Ht ниже 45%, используя только методы кровопускания. Если все же необходима циторедукционная терапия, предпочтение следует отдавать ИНФ-α или пегилированному ИНФ-α2a.

Во период беременности и в течение 6 нед после родов женщинам рекомендуется принимать низкие дозы АСК. За 2 нед до родов прием АСК можно прекратить и начать профилактический прием НМГ, прием которого следует отменить за 12–24 ч до начала родов.

Для беременных с высоким риском (возраст старше 35 лет, количество тромбоцитов более 1 млн/мкл, наличие в анамнезе нарушений микроциркуляции или 2 и более врожденные тромбофилии, серьезные осложнения при предыдущей беременности), кроме АСК, следует рассмотреть непрерывное применение НМГ на протяжении всего периода беременности и послеродового периода.

Кормящим грудью женщинам можно применять ИНФ-α, АСК и НМГ, однако гидроксимочевина для них противопоказана.

Проведение хирургической операции

В связи с высоким риском тромботических и геморрагических осложнений перед проведением хирургических вмешательств очень важно добиться нормализации гематологических параметров. Это обеспечивает снижение вероятности развития осложнений во время и после операции. Подготовка к оперативному вмешательству включает коррекцию уровня тромбоцитов, гемоглобина, и других ключевых компонентов крови для того, чтобы обеспечить максимально безопасное вмешательство и способствовать успешному исходу лечения.

Алгоритм при развитии вторичной полицитемии

АСК не рекомендуется применять, если не существует иных медицинских указаний к ее применению. В таких случаях следует избегать ее назначения из-за потенциальных рисков и противопоказаний. Кроме того, циторедукционное лечение в ситуациях со вторичной полицитемией обычно не назначается.

Особое внимание уделяется методам кровопускания, которые могут негативно влиять на функцию сердечно-сосудистой и дыхательной системы у пациентов со вторичной полицитемией. Эти процедуры проводятся только в определенных случаях, например, при симптоматическом ухудшении состояния или когда уровень Ht превышает 56%. Это позволяет минимизировать риски и обеспечить безопасное управление состоянием пациента.

Прогноз

Выживаемость пациентов в возрасте старше 65 лет с истинной полицитемией часто сопоставима с общей выживаемостью населения того же возраста. Однако у молодых пациентов ситуация обстоит иначе: их выживаемость обычно ниже. Это в большей степени связано с рисками, такими как трансформация истинной полицитемии во вторичный миелофиброз или МДС/ОМЛ, а также из-за развития тромботических событий. Эти условия значительно ухудшают прогноз, и поэтому в таких случаях требуется особое внимание в управлении состоянием молодых пациентов для предотвращения осложнений и улучшения результатов лечения.