Ртуть веками использовалась в самых разных целях, включая медицину и различные отрасли промышленности. Она относится к группе тиоловых ядов.

Интоксикация возможна как ртутью, так и её соединениями. Наивысший риск интоксикации ртутью сопряжен с профессиональной средой и с употреблением зараженной ртутью рыбы.

Возможна острая и хроническая интоксикация ртутью.

Этиология и патогенез

Ртуть существует в органических и неорганических формах. Неорганические формы включают собственно ртуть и соли ртути. Органическую ртуть также можно разделить на соединения с короткой и длинной цепью.

Причины отравления ртутью

В быту чаще всего интоксикация ртутью связана с зараженными продуктами питания. Можно ли получить отравление ртутью от градусника? Да, возможно отравление ртутью при вдыхании паров ртути из ртутьсодержащего термометра. Воздействие ртутных солей можно отмечать при проглатывании дисковых батарей или злоупотреблении некоторыми слабительными.

Воздействие органической ртути обычно происходит при употреблении в пищу загрязненных морепродуктов, злаков или картофеля, обработанных ртутьсодержащими химикатами, красителей, содержащих ртуть, или при приеме внутрь/инъекциях тимеразола.

Восприимчивость у детей и у плода в период внутриутробного развития выше, чем у взрослых. Следовательно, клинические проявления более выраженные у детей, в том числе подвергшихся воздействию внутриутробно.

Интоксикация ртутью: профессиональные болезни

Воздействие на рабочем месте возможно на ртутных рудниках, заводах по производству измерительных приборов (например термометров, барометров), рентгеновских трубок, ртутных насосов, фармацевтических препаратов, амальгировании металлов, производстве некоторых противогнилостных и устойчивых к плесени красок, в сельском хозяйстве (соединения ртути могут применяться для борьбы с грибковым заражением семян и луковиц растений).

Элементарная ртуть в основном поглощается при вдыхании, абсорбция при проглатывании минимальна. Элементарная ртуть проникает через гематоэнцефалический барьер, где может откладываться. Элементарная ртуть более летучая, поэтому часто поражает легкие, центральную нервную систему (ЦНС) и почки.

Неорганические соли ртути всасываются в первую очередь в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), во вторую — всасываются через неповрежденную кожу. Соли ртути преимущественно вызывают токсические поражения почек и ЖКТ. Органические соединения ртути также в основном всасываются через ЖКТ и в меньшей степени — через неповрежденную кожу. Органические соединения ртути преимущественно вызывают поражения нервной системы.

Ртуть в первую очередь связывается с сульфгидрильными группами и во вторую — с амидными, карбоксильными и фосфорильными группами, которые нарушают работу клеточных ферментов и белковых систем во всем организме. Следовательно, ртуть может вызывать значительные нарушения функций ферментов, мембран, транспортных механизмов и структурных белков. Ингибирование таких ферментов, как холин-ацетилтрансфераза и катехол-О-метилтрансфераза, может привести к дефициту ацетилхолина, артериальной гипертензии и тахикардии. Соли ртути вызывают повреждение слизистой оболочки ЖКТ и проксимальных почечных канальцев сразу после воздействия. Это повреждение вызвано прямым окислительным действием ионов ртути. Неорганические соли имеют низкую растворимость в липидах, поэтому плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, но вследствие медленного выведения происходит некоторое их накопление.

Органические соединения ртути, например метилртуть, являются липофильными и распределяются по всем тканям, включая ЦНС. Считается, что отложения органической ртути в ЦНС преобразуются в неорганическую ртуть, вызывая токсичность.

В организме ртуть соединяется с белками, циркулирует в виде альбуминатов, нарушает белковый обмен и работу ферментных систем, а также рефлекторных процессов в ЦНС.

Выведение ртути зависит от ее исходной формы. Элементарные и неорганические соли выводятся в основном через почки и в минимальной степени через ЖКТ с общим периодом полувыведения 30–60 дней. Выведение органических соединений ртути происходит в основном с калом, при этом энтерогепатическая рециркуляция приводит к более длительному периоду полувыведения, составляющему около 70 дней.

Интоксикация ртутью: диагностика

Какие признаки отравления парами ртути? Первичное всасывание элементарной ртути происходит при ее вдыхании.

При этом могут отмечаться такие признаки отравления ртутью:

• одышка;
• кашель;
• лихорадка;
• тошнота и рвота;
• диарея;
• головная боль;
• металлический привкус;
• слюнотечение;
• нарушение зрения;
• снижение памяти;
• нарушение сна;
• плаксивость, эмоциональная лабильность.

Интенсивное воздействие может привести к развитию дыхательной недостаточности. Поступившая внутрь элементарная ртуть может метаболизироваться до неорганических солей ртути, что также может привести к развитию этих симптомов.

Острый прием органических солей обычно вызывает металлический привкус во рту, обильное слюноотделение и поседение слизистой оболочки полости рта. Наиболее частые проявления значительного приема внутрь органических соединений ртути включают боль в животе, геморрагический гастроэнтерит, острый канальцевый некроз и шок.

Хроническая интоксикация ртутью: история болезни. Хроническая интоксикация ртутью обычно развивается у работников, длительно контактирующих со ртутью, и может привести к широкому спектру желудочно-кишечных, неврологических и почечных симптомов. Исходя из этого важно собрать не только анамнез болезни, но и профессиональный анамнез.

Хроническая интоксикация ртутью: симптомы

• Расшатывание зубов;
• кровоточивость десен;
• слюнотечение;
• ощущение жжения во рту;
• анорексия;
• выпадение волос и ломкость ногтей;
• тремор пальцев вытянутых рук (вначале имеет непостоянный характер, может прогрессировать до крупноразмашистого и мешать выполнению точных движений);
• эретизм (повышенная раздражительность, возбудимость);
• неврастению, эмоциональную лабильность, бессонницу;
• нефротический синдром;
• протеинурию;
• общую слабость;
• лабильность пульса, синусовую тахикардию;
• артериальную гипертензию;
• упорную головную боль;
• выраженный красный дермографизм;
• гиперменорею, переходящую в гипоменорею, у женщин;
• нарушение когнитивных функций;
• депрессивные расстройства;
• акродинию.

Органические соединения ртути проявляют преимущественно неврологические токсические эффекты и обычно необратимы. Соответствующие токсические симптомы обычно возникают через несколько недель или месяцев после воздействия. На ранних стадиях могут возникать орофациальные парестезии, головная боль, тремор и усталость. В более тяжелых случаях может развиться атаксия, слепота, двигательные расстройства и деменция.

Так, при развитии токсической энцефалопатии выявляют устойчивую головную боль, нарушение походки, слабость в ногах, упорную бессонницу, нарушения когнитивных функций вплоть до деменции, эмоционального состояния, депрессию, могут отмечаться «эмоциональная тупость» и галлюцинации, сенсорные расстройства (парестезии), дизартрия, мозжечковая атаксия, гиперкинезы, сужения полей зрения, «сумеречное» сознание.

Помимо тяжелых неврологических нарушений, у пациентов также развиваются легкие нарушения функции почек (возможна токсическая почечная недостаточность), ЖКТ и дыхания.

Также могут отмечать нарушения функции эндокринных желез.

В отделении неотложной помощи наиболее важным аспектом оценки является тщательный сбор анамнеза, включая возможные воздействия и выявление симптомов, соответствующих любому из синдромов отравления ртутью.

Рекомендуется ряд дополнительных обследований, включая рентгенограмму грудной клетки.

Какие анализы сдают при отравлении ртутью? Анализ мочи, общий анализ крови и метаболическую панель. Необходимо провести 24-часовой сбор мочи на предмет содержания ртути, а также определить уровень ртути в цельной крови в случае воздействия органической ртути, поскольку эти соединения с мочой выделяются очень незначительно. Положительный уровень подтверждает воздействие, но он не коррелирует напрямую с токсичностью.

Интоксикация ртутью: лечение

Как лечить интоксикацию ртутью, определяется в зависимости от выраженности и стадии патологического процесса.

Лечение должно быть комплексным.

Первая помощь включает выведение пострадавшего из зоны воздействия.

Затем проводят поддерживающие мероприятия, включая кислородотерапию и внутривенную гидратацию.

Проводится мониторинг и лечение любых осложнений токсичности, таких как респираторный дистресс, желудочно-кишечное кровотечение, почечная недостаточность и перфорация кишечника.

Как очистить организм от ртути?

Если возможно, проводится очищение ЖКТ, хотя существует риск перфорации.

Также рекомендуется применение активированного угля внутрь, несмотря на его минимальную эффективность.

Хелатирование следует начинать на ранней стадии в случаях воздействия ртути, поскольку оно может уменьшить выраженность токсических эффектов.

При интоксикации неорганическими солями ртути и элементарной ртутью показан курс димеркапрола внутримышечно, а затем сукцимера перорально. Режим дозирования димеркапрола начинается с 5 мг/кг массы тела на дозу каждые 4 ч в течение 48 ч, затем по 2,5 мг/кг массы тела на дозу каждые 6 ч в течение 48 ч, а затем по 2,5 мг/кг массы тела на дозу каждые 12 ч в течение 7 дней. После этого лечения рекомендуется пероральный сукцимер в дозе 10 мг/кг массы тела на дозу перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней, затем 2 раза в сутки в течение 14 дней.

При интоксикации органическими соединениями ртути не следует применять димеркапрол, поскольку он может усугубить неврологическую токсичность. В этих случаях следует вводить только сукцимер.

Также в качестве антидота ртути может применяться унитиол, сульфгидрильные группы которого реагируют с соединениями ртути с образованием нетоксических комплексов, которые выводятся с мочой.

Спорным остается вопрос о том, необходим ли перитонеальный диализ или гемодиализ из-за высокой степени связывания ртути с белками плазмы крови, хотя диализ может быть необходим из-за повреждения почек.

Также проводится симптоматическая терапия. Так, например, при выраженной эмоциональной неустойчивости, бессоннице могут применяться транквилизаторы, снотворные средства.

Дифференциальная диагностика

Токсичность ртути может быть очень трудно диагностировать из-за неспецифических признаков и симптомов, а также вариабельности их проявления. Интоксикацию ртутью следует дифференцировать с:

• болезнью Альцгеймера;
• сенильной деменцией;
• болезнью Паркинсона;
• сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• опухолью мозжечка;
• метаболической энцефалопатией;
• желудочно-кишечным кровотечением;
• отравлением кислотами или щелочами;
• интоксикацией железом;
• интоксикацией мышьяком;
• интоксикацией фосфором;
• детским церебральным параличом;
• депрессивными расстройствами;
• головокружением;
• боковым амиотрофическим склерозом;
• внутриутробной гипоксией;
• глиомой ствола головного мозга;
• отравлением угарным газом;
• алкоголизмом и абстинентным синдромом;
• отменой наркотиков.

Чем опасна интоксикация ртутью?

Прогноз воздействия ртути сильно варьирует, но зависит от уровня воздействия. Значительное воздействие может привести к коме и летальному исходу. Незначительные симптомы могут исчезнуть со временем. Неврологические симптомы, которые могут проявляться с задержкой, могут сохраняться десятилетиями, с формированием устойчивого неврологического дефицита, особенно у детей.

Как избежать отравления ртутью?

Основным источником непромышленного воздействия является употребление в пищу зараженной рыбы. Поскольку мозг плода более восприимчив к токсичности ртути, Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA) рекомендует беременным и кормящим грудью женщинам, а также детям избегать употребления рыбы с высоким содержанием ртути. К видам рыбы с повышенным содержанием ртути относятся акула, королевская макрель, кефаль, рыба-меч и тунец. Пресноводную рыбу, включая щуку, судака, мускусника и окуня, следует употреблять в пищу в умеренных количествах.

Предельно допустимая концентрация (ПДК) ртути в рабочей зоне строго регламентирована и должна составлять не более 0,01 мг/м³.

Работа со ртутью противопоказана при ряде заболеваний, например при:

• часто рецидивирующих заболеваниях кожи;
• болезнях зубов и челюстей (хронический гингивит, периодонтит, стоматит);
• хроническом гастрите и язвенной болезни желудка;
• заболеваниях печени и желчных путей;
• заболеваниях периферической нервной системы;
• хроническом алкоголизме;
• эндогенных психозах, включая шизофрению;
• наркомании и токсикомании.

Хроническая интоксикация ртутью: экспертиза трудоспособности должна обязательно включать определение связи заболевания с профессиональной деятельностью (заключение профпатологического учреждения, исследование условий труда, расследование случая профессионального заболевания и заключение экспертной врачебной комиссии).