Окись углерода — это токсическое вещество, синонимы монооксид углерода или угарный газ.

Отравление окисью углерода возникает после вдыхания чрезмерного количества угарного газа. Это бесцветный газ без вкуса, запаха и цвета, и пострадавшие обычно теряют сознание, прежде чем осознают, что их отравили. У пациентов могут отмечаться головная боль, слабость, головокружение и тошнота, а также тахикардия и учащенное дыхание.

Окись углерода (CO) выбрасывается в окружающую среду при неполном сгорании углеродосодержащих материалов. Источников окиси углерода много в быту и промышленности, и, за исключением углекислого газа (CO2), CO является наиболее распространенным загрязнителем в нижних слоях окружающей среды.

Как можно отравиться окисью углерода?

Острая профессиональная интоксикация окисью углерода возможна в котельных, газогенераторных, на производстве в мартеновских, доменных и литейных цехах, в машинных отделениях тепловозов, в некоторых отраслях химической промышленности (синтез фосгена, ацетона) и т.д., а также в случае значительного превышения допустимой концентрации окиси углерода в окружающей среде. В то же время при длительном воздействии низких концентраций угарного газа возможно развитие хронической интоксикации.

Интоксикация окисью углерода, как правило, чаще отмечается в зимние месяцы, когда неправильно вентилируемые или плохо обслуживаемые отопительные приборы могут отравить целые домохозяйства или многоквартирные дома. Пожары в домах и попытки самоубийства также являются частыми причинами отравления CO.

При минометной, артиллерийской стрельбе возможно значительное выделение окиси углерода.

Этиология

Какова причина отравления окисью углерода?

Этиология токсичности СО обусловлена его влиянием на связывание кислорода с молекулой гемоглобина, а также прямым токсическим действием.

CO связывается с гемоглобином, образуя карбоксигемоглобин (COHb). Окись углерода имеет на 220% большее сродство к гемоглобину, чем кислород. Это снижает кислородпереносящую способность гемоглобина. Нарушение же транспорта кислорода приводит к клеточной гипоксии. Карбоксигемоглобин (COHb) увеличивает сродство несвязанного гемоглобина к O2, вызывая тем самым сдвиг влево кривой диссоциации оксигемоглобина. Кроме того, CO связывается с гемовой частью цитохром-с-оксидазы в цепи переноса электронов и ингибирует митохондриальное дыхание. Эти эффекты приводят к более низкому тканевому и внутриклеточному PO₂, чем можно было бы ожидать при такой концентрации кислорода в крови. Концентрация гемоглобина и PO₂ в крови могут быть нормальными, но содержание кислорода в крови значительно снижено.

Окись углерода попадает в организм через легкие. Прямое взаимодействие может повредить паренхиму легких. В другие части тела окись углерода доставляется гемоглобином. По мере повышения уровня карбоксигемоглобина (COHgb) кровеносные сосуды головного мозга расширяются, а коронарный кровоток и плотность капилляров увеличиваются. Если воздействие продолжается, развивается угнетение центрального дыхания, что может быть следствием гипоксии головного мозга. Желудочковые аритмии являются наиболее частой причиной летального исхода при отравлении CO. Имеются данные о том, что поражение миокарда начинается при относительно низком уровне COHgb — 20%.

Окись кислорода быстро проникает через гематоэнцефалический барьер. Токсическое воздействие на центральную нервную систему обусловлено как прямым токсическим действием окиси углерода, так и развивающейся гипоксией.

Окись углерода является причиной до 50% всех летальных отравлений. Отравление угарным газом является основной причиной летальных исходов у жертв пожара. Отсроченные неврологические последствия отмечаются у 23–47% лиц, переживших отравление окисью углерода.

Единственным адекватным лечением значительного отравления CO является гипербарическая кислородная терапия (ГБО), поскольку в условиях гипербарической оксигенации значительно ускоряется период полураспада окиси углерода до 23 мин (в условиях стандартного содержания кислорода в воздухе он составляет 320 мин).

Диагностика

Симптомы отравления окисью углерода могут быть различными. Первые признаки отравления окисью углерода могут быть не замечены пациентом и окружающими.

Наиболее часто у пациентов развиваются следующие признаки отравления окисью углерода:

• головная боль (у более 90%);
• головокружение;
• слабость;
• тошнота;
• тахикардия;
• лабильность пульса;
• тахипноэ;
• артериальная гипотензия;
• возможна гипер-/гипотермия.

Могут возникнуть изменения психического статуса, такие как спутанность сознания, изменение уровня сознания, дезориентация и потеря памяти.

Также могут возникать кровоизлияния в сетчатку, застойные явления с отеком диска зрительного нерва.

Могут наблюдаться вишнево-красное ногтевое ложе и слизистые оболочки.

У пациентов также могут развиваться атаксия, апраксия, недержание мочи и корковая слепота.

Острые отравления окисью углерода

Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую степени острой интоксикации окисью углерода (таблица).

Важно! Клиническая картина отравления окисью углерода не всегда коррелирует с уровнем карбоксигемоглобина в периферической крови.

Каковы основные признаки хронического отравления окисью углерода?

Хроническая интоксикация угарным газом характеризуется разнообразными проявлениями. Так, могут фиксироваться:

• головная боль;
• повышенная утомляемость;
• эмоциональная лабильность;
• боль в области сердца;
• сердечные аритмии;
• нарушения внутрисердечной проводимости;
• нарушения сна;
• сужение полей зрения;
• синкопе и пресинкопе;
• одышка;
• нарушения цветоощущения;
• астения;
• ангиодистонический синдром;
• артериальная гипертензия;
• снижение слуха;
• нарушение функции вестибулярного аппарата;
• повышение уровня гемоглобина либо анемия;
• диэнцефальные кризы;
• нарушения менструального цикла;
• импотенция.

Важно отметить, что стандартные периферийные пульсоксиметры не дифференцируют COHb от оксигемоглобина, и, следовательно, не будет отмечено отклонений показателя насыщения кислородом (SpO₂).

Показан анализ газов артериальной крови с кооксиметрическим анализом. В этом анализе указывается уровень карбоксигемоглобина. Уровни COHb выше 3–4% у некурящих и 10% у курильщиков обычно считаются выходящими за пределы нормы. Принято считать, что уровни выше 20 у взрослых указывают на серьезное отравление, а уровни выше 15 у детей считаются значимыми. В то же время этот показатель не всегда коррелирует с тяжестью симптомов.

Также рекомендуется провести общий анализ крови (ОАК), оценить уровень электролитов, азота мочевины, креатинина и исходный уровень тропонина.

Следует провести электрокардиографию (ЭКГ) — новая ишемия на ЭКГ свидетельствует о тяжелом отравлении CO.

Показана рентгенограмма грудной клетки (эмфизематозные и мелкоочаговые изменения в легких, увеличение сердца преимущественно за счет правых отделов).

Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головного мозга: могут быть выявлены кровоизлияния в бледный шар.

Отравление окисью углерода: лечение

Что нужно делать при отравлении окисью углерода?

Прежде всего необходимо обеспечить пациенту доступ свежего воздуха (вывести/вынести на улицу, снять стесняющую одежду).

Первая помощь при отравлении окисью углерода

Стандартные правила проведения реанимационных мероприятий ABC (обеспечить проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение) также применимы к пациентам с отравлением окисью углерода.

Важно немедленно вызвать скорую неотложную помощь — кислородотерапия является краеугольным камнем лечения. Кислородотерапию следует начать как можно скорее, на догоспитальном этапе и продолжать на протяжении всего лечения.

Пациентам со значительным отравлением, проявляющимся преходящей потерей сознания, ишемией сердца, изменениями психического статуса, тахикардией и/или гипотензией, а также повышенным уровнем карбоксигемоглобина показана гипербарическая оксигенация.

Наилучшие результаты достигаются при проведении первого сеанса гипербарической оксигенации в течение 6 ч после отравления. Обычно рекомендуют 3 процедуры в первые 24 ч, а затем повторно оценивают симптомы и реакцию пациента, прежде чем продолжать ежедневное лечение.

Пациентам показано нейропсихологическое обследование примерно через 1–2 мес после интоксикации окисью углерода.

Дифференциальная диагностика

• Алкогольная интоксикация.
• Депрессивные расстройства и попытка самоубийства.
• Диабетический кетоацидоз.
• Энцефалит.
• Гипотиреоз.
• Лабиринтит.
• Менингит.
• Метгемоглобинемия.
• Мигрень.
• Опиоидная токсичность.

Осложнения и исходы отравления окисью углерода

У значительного числа пациентов развиваются осложнения после отравления угарным газом и не отмечается полного выздоровления.

Наиболее часто выявляют такие осложнения:

• амнезия;
• деменция;
• эмоциональная лабильность, раздражительность;
• психоз;
• эндокринные нарушения, в том числе тиреотоксикоз;
• нарушения исполнительной функции;
• речевой дефицит;
• болезнь Паркинсона;
• диэнцефальная эпилепсия;
• депрессия;
• корковая слепота;
• глухота;
• мозжечковые расстройства;
• гемипарезы;
• мононевриты;
• полирадикулоневриты;
• дегенеративные изменения сердечной мышцы;
• аритмии и нарушения внутрисердечной проводимости;
• коронарные тромбозы;.
• постугарная пневмония.