Идиопатический гемосидероз легких — редкое заболевание, характеризующееся повторяющимися эпизодами диффузного альвеолярного кровоизлияния, приводящего к накоплению гемосидерина внутри легочных макрофагов. По мере прогрессирования заболевания идиопатический гемосидероз легких может привести ко множественным респираторным осложнениям и необратимому поражению легких — формированию распространенного фиброза.

На сегодня этиология идиопатического гемосидероза легких до конца не изучена. Предположительно заболевание вызвано аутоиммунным повреждением капилляров альвеол, приводящим к повторным кровотечениям в альвеолярное пространство. Также, возможно, в развитии заболевания играет роль врожденный дефект эластических волокон кровеносных сосудов.

Диагноз «идиопатический гемосидероз легких» является диагнозом исключения, требующим тщательного рассмотрения и исключения других возможных причин первичного и вторичного легочного гемосидероза.

Идиопатический гемосидероз легких: этиология

Этиология на сегодня исследована не до конца. Предположительно, ряд факторов приводит к повышенному риску развития идиопатического гемосидероза легких, например токсичные инсектициды, преждевременные роды и воздействие грибковых токсинов. Легочной гемосидероз связан с ревматоидным артритом, тиреотоксикозом, целиакией и аутоиммунной гемолитической анемией, что указывает на потенциальный аутоиммунный механизм развития заболевания.

Идиопатический гемосидероз легких у детей выявляется чаще, чем у взрослых.

Идиопатический гемосидероз легких: патогенез

В основе патогенеза заболевания лежит некроз стенок сосудов с последующим развитием микро- и макрокровоизлияний в паренхиму легких. В дальнейшем макрофаги разрушают эритроциты, попавшие в легочную ткань. Происходят образование комплексов гемосидерина, отложение солей железа в сосудистых и бронхиальных стенках, фиброзирование ткани легких. Наличие несвязанного свободного железа приводит к оксидативному стрессу в альвеолах. Также характерно развитие железодефицитных состояний, анемии. Возможно, повреждение базальных мембран капилляров легочных альвеол происходит вследствие воздействия специфических антител. В то же время иммунные комплексы на базальных мембранах выявляются не во всех случаях идиопатического гемосидероза легких.

Идиопатический гемосидероз легких: патанатомическое исследование

При макроскопическом исследовании легкие увеличены в размерах, уплотнены, ткань легкого бурого цвета (с этим связано старое название заболевания — «бурая индурация легких»), возможно наличие свежих кровоизлияний.

Данные гистологического исследования варьируют в зависимости от стадии заболевания. На ранних стадиях преобладают интерстициальные и внутриальвеолярные кровоизлияния. На поздних стадиях выявляют интерстициальный фиброз.

При гистохимическом исследовании отмечают резкое повышение содержания железа в легочной ткани.

Идиопатический гемосидероз легких: микропрепарат

При микроскопическом исследовании в альвеолярных пространствах и интерстиции выявляют скопление как свободного гемосидерина, так и макрофагов, содержащих гемосидерин. Микроскопически выявляют импрегнацию железом межальвеолярных перегородок, их утолщение за счет отложения фибрина и отека, фрагментацию эластических волокон. При электронно-микроскопическом исследовании отмечают нарушения структуры базальной мембраны капилляров межальвеолярных перегородок.

Идиопатический гемосидероз легких: диагностика

Клиническая картина идиопатического легочного гемосидероза варьирует от острого начала заболевания с кровохарканьем и одышкой до хронического рецидивирующего волнообразного течения.

Идиопатический гемосидероз легких: симптомы

• Кашель;
• одышка;
• повторяющееся кровохарканье;
• повышенная утомляемость;
• немотивированная усталость;
• медленно прогрессирующая одышка.

У больных выявляют железодефицитную анемию. Идиопатический гемосидероз легких у детей ведет к задержке роста и физического развития.

При остром течении или обострении заболевания характерны:

• резкая слабость;
• одышка;
• учащенное сердцебиение;
• боль в грудной клетке;
• головокружение;
• кровохарканье/легочное кровотечение;
• артралгии;
• лихорадка.

Возможно развитие быстрой асфиксии из-за массивного легочного кровотечения.

Обострение заболевания (рецидив) может иметь различную длительность — от нескольких часов до нескольких недель. Обострения соответствуют эпизодам внутриальвеолярных кровотечений, сопровождающихся кашлем, кровохарканьем, одышкой и дыхательной недостаточностью.

Обычно последующие обострения имеют более тяжелое течение.

Выраженность одышки зависит от объема кровоизлияния и уже имеющегося фиброза легочной ткани.

Вторая хроническая фаза характеризуется медленным разрешением предыдущих симптомов при лечении или в легких случаях спонтанно. При этом у пациентов могут отмечать бледность кожных покровов, иктеричность склер, акроцианоз и цианоз, признаки истощения, пальцы в форме «барабанных палочек», увеличение печени и селезенки, у детей — задержку роста. При аускультации выслушивают одно- или двусторонние хрипы, сухие и/или разнокалиберные влажные. Перкуторно — притупление легочного звука над очагами поражения.

В период беременности обычно отмечается утяжеление течения заболевания.

Дополнительные методы обследования

• Общий анализ крови — выявляют различную степень анемии при отсутствии количественных или качественных дефектов тромбоцитов, заболеваний печени или почек, других коагулопатий или каких-либо воспалительных синдромов. Также часто отмечается эозинофилия.
• Коагулограмма (протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время — АЧТВ) для оценки нарушений свертываемости крови.
• Общий анализ мочи для выявления гематурии и протеинурии.
• Анализы для выявления антител к базальной мембране клубочков, антител к цитоплазме нейтрофилов, антинуклеарных антител и антител к ДНК.
• Анализ мокроты с окрашиванием гематоксилин-эозином и берлинской лазурью для выявления эритроцитов и макрофагов, содержащих гемосидерин (указывает на внутриальвеолярное кровоизлияние). Окрашивание и посев на микобактерии, бактерии и грибы проводятся, чтобы исключить инфекционную причину.
• Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) имеет более высокую диагностическую ценность, чем исследование мокроты. В БАЛ определяют альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин, интактные эритроциты и иногда нейтрофилы.
• Тестирование функции легких (спирография) — выявляют нарушения различной степени тяжести.
• Диффузионная способность монооксида углерода (DLCO) может быть повышена во время острой фазы, по мере прогресирования заболевания отмечают снижение этого показателя.
• Обзорная рентгенограмма грудной клетки. В острой фазе выявляют диффузные альвеолярные инфильтраты, наиболее выраженные в основаниях легких. Характерно внезапное их возникновение и быстрая, в течение 3–5 дней обратная динамика. При повторяющихся обострениях выявляют фиброз. Возможно увеличение внутригрудных лимфатических узлов (прежде всего — в период обострения).
• Компьютерная томография (КТ) — выявляют инфильтраты по типу «матового стекла». Во время ремиссии отмечают рассасывание легочных инфильтратов, интерстициальный ретикулярный и микронодулярный тип помутнений и различную степень фиброза.
• Перфузионное сканирование с хромом и технецием — выявляют внутриальвеолярное кровотечение. Обычно этот метод обследования применяется с научной целью.
• Чрезбронхиальная биопсия легких может выполняться для подтверждения диагноза: в биоптате выявляют большое количество гемосидерофагов. В то же время существует повышенный риск кровотечения при выполнении биопсии.

Идиопатический гемосидероз легких: лечение

На сегодняшний день не существует золотого стандарта лечения идиопатического гемосидероза легких. Клинические рекомендации не разработаны и выбор лечения основывается на данных исследований и опыте экспертов.

Необходимы дальнейшие исследования для определения наиболее эффективных стратегий лечения и разработки единых клинических рекомендаций по лечению идиопатического гемосидероза легких.

Лечение также зависит от клинических проявлений и острого или хронического характера заболевания.

При тяжелой анемии и геморрагическом шоке показано переливание крови.

В острой фазе идиопатического легочного гемосидероза показано применение глюкокортикостероидов, например преднизолона в начальной дозе 0,5–0,75 мг/кг массы тела в сутки (до 60 мг/сут) с последующим снижением дозы.

При развитии острой дыхательной недостаточности показана инвазивная вентиляционная поддержка. У пациентов с дыхательной недостаточностью в острой фазе также может применяться иммуносупрессивная терапия в дополнение к высоким дозам системных глюкокортикостероидов. В таком случае пациентам рекомендуется начать внутривенное введение метилпреднизолона в пульс-дозах 500–2000 мг/сут в течение 5 дней. У детей пульс-доза рассчитывается в зависимости от массы тела и составляет 20 мг/кг массы тела в сутки.

При стабилизации состояния больных рекомендуется переход на пероральные стероиды с постепенным снижением до поддерживающей дозы 10–15 мг/сут.

При тяжелом течении заболевания могут применяться иммунодепрессанты, такие как циклофосфамид, гидроксихлорохин и азатиоприн.

В период ремиссии рекомендуются поддерживающие дозы преднизолона 10–15 мг/кг/сут. При отсутствии рецидивов в течение 18–24 мес возможны снижение дозы глюкокортикостероидов или отмена их приема.

Ряд экспертов рекомендует спленэктомию, плазмаферез.

Пациентам с идиопатическим гемосидерозом легких показаны консультации:

• пульмонолога;
• нефролога;
• ревматолога;
• торакального хирурга.

В период обострения показана госпитализация.

Пациентам с целиакией для профилактики повторных эпизодов внутрилегочных кровоизлияний рекомендуется безглютеновая диета. Во многих случаях это единственная необходимая мера.

Идиопатический гемосидероз легких: дифференциальная диагностика

Идиопатический гемосидероз легких — это редкое заболевание, которое необходимо дифференцировать со значительным количеством других заболеваний, проявляющихся кровохарканьем, кашлем, одышкой и диссеминацией в легких, выявленной на рентгенограмме или КТ.

Идиопатический гемосидероз легких следует дифференцировать со следующими заболеваниями:

• инфекционные заболевания (бактериальная пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Legionella, вирусные типы пневмонии, например, при гриппе А, грибковые инфекции, например вызванные Pneumocystis jirovecii);
• ревматические заболевания (системная красная волчанка, синдром антифосфолипидных антител, болезнь Гудпасчера, микроскопический и гранулематозный полиангиит, смешанные криоглобулинемии);
• лекарственная токсичность (применение лекарственных препаратов, включая амиодарон, нитрофурантоин и инфликсимаб, пеницилламин);
• тромбоэмболические заболевания (тромбоэмболия легочной артерии);
• нарушения свертываемости крови (коагулопатии, тромбоцитопении);
• злокачественные новообразования легких, например, карциноматоз легких;
• диссеминированный туберкулез легких;
• пневмокониоз;
• сердечно-сосудистые заболевания, сопровождающиеся застоем в малом круге кровообращения.

При каких заболеваниях может отмечаться вторичный гемосидероз легких?

Вторичный гемосидероз — отложение гемосидерина в легочной ткани — может развиваться при:

• врожденных пороках сердца;
• гемолитической анемии;
• апластической анемии;
• туберкулезе легких;
• бронхоэктатической болезни;
• митральном стенозе;
• многократных гемотрансфузиях.

Идиопатический гемосидероз легких: осложнения

Осложнения и долгосрочные последствия идиопатического легочного гемосидероза варьируют в зависимости от тяжести и частоты рецидивов.

Наиболее частыми осложнениями являются:

• железодефицитная анемия;
• профузное легочное кровотечение;
• асфиксия вследствие легочного кровотечения;
• аспирационная пневмония;
• фиброз легких;
• дыхательная недостаточность;
• легочная гипертензия;
• легочное сердце;
• инфаркт-пневмония;
• пневмоторакс;
• правожелудочковая сердечная недостаточность.

В тяжелых случаях в острый период возможен летальный исход вследствие массивного кровотечения в дыхательные пути и шока.