Идиопатическая желудочковая экстрасистолия и желудочковая тахикардия
Содержание
Определение, этиология, патогенез
Известно, что у лиц без выраженной структурной патологии сердца может развиваться желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) или желудочковая тахикардия (ЖТ). В большинстве случаев такая аритмия происходит из выносящего тракта правого желудочка либо представляет собой фасцикулярную тахикардию левого желудочка. Эти формы нарушений ритма, как правило, доброкачественны и часто отмечаются у клинически здоровых пациентов.
Клиническая картина
Основной клинический признак этих форм — эпизоды учащенного сердцебиения (тахикардия), которые, как правило, переносятся пациентами без серьезных жалоб, особенно при отсутствии поражения миокарда. В ряде случаев возможен и бессимптомный характер течения. При аритмиях, исходящих из выносящего тракта желудочка, нередко отмечаются выраженные ощущения учащенного сердцебиения, связанные с частыми ЖЭ и неустойчивыми ЖТ. При таких состояниях нарушается сократительная функция сердца, и в перспективе это обусловливает развитие тахиаритмической кардиомиопатии (ТКМП).
Диагностика
На электрокардиограмме при ЖТ, исходящей из выносящего тракта правого желудочка, регистрируются мономорфные желудочковые экстрасистолы, а также эпизоды неустойчивой и устойчивой ЖТ с характерной морфологией, напоминающей блокаду левой ножки пучка Гиса в сочетании с признаками правограммы. В случае фасцикулярной тахикардии нередко выявляют эпизоды ЖТ с умеренно расширенными QRS-комплексами (обычно <140 мс), типичными для блокады правой ножки пучка Гиса, чаще всего сопровождающиеся левограммой. Одиночные экстрасистолы при этом варианте аритмии фиксируются редко.
Если же данные ЭКГ, эхокардиографии и клинической оценки не позволяют окончательно исключить наличие структурной патологии сердца, следует провести магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца для уточнения диагноза.
Дифференциальная диагностика
При других формах ЖТ очень важно исключить наличие структурных изменений сердца. Особое внимание следует уделить анализу морфологии комплексов QRS во время приступа аритмии, особенно если речь идет о тахикардии из выносящего тракта правого желудочка. В таких случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с ранними стадиями или скрытым (субклиническим) течением аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка, поскольку под внешне доброкачественной аритмией может маскироваться более серьезная патология.
Лечение
Подходы к лечению желудочковых тахиаритмий:
- Терапия показана в случаях, когда аритмия сопровождается клиническими симптомами или приводит к снижению сократительной функции желудочков.
- Фасцикулярная тахикардия и тахикардия из выносящего тракта часто купируются внутривенным введением блокаторов β-адренорецепторов или верапамила. При аритмии, исходящей из выносного тракта правого желудочка, также могут быть эффективны препараты Iс класса.
- Если же симптомы отсутствуют, то пациенты не нуждаются в профилактическом лечении. В рамках длительной терапии применяются блокаторы β-адренорецепторов, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов либо флекаинид.
- Радиочастотная абляция рассматривается как метод первой линии при симптомных формах аритмии из выносящего тракта правого желудочка или при фасцикулярной тахикардии. Для больных без наличия симптомов абляция может быть рекомендована при высокой частоте экстрасистол (>20% по данным суточного мониторирования). В случае аритмии из выносящего тракта левого желудочка абляция проводится только при неэффективности фармакологического лечения, учитывая техническую сложность процедуры.
- У пациентов с устойчивой ЖТ при отсутствии ответа на терапию лекарственными средствами и абляцию, особенно при злокачественном характере аритмии (высокая частота, полиморфность, индуцированность нагрузкой или экстрасистолией с коротким интервалом сцепления) рассматривается имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) как мера предотвращения внезапной сердечной смерти.