Что такое холестаз беременных?

Внутрипеченочный холестаз беременных — это заболевание печени, наиболее часто выявляется в период беременности. Обычно оно развивается в конце II и начале III триместра. Холестаз беременных связан с повышенным риском неблагоприятных акушерских исходов, включая мертворождение, респираторный дистресс-синдром, преждевременное отхождение мекония и асфиксию плода. Заболевание также называют акушерским холестазом. Основными его проявлениями являются зуд, повышенный уровень желчных кислот в плазме крови. При этом симптомы и биохимические отклонения разрешаются после родов.

Причины холестаза беременных

Этиология внутрипеченочного холестаза беременных является сложной и многофакторной, и на сегодня не до конца исследована. Предположительно играют роль генетическая предрасположенность, гормональные и экологические факторы. По-видимому, существует связь между холестатическими свойствами половых гормонов у генетически предрасположенных женщин и развитием внутрипеченочного холестаза беременных.

Риск развития внутрипеченочного холестаза беременных повышен у женщин, у которых он развивался при предшествующих беременностях, а также если у родственниц 1-й линии родства отмечалась эта патология. Выявлен ряд генетических мутаций, связанных с повышенным риском развития внутрипеченочного холестаза беременных.

Повышенный уровень эстрогена связан с такими состояниями, как многоплодная беременность, эффект гиперстимуляции яичников и появление внутрипеченочного холестаза во II триместр. Внутрипеченочный холестаз чаще всего развивается на 5–6-м месяце беременности. Именно в конце II триместра уровни эстрогена являются самыми высокими за всю беременность.

Также эксперты отмечают роль прогестерона в развитии этой патологии, поскольку сульфатированные метаболиты прогестерона являются частичными агонистами фарнезоидного рецептора X (FXR, также называемого рецептором желчных кислот). Сульфатированные метаболиты прогестерона изменяют гепатобилиарную транспортную систему, нарушая функционирование основного печеночного рецептора желчных кислот.

Также на риск развития внутрипеченочного холестаза беременных влияет ряд других факторов, включая низкий уровень селена и витамина D, хронические заболевания печени.

Риск развития внутрипеченочного холестаза также выше зимой, при многоплодной беременности, в случае старшего возраста беременной.

Почему возникает холестаз беременных?

Эстроген способствует повышению уровня щелочной фосфатазы. В то же время при нормальном течении беременности активность аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз, гамма-глутамилтрансферазы и уровень билирубина не повышаются. По оценкам экспертов, важную роль в развитии холестаза беременных играет влияние эстрогена на ядерные рецепторы желчных кислот печени и транспортные белки желчных канальцев печени у генетически предрасположенных женщин. Эстроген вызывает их снижение, приводя к нарушению гомеостаза желчных кислот в печени и последующему повышению уровня желчных кислот. Также отмечается снижение экспрессии в плаценте транспортеров желчных кислот и органических анионных транспортных полипептидов OATP1A2 и OATP1B3.

Происходит расширение желчных канальцев с образованием желчных пробок, а также развивается центрилобулярный холестаз с воспалением.

Диагностика холестаза беременных

Классически холестаз беременных проявляется в конце II — начале III триместра. Наиболее распространенная жалоба — генерализованный сильный зуд. Характерен зуд ладоней и подошв, усиливающийся ночью. Могут фиксироваться и другие симптомы.

Холестаз беременных: симптомы

Тошнота;
анорексия;
немотивированная усталость;
боль в правом верхнем квадранте живота;
темная моча;
светлый стул;
желтуха (редко, развивается через 1–4 нед после появления зуда).

Холестаз беременных: признаки

При физикальном осмотре можно выявить следы расчесывания.

Холестаз беременных: анализы

При холестазе беременных в лабораторных анализах выявляется ряд изменений.

Повышение общего количества желчных кислот в плазме крови матери более 10 мкмоль/л. Риск осложнений для плода возрастает при тяжелом холестазе с повышением уровня желчных кислот в плазме крови более 40 мкмоль/л.
Повышение уровня аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) в 2 раза в отношении верхнего предела нормы.
Повышение уровня щелочной фосфатазы в плазме крови в 4 раза выше верхнего предела нормы.
Повышение уровня билирубина.
Увеличение протромбинового времени (может быть обусловлено дефицитом витамина К).
Повышенная активность сывороточного аутотаксина.

Лечение холестаза беременных

Основной целью терапии является снижение риска перинатальной заболеваемости и риска летального исхода, а также уменьшение выраженности симптомов у матери.

Урсодезоксихолевая кислота является препаратом выбора для лечения внутрипеченочного холестаза беременных. Обычно рекомендуется начинать с 300 мг 2 раза в сутки и повышать до 300 мг 3 раза в сутки до родов. Максимальная доза 21 мг/кг/сут применяется при неэффективности стандартных доз. Клинико-лабораторное улучшение обычно наступает через 2–3 нед лечения.

При резистентности к терапии урсодезоксихолевой кислотой применяются рифампин, колестирамин и S-аденозил-L-метионин. Рифампин усиливает детоксикацию и выведение желчных кислот и может применяться в комбинации с урсодезоксихолевой кислотой. Колестирамин — это анионообменная смола, которая снижает всасывание желчных солей в подвздошной кишке, тем самым увеличивая их выведение с калом.

S-аденозил-L-метионин несколько менее эффективно, чем урсодезоксихолевая кислота, способствует улучшению показателей функции печени, но одинаково эффективна в уменьшении выраженности зуда.

Также для уменьшения выраженности зуда может применяться антигистаминное средство хлорфенирамин.

Сроки родоразрешения должны зависеть от баланса между риском внутриутробной гибели плода и потенциальными рисками преждевременных родов. Обычно рекомендуется проводить досрочные роды в сроке до 35–36-й недели беременности у женщин с общей концентрацией желчных кислот 100 мкмоль/л или более.

Рассмотреть возможность родоразрешения до 37-й недели беременности у женщин с внутрипеченочным холестазом беременных рекомендуется, если у них отмечается один из следующих признаков:

материнские симптомы сочетанно с желтухой, не уменьшающиеся при медикаментозном лечении, и необходимость повышения дозы урсодезоксихолевой кислоты;
в анамнезе внутриутробная гибель плода до 37-й недели вследствие внутрипеченочного холестаза беременных;
общая концентрация желчных кислот в плазме крови более 100 мкмоль/л.

Внутрипеченочный холестаз беременных не является противопоказанием к кормлению грудью. Рекомендуется провести функциональные тесты печени через 4–6 нед.

Дифференциальная диагностика

Гестационный пемфигоид.
Зуд беременных.
Пруриго в период беременности.
Атопический дерматит.
Аллергические реакции
HELLP-синдром.
Острая жировая дистрофия печени в период беременности.
Вирусный гепатит В, С.
Цирроз печени.
Лекарственно-индуцированное поражение печени.

Холестаз беременных: последствия

Материнский прогноз при внутрипеченочном холестазе беременности благоприятный, а отклонения в биохимических показателях функции печени быстро исчезают после родов.

Так, зуд обычно исчезает в течении суток, желтуха (если имеется) — в течение нескольких дней, а биохимические нарушения — через несколько месяцев.

В то же время у женщин с внутрипеченочным холестазом беременных отмечается высокая частота гепатобилиарных расстройств (хронический гепатит, цирроз печени, желчнокаменная болезнь, холангит) в дальнейшей жизни.

Кроме того, при холестазе беременных, особенно при его лечении колестирамином, возможно нарушение всасывания жирорастворимых витаминов, в том числе витамина К. Это может привести к патологическому послеродовому кровотечению.

Может ли повториться холестаз беременных при следующей беременности?

В ²/₃ случаев у беременных диагностируется внутрипеченочный холестаз при последующих беременностях.

Холестаз беременных: влияние на плод

При холестазе беременных существует риск следующих осложнений:

внезапная внутриутробная гибель плода;
дистресс плода;
окрашенная меконием околоплодная жидкость, аспирация мекония;
спонтанные преждевременные роды;
ятрогенные преждевременные роды.

Риск этих осложнений тем выше, чем раньше развился холестаз беременных.

Профилактика холестаза беременных

Из-за высокого риска рецидива этого заболевания пациенток следует тщательно наблюдать при последующих беременностях.

Важно, что в последующем у женщин, перенесших внутрипеченочный холестаз беременных, введение препаратов эстрогенов может привести к холестазу.