Холедохолитиаз

Содержание

Камни в желчных протоках иногда могут самостоятельно пройти в двенадцатиперстную кишку. Тем не менее чаще они застревают в общем желчном протоке или сфинктере Одди, вызывая развитие симптомов. К ним относят продолжительную боль в правой верхней части живота, часто более выраженную, чем при желчной колике, а также желтуху, тошноту и рвоту. Если препятствие в общем желчном протоке сохраняется, это может привести к увеличению выраженности желтухи, зуду кожи, обесцвеченному стулу и темной моче. В некоторых случаях это состояние может протекать без симптомов.

Диагностика

Когда у пациентов с уже диагностированной желчнокаменной болезнью (холецистолитиазом) развиваются симптомы желтухи и желчной колики, следует рассматривать возможность наличия холедохолитиаза. Это заболевание также может проявляться у тех, кто перенес удаление желчного пузыря (холецистэктомию), в случаях, когда после операции повторно возникают боль или желтуха.

Вспомогательные исследования

В случае подозрения на непроходимость желчных путей следует обратить внимание на лабораторные данные. Обычно в первые 72 ч после развития заболевания отмечают повышение уровней ферментов АлАТ (аланинаминотрансферазы) и АсАТ (аспартатаминотрансферазы) в плазме крови. Если препятствие для прохождения желчи сохраняется, то постепенно возрастает активность щелочной фосфатазы (АЩФ) и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), а также уровень билирубина, причем преимущественно его конъюгированной формы, в плазме крови.

Для диагностики заболеваний желчных путей применяют различные визуализационные методы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости часто является 1-м этапом, способствующим выявлению как расширения желчных протоков, так и наличия камней в них, хотя последнее и не всегда. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) считается наиболее точным для выявления мелких камней размером <5 мм, особенно вблизи сосочка Фатера. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) обладает высокой чувствительностью и специфичностью для выявления камней диаметром >5 мм. Компьютерная томография (КТ) эффективна в выявлении расширения общего желчного протока и кальцифицированных камней, но обычно ее не используют как первичный метод для диагностики холедохолитиаза, хотя она и может быть необходима для выявления других причин боли в эпигастрии и осложнений холедохолитиаза. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) рекомендована в случаях, когда существует высокая вероятность наличия холедохолитиаза, поскольку этот метод позволяет не только диагностировать, но и удалять камни.

Диагностические критерии

Выявление конкрементов при визуализационных методах исследования.

Диагностическая тактика

Диагностическая тактика при подозрении на холедохолитиаз зависит от оценки вероятности его наличия, которая базируется на клинической картине, данных лабораторных анализов (уровней АлАТ, АсАТ, АЩФ, ГГТ и билирубина) и УЗИ брюшной полости:

1. При высокой вероятности (наличие симптомов холангита или выявление конкрементов в общем желчном протоке по УЗИ) предпочтительными методами являются ЭРХПГ или холецистэктомия с осмотром желчных путей.
2. При промежуточной вероятности (патологические лабораторные результаты и/или увеличение общего желчного протока по УЗИ) рекомендуется проведение ЭУС или МРХПГ. В случае подтверждения холедохолитиаза выполняют ЭРХПГ или холецистэктомию с осмотром желчных путей, в противном случае — только холецистэктомию.
3. При низкой вероятности (нормальные лабораторные показатели и отсутствие признаков расширения общего желчного протока по УЗИ) рекомендуется холецистэктомия.

Лечение

При подтверждении диагноза холедохолитиаза, даже без наличия жалоб со стороны пациента, рекомендуется проведение инвазивной терапии — эндоскопического или хирургического. Отказ от такого лечения возможен лишь в случаях, когда риск, связанный с инвазивной процедурой, значительно превосходит риск, обусловленный наличием камней в желчных протоках.

Для терапии холедохолитиаза существует несколько методов:

1. ЭРХПГ со сфинктеротомией является предпочтительным методом лечения. Эту процедуру успешно применяют у 90% пациентов. Во время ЭРХПГ конкременты удаляются через рассеченный большой сосочек двенадцатиперстной кишки, используя специальный баллон или корзину. Для крупных конкрементов перед удалением проводится их измельчение.
2. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) используется как дополнительный метод к измельчению конкрементов, особенно когда механическая литотрипсия, выполненная в ходе ЭРХПГ, оказывается неэффективной.
3. Если предыдущие методы не принесли ожидаемого результата, может быть выполнена имплантация стента в общий желчный проток.
4. Хирургическое лечение, включая холецистэктомию, рекомендуется всем пациентам с желчнокаменной болезнью. Если эндоскопические методы неприменимы или неэффективны, проводится хирургическое удаление камней из желчных протоков.
5. Антибиотикотерапию назначают при остром холангите. Также она может быть предусмотрена в профилактических целях для пациентов с рецидивирующим холедохолитиазом, у которых запланированы ЭУХЛ или холангиоскопия с литотрипсией.

Осложнения

Среди осложнений, которые могут развиться при холедохолитиазе, выделяются следующие: обтурационный холангит, острый панкреатит, а также более редкие состояния, такие как фистулы (свищи) между желчным пузырем и кишечником, и вторичный билиарный цирроз печени, который может развиваться в случае хронического течения заболевания.