Головокружение

Содержание

Головокружение — это симптом вестибулярной дисфункции периферического или центрального генеза, который описывается как ощущение движения, чаще всего вращательного характера. Головокружение является распространенной жалобой.

Важно дифференцировать симптомы истинного головокружения (вертиго) от других схожих симптомов, таких как нарушение равновесия, которое чаще всего связано с предобморочным состоянием.

Головокружение определяется в любом возрасте. Частота развития головокружения повышается с возрастом. У лиц молодого возраста причиной головокружения чаще всего является патология среднего уха. Риск падений и их осложнений (например перелома шейки бедра) выше у лиц пожилого и старческого возраста. Головокружение чаще фиксируется у женщин, чем у мужчин.

Головокружение: причины

Какие бывают типы головокружения?

Выделяют центральное или периферическое головокружение в зависимости от происхождения (таблица).

С чем может быть связано резкое головокружение? ДППГ возникает в результате отложений кальция в заднем полукружном канале и характеризуется частыми преходящими эпизодами головокружения продолжительностью несколько минут или меньше.

В отличие от ДППГ, у пациентов с болезнью Меньера помимо головокружения часто отмечаются шум в ушах, потеря или снижение слуха. Эндолимфатическая водянка является отличительной патологической особенностью болезни Меньера — симптомы болезни Меньера возникают в результате увеличения объема эндолимфы в полукружных каналах.

Острый лабиринтит и вестибулярный неврит развиваются в результате воспаления, часто вызванного вирусной инфекцией.

Отомастоидит — инфекция барабанной и сосцевидной полостей. Обычно его вызывают бактериальные патогены, наиболее распространенными из которых являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae.

При синдроме Рамсея — Ханта головокружение возникает в результате реактивации латентного вируса ветряной оспы в коленчатом ганглии, что приводит к воспалению вестибулокохлеарного нерва. Часто вовлекается и лицевой нерв, что приводит к параличу лицевого нерва.

Менее распространенные периферические причины развития головокружения включают холестеатому, отосклероз и перилимфатическую фистулу. Холестеатомы представляют собой кистообразные образования, заполненные кератиновыми остатками. Холестеатомы чаще всего поражают среднее ухо и сосцевидный отросток. Отосклероз характеризуется аномальным ростом кости в среднем ухе, что приводит к кондуктивной тугоухости и может поражать улитку, вызывая также шум в ушах и головокружение. Перилимфатическая фистула возникает в результате травмы.

Головокружение центрального генеза может развиваться при глиоме ствола головного мозга, медуллобластоме и вестибулярной шванноме, которые также могут привести к развитию нейросенсорной тугоухости.

При вестибулярной мигрени характерна односторонняя головная боль, связанная с другими симптомами, включая тошноту, рвоту, светобоязнь и фонофобию.

При рассеянном склерозе характерно как ДППГ, так и центральное головокружение вследствие развития демиелинизирующих бляшек во вестибулярных путях.

В пожилом возрасте частой причиной головокружения являются постуральная гипотензия, а также сердечно-сосудистая патология.

Другие причины также могут привести к головокружению. К ним относятся лекарственно-индуцированное головокружение (фенитоин, салицилаты) и психологические расстройства.

Головокружение: диагностика

Первоначальная цель диагностики — определить, действительно ли пациент испытывает головокружение, поскольку большинство пациентов сообщают о головокружении как об основной жалобе.

Как найти причину головокружения? Необходимо проанализировать сопутствующие симптомы, данные физикального осмотра и дополнительных методов обследования. Программа дополнительного обследования определяется в зависимости от подозреваемого диагноза.

Чтобы выявить истинное головокружение, или вертиго, следует задать пациенту вопрос «Чувствуете ли вы, что комната вращается вокруг вас?».

Головокружение: симптомы

Какие симптомы характерны при головокружении?

Острое головокружение проявляется такими симптомами, как выраженное системное головокружение и тошнота, рвота, учащённое сердцебиение и повышенная потливость.

При вестибулярной патологии возможны такие симптомы, как боль, звон в ушах и головокружение, ощущение распирания в ухе. При патологии мозжечка (например при кровоизлиянии в мозжечок) могут отмечаться внезапное головокружение и потеря координации. Выраженность симптомов при этом быстро увеличивается.

При патологии центральной нервной системы могут отмечать симптомы поражения черепных нервов или ствола головного мозга (онемение лица/конечностей, односторонняя дисметрия).

Предобморочное состояние — потемнение в глазах, ощущение звона в ушах характерны для снижения перфузии головного мозга, сердечного выброса или периферического сосудистого сопротивления, ведущих к артериальной гипотензии.

При головокружении вследствие сердечных аритмий пациент может отмечать приступы учащённого нерегулярного сердцебиения, ощущения пропуска удара сердца, остановки сердца.

Головокружение при нормальном артериальном давлении может развиваться вследствие патологии вестибулярного аппарата, ДППГ, при опухолях головного мозга, рассеянном склерозе и других заболеваниях.

При ДППГ пациенты зачастую отмечают головокружение после сна или при смене положения тела.

Частые головокружения могут быть признаком системного заболевания.

Симптомы следует оценивать в динамике.

Физикальный осмотр

При неврологическом осмотре выявляют выраженный нистагм. Нистагм при этом может быть:

• вестибулярным (периферическим) — горизонтальный и однонаправленный, возникает при повороте головы и может исчезать при фиксации взгляда;
• центральным — горизонтальный или вертикальный, может сопровождаться косоглазием, интенсивность не снижается при фиксации взгляда.

Маневр Дикса — Холлпайка (Dix — Hallpike) — диагностический тест при подозрении на ДППГ.

Тестирование походки и равновесия (тест Ромберга). Пациенты с односторонними периферическими нарушениями часто наклоняются или падают в сторону поражения; пациенты с поражениями мозжечка часто не могут ходить без посторонней помощи.

Отоскопическое исследование показано для исключения острого среднего отита.

Тесты Вебера (Weber) и Ринне (Rinne) проводятся у постели больного для выявления кондуктивной и нейросенсорной тугоухости.

Важен тщательный сбор анамнеза и оценка динамики симптомов. Например, повторяющееся головокружение, продолжающееся несколько минут или меньше, часто является признаком ДППГ. Отдельный эпизод головокружения продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов может быть вызван вестибулярной мигренью или транзиторной ишемической атакой. Более длительные эпизоды головокружения могут отмечать как при периферическом, так и при центральном головокружении, например при вестибулярном неврите или инсульте.

Тошнота и рвота типичны для острых эпизодов головокружения и неспецифичны для какой-либо конкретной этиологии. Поскольку важно исключить центральные причины, которые могут быть прогрессирующими или опасными для жизни, например вертебробазилярный инсульт или рассеянный склероз, необходимо проанализировать наличие любых очаговых неврологических нарушений, таких как диплопия, дизартрия, дисфагия, онемение или слабость.

Отсутствие какого-либо очагового неврологического дефицита не исключает полностью серьезного центрального процесса, но его наличие вызывает серьезную тревогу и требует дальнейшего диагностического поиска.

Важно оценить наличие у пациента:

• головной боли, светобоязни, зрительной ауры (характерны для вестибулярной мигрени);
• глухоты и шума в ушах (характерны при болезни Меньера).

Болезнь Меньера подозревают, если у пациента выявляют потерю слуха на одно ухо с приступами головокружения, продолжающимися от нескольких минут до нескольких часов, и шум в ушах.

Важно собрать анамнез недавних вирусных заболеваний, так как они могут вызвать острый лабиринтит и вестибулярный неврит.

Не менее важно собрать лекарственный и социальный анамнез на предмет употребления каких-либо психоактивных веществ или алкоголя. Лекарственные средства, которые могут повлиять на вестибулярную функцию, включают противосудорожные препараты, салицилаты и антибиотики.

Дополнительные методы исследования

• Измерение артериального давления.
• Ортостатическая проба.
• Электрокардиография (ЭКГ).
• Холтеровский мониторинг ЭКГ.
• Эхокардиография.
• Аудиометрия — односторонняя потеря слуха характерна для периферической этиологии.
• Компьютерная томография (КТ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга — при подозрении на центральное поражение проводят пациентам с факторами риска инсульта, связанного с ним очагового неврологического дефицита, впервые возникшей головной боли. МРТ является более чувствительным и потому предпочтительным методом исследования. КТ/МРТ не показаны при подозрении на ДППГ.
• Клинический, биохимический анализы крови, уровень витамина В₁₂ в плазме крови.
• Оценка функции щитовидной железы.

Головокружение: лечение

Лечение головокружения зависит от этиологии, и часто лечение основного заболевания способствует снижению интенсивности/купированию головокружения.

Для симптоматического лечения головокружения применяют:

• антигистаминные препараты: меклизин (безопасен в период беременности);
• бензодиазепины;
• противорвотные средства.

Учитывая седативный эффект, рекомендуется с осторожностью применять антигистаминные препараты, бензодиазепины и противорвотные средства у пациентов пожилого возраста.

Дополнительные немедикаментозные методы лечения пациентов с постоянной односторонней или двусторонней вестибулярной дисфункцией включают физиотерапию и вестибулярную реабилитацию.

Бетагистин при головокружении применяется при острой периферической вестибулопатии. Также показаны постельный режим и употребление большого количества жидкости.

Прохлорперазин показан для симптоматического лечения головокружения, в том числе лечения болезни Меньера и головокружения при мигрени, кратковременного лечения тревожности.

Циннаризин при головокружении применяется как в виде монотерапии, так и в форме фиксированной комбинации циннаризина и дименгидрината в одной таблетке.

При вестибулярном неврите в острый период в дополнение к вестибулярной реабилитации рекомендуются глюкокортикостероиды.

Пациентам с болезнью Меньера рекомендуется снизить употребление кухонной соли, кофеина и алкоголя. Также могут быть рекомендованы диуретики. При остром головокружении рекомендуется меклизин.

Пациентам с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением показаны нефармакологические методы: маневры вращения головы, которые вытесняют отложения кальция обратно в преддверие посредством изменения положения каналов или маневра (упражнения) Эпли (Epley). Преимущество маневра Эпли в том, что пациент может выполнить его самостоятельно дома. По оценкам экспертов, выполнение маневра Эпли эффективно у 50–90% пациентов.

В случае ДППГ важно объяснить пациенту, что это не опасное для жизни состояние и прогноз благоприятный. В то же время пациентов также следует предупредить, что часто развиваются рецидивы ДППГ.

Необходимо адекватное лечение основного заболевания. Например антиаритмическая терапия или установка имплантируемого кардиостимулятора при сердечных аритмиях, инфузионная терапия при ортостатической недостаточности.

При головокружении, связанном с применением лекарственных средств, показана коррекция терапии.

Хирургическое лечение (окклюзия заднего канала костными пробками или перерезка заднего ампулярного нерва) показано у пациентов с резистентными, инвалидизирующими симптомами. Отмечается риск потери слуха при хирургических вмешательствах для лечения головокружения.

Головокружение: что делать?

Диагностическая программа и лечение определяются индивидуально. Пациенту с головокружением показаны консультации невролога, ЛОР-специалиста, терапевта, кардиолога, нейрохирурга.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз головокружения обширен, поскольку оно может являться симптомом центрального или периферического поражения вестибулярной системы. Важно дифференцировать головокружение от симптомов нарушения равновесия и предобморочного состояния.

При каких заболеваниях характерно головокружение? Заболевания, при которых может возникать головокружение:

• острая анемия;
• тревожные расстройства;
• доброкачественное позиционное головокружение;
• новообразования головного мозга;
• хроническая анемия;
• гигантоклеточный артериит;
• герпетический энцефалит;
• лабиринтит;
• мастоидит;
• ДППГ;
• болезнь Меньера;
• сердечные аритмии;
• артериальная гипотензия;
• сахарный диабет;
• острая алкогольная интоксикация или алкоголизм;
• уремия;
• патология щитовидной железы;
• передозировка салицилатов, противоэпилептических препаратов;
• менингит;
• мигрень;
• инсульт;
• транзиторная ишемическая атака;
• рассеянный склероз;
• вертебробазилярная атеротромботическая болезнь;
• вестибулярный нейронит;
• энцефалопатия Вернике.

Головокружение: прогноз

Прогноз зависит от основного заболевания.

При остром эпизодическом головокружении обычно отмечают полное купирование симптомов. Острое головокружение, вызванное лабиринтитом, обычно разрешается в течение нескольких дней или недель.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение рецидивирует у около 50% пациентов в течение 5 лет.

В ряде случаев головокружение вследствие патологии лабиринта может рецидивировать и приводить к снижению слуха/глухоте.

При новообразовании головного мозга прогноз определяется типом опухоли, её размером и локализацией.