Причины и последствия

Причины и последствия гипотермии могут быть разнообразными. Внутренняя температура тела <35 °C, измеряемая в прямой кишке, пищеводе или с помощью специальных термометров на барабанной перепонке, указывает на переохлаждение. Это состояние может развиться даже при температуре окружающей среды >0 °C, если потеря тепла телом превышает его производство.

Основные факторы, обусловливающие переохлаждение, включают длительное пребывание в холодной воде, низкой температуре воздуха, воздействие сильного ветра, а также ношение неподходящей или влажной одежды. Недостаточное теплопроизводство, например, из-за нарушений сознания, малая мышечная масса у детей, лиц пожилого возраста или больных кахексией, а также повышенная потеря тепла под воздействием алкоголя или ожогов, также могут быть предрасполагающими факторами.

К другим, более редким причинам переохлаждения, относятся эндокринные и метаболические нарушения, такие как недостаточность надпочечников и гипофиза, гипотиреоз и гипогликемия; неврологические состояния, включая травмы головы, инсульты, опухоли или воспаления центральной нервной системы, энцефалопатия Вернике, болезнь Паркинсона; повреждения кожи, такие как эксфолиативный дерматит и тяжелая форма псориаза; сепсис, шок; отравления этанолом, этиленгликолем, угарным газом, сероводородом, цианидами, нитрилами, снотворными средствами, фенотиазинами, опиоидами, антидиабетическими препаратами, холинергическими соединениями.

Симптомы

Симптомы гипотермии можно классифицировать по стадиям, используя швейцарскую систему классификации:

• ГТ1: температура тела находится в пределах 32–35 °C. На этой стадии пациент сохраняет сознание, однако испытывает мышечный тремор, что является попыткой организма генерировать тепло.
• ГТ2: температура тела снижается до 28–32 °C. На этой стадии отмечаются нарушения сознания; мышечный тремор прекращается, поскольку организм уже не способен эффективно производить тепло.
• ГТ3: температура тела падает до 24–28 °C. Пациент теряет сознание, но жизненно важные функции организма, такие как дыхание и кровообращение, сохраняются, хотя и могут быть существенно замедлены.
• ГТ4: температура тела опускается <24 °C. На этом этапе у человека отсутствуют видимые признаки жизни, что требует немедленных реанимационных мероприятий.
• ГТ5: смерть от гипотермии.

При каждой стадии необходим определенный подход к оказанию помощи, начиная от активного согревания до неотложных реанимационных мер.

Общие принципы. Алгоритм действий

В случае обращения с пострадавшим, у которого зафиксировано переохлаждение, следует придерживаться следующих общих принципов действий:

1. Не признавать человека мертвым без признаков жизни: если у пациента отсутствуют абсолютные признаки смерти, такие как трупные пятна, и симптомы несовместимых с жизнью травм, его нельзя считать мертвым до проведения попыток согревания до температуры тела 35 °C.
2. Аритмии: в случаях, когда у пострадавшего отмечается фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без наличия пульса, рекомендуется провести 3 попытки дефибрилляции. Если они не приводят к восстановлению нормального ритма сердца, дополнительные попытки дефибрилляции следует отложить до тех пор, пока температура тела пострадавшего не будет повышена до более чем 30 °C.
3. Применение лекарственных средств: медикаментозное лечение следует начинать только после достижения температуры тела >30°C. Когда температура тела находится в диапазоне между 30 и 35 °C, препараты следует вводить с интервалами 6–10 мин. После достижения температуры тела >35 °C, можно переходить к стандартным протоколам терапии, включая кардиоверсию при наличии соответствующих показаний.

Эти меры направлены на максимально эффективное и безопасное восстановление жизненных функций человека после переохлаждения.

Первая неотложная помощь

При оказании первой помощи лицам с зафиксированным переохлаждением следует придерживаться следующих рекомендаций:

1. Пассивное согревание на месте происшествия: прежде всего, необходимо минимизировать дальнейшую потерю тепла. Используйте металлизированную пленку, разместив серебристую сторону ближе к телу пострадавшего, что поможет сократить потерю тепла за счет ограничения движения воздуха и испарения. Дополнительно укройте пациента одеялами для повышения теплоизоляции. Пострадавший должен находиться в горизонтальном положении на спине и избегать любых резких движений, чтобы не стимулировать дополнительную потерю тепла.
2. Перемещение в закрытое и теплое помещение: как только это будет возможно, переместите пациента в закрытое помещение, где он сможет находиться в теплых и сухих условиях. Обеспечьте ему сухую одежду, чтобы помочь восстановить тепловой баланс организма. Важно, чтобы пострадавший продолжал оставаться в спокойной горизонтальной позиции. Алкогольные напитки категорически запрещены, так как они могут вызвать расширение кровеносных сосудов, что приведет к увеличению потери тепла.

Эти действия могут быть дополнены мерами оказания помощи в карете скорой помощи или больнице в зависимости от состояния пострадавшего и доступных медицинских ресурсов.

Алгоритм действий в карете скорой помощи и больнице

В карете скорой помощи и в больнице следует соблюдать определенный алгоритм действий при оказании помощи пациентам с переохлаждением:

1. Не считать пациента умершим без наличия признаков жизни: если у лица с переохлаждением не выявлены трупные пятна или другие однозначные признаки смерти, такие как смертельные травмы, его не следует считать умершим. Необходимо предпринять попытки согреть его до температуры тела 35 °С перед окончательными выводами.
2. Действия при аритмиях: в случае наличия у пострадавшего фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без наличия пульса после 3 неудачных попыток дефибрилляции следует прекратить их и возобновить после того, как температура тела будет поднята >30 °С. Лекарственные средства вводятся после достижения температуры тела в диапазоне 30–35 °С с интервалом каждые 6–10 мин, а при температуре >35 °С — в соответствии со стандартными протоколами.
3. Пассивное согревание: продолжайте пассивное согревание пациента в процессе транспортировки и в больнице для стабилизации его температуры тела. Используйте изолирующие материалы и одеяла для предотвращения дальнейшей потери тепла.
4. Точное измерение температуры тела: верифицируйте состояние гипотермии, используя точные методы измерения глубокой температуры тела. Измерения следует проводить в прямой кишке, пищеводе или на барабанной перепонке, используя специальные термометры, способные регистрировать низкие температуры, так как обычные термометры не подходят для этих целей.

Следование этим рекомендациям помогает оптимизировать шансы на восстановление и выживание лиц с тяжелыми формами переохлаждения.

Для эффективного согревания пациентов с гипотермией в медицинских условиях применяются различные методы активного согревания:

1. Наружное согревание:
   • используйте нагретые одеяла или специальные одеяла с подачей теплого воздуха для покрытия пострадавшего.
   • Грелки можно поместить под мышками и в паховых областях, однако это следует делать с осторожностью из-за риска ожогов.
   • Важно учитывать, что наружное согревание может спровоцировать парадоксальное понижение глубокой температуры тела, артериальную гипотензию и ацидоз вследствие расширения кровеносных сосудов кожи.
2. Внутреннее согревание:
   • при умеренной гипотермии можно проводить внутривенную инфузию растворов, подогретых до 42–44 °C.
   • Согревание и увлажнение дыхательной смеси, обогащенной кислородом, также помогает в восстановлении нормальной температуры тела.
   • В случаях глубокой гипотермии применяется согревание крови с помощью аппарата искусственного кровообращения или промывание теплыми растворами полостей тела, например, методом перитонеального диализа.

Критерии для применения экстракорпорального согревания включают:

• ГТ 3 степени с нестабильностью гемодинамики.
• ГТ 4 степени с возможностью продолжения реанимационных мероприятий во время транспортировки, желательно с использованием механического устройства для компрессии грудной клетки.
• Подтверждение гипотермии путем измерения глубокой температуры тела.
• Глубокая температура тела ≤28 °C.
• Исключение состояний, свидетельствующих о необратимой смерти.
• Для пациентов с травмами или заболеваниями, при которых противопоказано введение гепарина, необходимо провести визуализационное обследование, например, компьютерная томография trauma-scan (сканирование травм).

Эти методы и критерии помогают оптимизировать процесс восстановления температуры тела и повышают шансы на успешное лечение пациентов с серьезными случаями переохлаждения.

Для эффективного диагностирования и контроля состояния пострадавших с гипотермией важно провести ряд исследований, с помощью которых возможно выявить последствия и возможные причины данного состояния.

Исследования для выявления последствий гипотермии:

• концентрация калия, мочевины и креатинина в плазме крови: с помощью этих показателей можно оценить возможный рабдомиолиз и почечную недостаточность, что часто сопутствует тяжелой степени гипотермии.
• Общий анализ периферической крови: на тромбоцитопению может указывать секвестрация тромбоцитов в селезенке.
• Газометрия: анализ крови на газовый состав поможет выявить ацидоз, являющийся следствием метаболических нарушений.
• Электрокардиограмма (ЭКГ): на ЭКГ могут отображаться специфические изменения, такие как волна J (симптом холма верблюда), что представляет собой отклонение, направленное вниз в месте соединения комплекса QRS с сегментом ST. Также могут фиксироваться удлинение интервалов PQ и Q–T, расширение комплекса QRS и предсердные нарушения ритма.

Исследования для выявления возможных причин гипотермии:

• концентрация глюкозы в плазме крови: важно проверить уровень глюкозы, особенно если пациент без сознания, используя тест-полоску для немедленного определения возможной гипогликемии.
• Тиреотропный гормон (ТТГ): анализ на ТТГ необходим для диагностики гипотиреоза, который может быть причиной или фактором, приводящим к развитию гипотермии.
• Токсикологические исследования: проведение токсикологического скрининга рекомендуется при подозрении на отравление, так как интоксикация может быть причиной или усугубляющим фактором гипотермии.

С помощью этих исследований возможно провести точную диагностику, адекватное лечение и мониторинг состояния пациента с гипотермией, позволяя своевременно корректировать терапевтический подход.