Определение, этиология, патогенез

Что такое гиперсенситивный пневмонит?

Гиперсенситивный пневмонит (ГП), также известный как аллергический альвеолит, — это гранулематозное интерстициальное заболевание легких, которое развивается в ответ на вдыхание органических или химических агентов, вызывающих патологическую иммунную реакцию. У генетически предрасположенных лиц даже повторная кратковременная экспозиция может привести к сенсибилизации и последующему иммунному повреждению легочной ткани.

На сегодня идентифицировано около 200 потенциальных факторов, способных вызвать ГП. Среди них — белки, содержащиеся в выделениях птиц, споры грибов, бактерии, фрагменты насекомых, а также некоторые химические вещества, выступающие в роли гаптенов. Примечательно, что у 30–50% пациентов антиген, спровоцировавший болезнь, остается невыясненным.

Механизм развития патологии: выработка специфических IgG-антител к антигену, формирование иммунных комплексов, активация комплемента и в случае продолжительной экспозиции запуск клеточно-опосредованного иммунного ответа. Все это приводит к воспалению и повреждению альвеол и интерстициальной ткани легких.

Клиническая картина

ГП без признаков фиброза характеризуется острым или подострым началом после контакта с причинным антигеном. В течение 2–9 ч после ингаляции развивается комплекс симптомов: прогрессирующая одышка, лихорадка, озноб, миалгии, боль в суставах и выраженное общее недомогание. В тяжелых случаях возможно быстрое развитие дыхательной недостаточности. При физикальном обследовании выявляется тахипноэ, аускультативно — изменения в обоих легких.

После устранения контакта с антигеном симптомы, как правило, исчезают в течение суток. Однако при регулярной экспозиции даже к незначительным дозам антигена могут развиваться более стертые, но стойкие проявления: затрудненное дыхание при физической нагрузке, утомляемость, сухой или периодический кашель, субфебрилитет. Пациенты часто отмечают улучшение состояния при прекращении воздействия антигена, однако при каждом новом контакте реакция более выраженная.

Если воздействие антигена продолжается, заболевание может переходить в хроническую форму, сопровождающуюся постоянным кашлем (иногда с мокротой), снижением толерантности к физической нагрузке и прогрессирующей одышкой. В итоге постоянное воздействие антигена может привести к быстрому формированию фиброза легких, что существенно ухудшает прогноз.

Фиброзирующий ГП развивается, как правило, при длительном и малозаметном воздействии низких доз антигена. Заболевание может протекать скрытно на начальных этапах, а клиническая симптоматика формируется постепенно. Первые жалобы пациента: увеличение выраженности одышки при физической нагрузке, сухой кашель, уменьшение массы тела и снижение аппетита. По мере прогрессирования присоединяются тахипноэ, крепитация при аускультации, инспираторный хрип, а в тяжелых случаях — пальцы в форме барабанных палочек и цианоз.

На фоне хронического воспаления и фиброзирования легочной ткани развивается персистирующая дыхательная недостаточность, а также возможны осложнения в виде легочной гипертензии и правожелудочковой сердечной недостаточности.

Особенностью ГП как в неосложненной, так и в фиброзной форме являются обострения. Они могут быть спровоцированы кратковременным контактом с антигеном высокой концентрации, однако у пациентов с выраженным фиброзом обострения могут развиваться и без явной внешней причины, поэтому необходимы внимательное наблюдение и индивидуальный подход к терапии.

Диагностика

При подозрении на ГП ключевым этапом диагностики является детальный сбор анамнеза, что позволяет установить возможный контакт пациента с аллергенами. Врач должен обратить особое внимание на профессиональную деятельность, наличие домашних животных, хобби (особенно связанные с растениями, деревом или птицами), использование кондиционеров, увлажнителей воздуха, посещение бань или саун, а также проживание в помещениях с повышенной влажностью и признаками грибка. Не менее важно уточнить, имеются ли похожие симптомы у членов семьи или других лиц, находящихся в тех же условиях, — это может указывать на общий источник антигена.

Интересно, что, по данным современных исследований, опросники, специально разработанные для оценки потенциальных антигенов, оказываются более чувствительными и эффективными, чем традиционный свободный сбор анамнеза. При их применении возможно быстрее и точнее определить вероятную причину заболевания и приступить к мерам по устранению экспозиции.

Вспомогательные исследования

Лабораторная диагностика ГП играет важную роль на ранних этапах болезни. В острой фазе могут выявляться лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение уровня C-реактивного белка (СРБ) и повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), это является подтверждением системного воспалительного ответа.

Особое значение имеет выявление специфических IgG-преципитинов к предполагаемому антигену. Наличие этих антител указывает на факт контакта с антигеном, однако само по себе не доказывает наличие патологии, поскольку такие антитела могут выявляться и у здоровых лиц, подвергшихся аналогичной экспозиции. Тем не менее их наличие увеличивает подозрение на ГП, особенно сочетанно с клинико-рентгенологическими проявлениями.

На более поздних стадиях ГП преципитирующие антитела могут сохраняться в плазме крови, тогда как показатели острой фазы воспаления становятся менее выраженными или остаются на незначительно повышенном уровне.

Визуализационные методы — важнейший компонент диагностики ГП, с помощью которых возможно оценить степень поражения легочной ткани и дифференцировать фиброзную и нефиброзную формы заболевания.

ГП без признаков фиброза

При обычной рентгенографии органов грудной клетки (РГ ОГК) картина может быть нормальной либо фиксируются обширные зоны затемнения по типу «матового стекла» или альвеолярной консолидации, преимущественно в средних и верхних зонах легких.

При выполнении компьютерной томографии высокого разрешения (КТ-ВР) отмечаются:

диффузные зоны «матового стекла»;
мелкие, нечетко очерченные узелки в центре долек;
участки воздушной ловушки;
характерное мозаичное изображение из-за неравномерности легочной плотности (так называемый симптом «трех плотностей»).

ГП с фиброзом легких

На РГ ОГК выявляются ретикулярные и линейные изменения, расположенные преимущественно в средних и верхних отделах, иногда — картина «сотового легкого».

На КТ-ВР фиксируют выраженные:

ретикулярные изменения;
тракционные бронхоэктазы;
фиброз с неравномерным распределением как по вертикали тела, так и по плоскости;
в запущенных случаях — участки «сотового легкого»;
могут также сохраняться изменения, характерные для нефиброзной формы.

Классификация КТ-ВР-картины

Картина визуализации на КТ может быть:

типичная для ГП (наиболее характерный паттерн);
совместимой с ГП (менее специфичный);
нерешающая (невозможно уверенно установить диагноз).

Функциональные исследования при ГП

Одним из ранних признаков ГП является значительное снижение диффузионной способности легких (TLCO), данный показатель возможно зафиксировать еще до выраженных симптомов или изменений при КТ.

При плетизмографии обычно возможно выявить рестриктивный тип нарушений, но возможны также признаки обструкции, гиперинфляции легких или смешанных вентиляционных расстройств. В рамках 6-минутного теста с ходьбой (6MWT) часто фиксируется уменьшение дистанции и десатурация кислорода (снижение SpO_₂), указывающие на функциональные ограничения и скрытую дыхательную недостаточность.

Бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ)

Анализ БАЛ является важным диагностическим инструментом. У пациентов с ГП, особенно без фиброзных изменений, отмечается лимфоцитоз до 70%, преимущественно за счет CD8+ лимфоцитов, что является дополнительным подтверждением диагноза.

Биопсия легочной ткани

Трансбронхиальная биопсия — процедура первой линии для пациентов без признаков фиброза. С ее помощью возможно получить материал из участков поражения с минимальной инвазивностью.
Криобиопсия — вариант второй линии, применяемый, если трансбронхиальная биопсия оказалась недостаточно информативной.
Хирургическая (открытая или видеоторакоскопическая) биопсия — метод третьей линии, особенно у пациентов с фиброзом, если при КТВР не получена полная картина патологии и есть необходимость дифференцировать ГП с другими интерстициальными заболеваниями, при которых подход к лечению другой.

Принимает решение о необходимости инвазивной диагностики многопрофильная команда (пульмонолог, рентгенолог, патолог и др.) с учетом клинической картины и данных визуализации.

Диагностические критерии

Диагностика ГП основывается на сочетании клинических данных, результатов КТ-ВР, анализа БАЛ и при необходимости гистологического исследования легочной ткани.

Полноценное диагностическое заключение чаще всего формируется на основе интеграции всех этих компонентов. Однако в ряде случаев возможно установить диагноз без проведения БАЛ и биопсии, при условии, что у пациента подтвержден контакт с известным антигеном и на КТ-ВР выявлены типичные признаки ГП, такие как мозаичное изображение, воздушная ловушка, узелки в центре долек или участки «матового стекла».

Такой подход особенно актуален при ранней диагностике, когда в применении инвазивных методов нет необходимости и имеется четкая связь между симптомами, экспозицией и рентгенологической картиной.

Дифференциальная диагностика

ГП может имитировать множество других респираторных состояний, особенно на различных этапах своего развития. Поэтому проведение дифференциальной диагностики имеет решающее значение при установлении диагноза.

ГП без признаков фиброза необходимо отличать от:

острой вирусной инфекции, сопровождающейся лихорадкой, одышкой и инфильтратами на КТ;
отека легких, особенно у пациентов с сердечно-сосудистой патологией;
острого ингаляционного бронхиолита, развивающегося, в частности, после вдыхания токсичных веществ, включая диоксид азота (NO₂).

ГП с фиброзом следует дифференцировать с рядом хронических заболеваний, таких как:

хронический бронхит и кашлевой вариант бронхиальной астмы, особенно у курильщиков и лиц, работающих с потенциально вредными веществами;
профессиональная бронхиальная астма, вызванная ингаляцией химических веществ;
саркоидоз, который может проявляться сходной рентгенологической картиной;
онкологические заболевания на ранней стадии, включая латентные формы рака легких;
идиопатический легочный фиброз и неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП);
легочная форма гистиоцитоза из клеток Лангерганса, нередко выявляют у курильщиков.

Лечение

Лечение ГП без фиброза

Главная терапевтическая задача при этой форме болезни — устранить контакт с антигеном, что в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению.

При выраженных клинических проявлениях возможно назначение глюкокортикостероидов:

преднизона (или преднизолона) в дозе 0,5 мг/кг/сут внутрь в течение 1–2 нед;
затем постепенное снижение дозы с отменой препарата в течение 4–6 нед;
в случаях стойкой симптоматики курс терапии может быть продлен под контролем клинической динамики.

Лечение фиброзной формы ГП

При тяжелом или прогрессирующем течении показано:

назначение преднизона (преднизолона) в дозе 0,5 мг/кг/сут на 4–6 нед;
с последующим снижением дозы до поддерживающей 10–15 мг/сут.

Через 3 мес лечения необходимо оценить эффективность терапии на основании объективных данных (КТ, функциональных тестов, сатурации и др.). Продолжение глюкокортикостероидной терапии целесообразно только при фиксации положительной динамики.

В случае отсутствия ответа на преднизон следует рассмотреть добавление иммуносупрессоров, таких как азатиоприн или микофенолата мофетил.

Также существуют результаты исследований, подтверждающих положительный терапевтический эффект антифибротических препаратов — нинтеданиба и пирфенидона, особенно в случае выраженного фиброза.

При тяжелой дыхательной недостаточности, когда фиксируется резистентность к медикаментозной терапии, не исключается возможность трансплантации легких.