Что такое гепаторенальный синдром?

Гепаторенальный синдром — это полиорганное заболевание, характеризующееся острым повреждением почек, которое выявляется у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени. Нарушение функции почек при этом синдроме развивается вследствие дилатации артерий и последующей рефлекторной активации вазоконстрикторных факторов. У лиц с этой патологией фиксируются признаки и симптомы печеночной недостаточности, а также развитие олигурии.

Гепаторенальный синдром возможно диагностировать у пациентов с острыми или хроническими заболеваниями печени.

По оценкам экспертов, гепаторенальный синдром развивается у около 4% больных с декомпенсированным заболеванием печени.

Гепаторенальный синдром: причины

Вирусные гепатиты В и С являются наиболее частой причиной печеночной недостаточности, а следовательно, и гепаторенального синдрома, в странах с низким уровнем экономического развития.

В странах с высоким уровнем экономического развития наиболее распространенными причинами является применение лекарственных средств (парацетамола, препаратов, индуцирующих цитохром p450), хронический алкоголизм и неалкогольный стеатогепатит.

Также причинами печеночной недостаточности могут быть:

цитомегаловирусная инфекция;
вирус герпеса 6-го типа;
парвовирус B19;
тромбоз гепато- / портальной вены.

При каких заболеваниях может развиваться гепаторенальный синдром?

Причины развития гепаторенального синдрома включают:

Гепаторенальный синдром: патогенез

Цирроз печени и портальная гипертензия могут запустить нейрогормональный каскад, приводящий к развитию гепаторенального синдрома. При этом фиксируется выработка и высвобождение вазодилататоров и цитокинов, таких как оксид азота и простагландины, которые вызывают спланхническую и системную вазодилатацию и снижение системного сосудистого сопротивления. На ранних стадиях заболевания спланхническая вазодилатация умеренная, а сниженное системное сосудистое сопротивление уравновешивается увеличением сердечного выброса. На поздних стадиях вазодилатация более выражена из-за повышенного синтеза вазодилатирующих факторов и не может быть уравновешена увеличением сердечного выброса. Системное снижение артериального давления стимулирует барорецепторы сонных артерий и дуги аорты, активируя компенсаторные механизмы. К ним относятся ренин-ангиотензин-альдостероновая система, высвобождение вазопрессина и активация симпатической нервной системы. Хотя активация этих систем оказывает положительное влияние, повышая артериальное давление, она приводит к сужению почечных сосудов, задержке натрия, что вызывает отеки и асцит, а также выведению свободной воды, что обусловливает гипонатриемию и снижение скорости клубочковой фильтрации. Прогрессирование цирроза печени приводит к снижению сердечного выброса и системного сосудистого сопротивления, что, в свою очередь, вызывает дальнейшую вазоконстрикцию почек. Это приводит к дальнейшей гипоперфузии почек, усугубляемой вазоконстрикцией почек, что в конечном итоге вызывает почечную недостаточность. Развивается цирротическая кардиомиопатия — это состояние, сочетающее диастолическую дисфункцию, притупленное повышение сердечного выброса после стимуляции и электромеханические нарушения. На поздних стадиях цирроза с асцитом снижению сердечного выброса, по-видимому, предшествует развитие гепаторенального синдрома. В конечном итоге изменения гемодинамики почек и нарушение ауторегуляции почечного кровотока обусловливают снижение скорости клубочковой фильтрации. Также развитие гепаторенального синдрома при циррозе печени вызывает системное воспаление. Основной механизм — транслокация бактерий и/или молекулярных паттернов, ассоциированных с патогенами, из кишечника вследствие изменения его проницаемости. Транслокация индуцирует широкий спектр генов, кодирующих молекулы, ответственные за воспалительную реакцию, через специфические рецепторы, называемые паттерн-распознающими рецепторами. Отмечается системное высвобождение вазоактивных медиаторов, аналогичных тем, которые высвобождаются при портальной гипертензии.

Гепаторенальный синдром: диагностика

Гепаторенальный синдром: критерии

Заболевание печени с печеночной недостаточностью и портальной гипертензией.
Снижение скорости клубочковой фильтрации.
Отсутствие других причин заболевания (например шока, бактериальной инфекции, кроме спонтанного бактериального перитонита, потерь жидкости и др.).
Отсутствие улучшения функции почек после введения 1500 мл физиологического раствора и отмены диуретиков.
Протеинурия, не связанная с паренхиматозным заболеванием почек и обструкцией мочевыводящих путей.

Как проявляется гепаторенальный синдром?

У пациентов с гепаторенальным синдромом развиваются признаки и симптомы тяжелой формы печеночной недостаточности.

Гепаторенальный синдром: симптомы

Немотивированная усталость;
вялость;
потеря аппетита;
тошнота;
желтуха;
асцит;
спутанность сознания;
уменьшение объема мочи.

Поскольку нарушается синтетическая функция печени, у пациентов развивается коагулопатия и повышается риск кровотечения. При этом происходит очень медленное, постепенное накопление асцитической жидкости в брюшине из-за внутрисосудистой потери альбумина.

Какое обследование при гепаторенальном синдроме?

Биохимический анализ крови (включая уровень креатинина в плазме крови и подсчет скорости клубочковой фильтрации);
определение суточного количества мочи;
клинический анализ мочи;
ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей.

Гепаторенальный синдром: лечение

Прекращение применения нефротоксических препаратов.
Достижение эуволемии.
Уменьшение выраженности почечной вазоконстрикции: комбинация терлипрессина и альбумина, норэпинефрин и мидодрин или октреотид. Терлипрессин обычно рекомендуется вводить внутривенно болюсно в начальной дозе 0,5–1 мг каждые 4–6 ч с постепенным повышением до максимальной дозы 2 мг каждые 4 ч в случаях отсутствия ответа, а именно снижения исходного уровня креатинина в плазме крови до <25%. Лечение следует продолжать до полного ответа или максимум 14 дней в случаях частичного ответа или отсутствия ответа.
При неэффективности медикаментозного лечения показано хирургическую / интервенционную терапию, включающую установку трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта. Шунт перенаправляет кровь из воротной вены в системный кровоток, снижая портальное давление и увеличивая системный венозный возврат. Это снижет артериальную гипоперфузию и, таким образом, ослабляет стимуляцию ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной систем.
Трансплантация печени.
Заместительная почечная терапия.
Пациентам со спонтанным бактериальным перитонитом показана длительная антибактериальная терапия.

Дифференциальная диагностика

Острый гломерулонефрит.
Острый канальцевый некроз.
Хронический гломерулонефрит.
Серповидный гломерулонефрит.
Диффузный пролиферативный гломерулонефрит.
Мембранозный гломерулонефрит.
Постстрептококковый гломерулонефрит.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит.

Прогноз при гепаторенальном синдроме неблагоприятный, развитие этого синдрома связано с высоким риском летального исхода.

Гепаторенальный синдром: типы

Тип I характеризуется острым прогрессирующим развитием почечной недостаточности и высоким риском летального исхода.
Тип II характеризуется более медленным ухудшением функции почек и более высокой выживаемостью пациентов.

Гепаторенальный синдром: осложнения

Почечная недостаточность.
Летальный исход.

Какая профилактика гепаторенального синдрома?

Стратегии профилактики развития гепаторенального синдрома включают предотвращение прогрессирования заболевания печени у пациентов, купирование декомпенсации у лиц с прогрессирующим циррозом печени, избегание применения нефротоксических препаратов и исключение других факторов, которые еще больше ухудшают кровообращение и снижают перфузию почек.

Профилактическое применение антибиотиков для предотвращения спонтанного бактериального перитонита, а также внутривенное введение альбумина после кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода пациентам со спонтанным бактериальным перитонитом и больным, перенесшим парацентез большого объема жидкости (>5 л) обусловливает снижение риска развития гепаторенального синдрома.

Длительное применение альбумина у пациентов с декомпенсированным циррозом печени способствует снижению риска развития спонтанного бактериального перитонита, гепаторенального синдрома и повышению выживаемости.

Для профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у лиц с циррозом печени и выраженной портальной гипертензией эффективны блокаторы β-адренорецепторов. В то же время применение этих препаратов у пациентов с рефрактерным асцитом может приводить к повышению риска летального исхода.