Гемоторакс — это скопление крови в пространстве между висцеральной и париетальной плеврой (плевральная полость). При этом гематокрит плевральной жидкости составляет не менее половины гематокрита крови. Клинические проявления у таких пациентов включают респираторный дистресс и учащенное дыхание. Чаще всего патология развивается как последствие травматических повреждений грудной клетки. Наиболее частым механизмом травмы при этом является тупое или проникающее ранение, приводящее к кровотечению в плевральную полость. Кровотечение может возникнуть из грудной стенки, межреберных или внутренних молочных артерий, магистральных сосудов, средостения, миокарда, паренхимы легких, диафрагмы или брюшной полости. Гемоторакс может развиваться как осложнение терапии антикоагулянтами и вследствие различных патологических процессов и заболеваний.

Гемоторакс: этиология

Что такое гемоторакс и пневмоторакс? Гемоторакс — наличие крови в плевральной полости, пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости. Оба состояния могут развиваться при травмах грудной клетки, кроме того, возможно их сочетание.

Гемоторакс — частое проявление травматического повреждения (тупого или проникающего) структур грудной клетки. Нетравматические причины встречаются реже и включают ятрогению, секвестрацию легких, разрыв сосудов, неоплазии, коагулопатии (гемофилия, тромбоцитопения), осложнения антикоагулянтной терапии (например при тромбоэмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий) и инфекционные процессы.

Повреждения грудной клетки фиксируют у около 60% случаев сочетанной травмы и они являются причиной 20–25% летальных исходов от травм. По оценкам экспертов, травма является основной причиной смерти у лиц в возрасте 30–40 лет. На долю автомобильных аварий приходится 70–80% тупых травм грудной клетки.

Травма структур грудной клетки может развиться в результате прямого удара или сил быстрого торможения. При тупой травме грудной клетки типичны переломы грудного скелета, ушиб легких и повреждения диафрагмы. У 30–50% пациентов с тяжелой тупой травмой грудной клетки выявляют сопутствующий ушиб легких, пневмоторакс и травматический гемоторакс.

Предрасполагают к развитию гемоторакса имеющиеся сосудистые аномалии и мальформации. Этиология развития патологии представлена в таблице.

Гемоторакс: патогенез

Кровотечение в гемоторакс может возникнуть при травмах диафрагмы, средостения, легких, плевры, грудной стенки и брюшной полости. Каждый гемоторакс может содержать 40% объема циркулирующей крови пациента. В исследованиях установлено, что повреждение межреберных сосудов (например внутренних грудных артерий и легочных сосудов) приводит к значительному кровотечению, требующему инвазивного лечения.

В физиологической реакции на развитие гемоторакса выделяют гемодинамический и респираторный компоненты. Выраженность патофизиологической реакции зависит от места травмы, функционального резерва пациента, объема крови и скорости ее накопления в гемотораксе.

Острая гиповолемия приводит к снижению преднагрузки, сердечного выброса и дисфункции левого желудочка. Кровь в плевральной полости уменьшает функциональную жизненную емкость легких, вызывает альвеолярную гиповентиляцию. Гемоторакс больших размеров может привести к повышению гидростатического давления, оказать давление на полую вену и легочную паренхиму, обусловливая снижение преднагрузки и повышение легочного сосудистого сопротивления. Эти механизмы приводят к развитию напряженного гемоторакса и вызывают гемодинамическую нестабильность, сердечно-сосудистый коллапс и смерть.

Свернувшийся гемоторакс — что это? Кровь, поступающая в плевральную полость, обычно быстро коагулируется. В таком случае в экссудате будут выявлены тромботические массы. Возможна коагуляция всего экссудата, и тогда экссудат при пункции не представляется возможным набрать — сгусток находится между листками плевры и покрывает легкие. В то же время возможна дефибринация сгустка.

При гемотораксе характерно раннее осумкование экссудата и возможно развитие эмпиемы.

Гемоторакс может развиваться как осложнение терапии антикоагулянтами — варфарином, новыми оральными антикоагулянтами и препаратами группы гепарина.

Возможно также развитие ятрогенного гемоторакса как осложнения при чрескожной катетеризации центральной вены вследствие ее перфорации, проведении торакоцентеза, при трансбронхиальной биопсии легкого, реанимационных мероприятиях, выполнении транслюмбальной аортографии, эндоскопической склерозирующей терапии варикозных вен пищевода.

Как диагностировать гемоторакс?

Гемоторакс: история болезни

Тщательный и точный сбор анамнеза у пациента, свидетелей или медицинских работников на догоспитальном этапе помогает определить пациентов, относящихся к группе высокого риска развития гемоторакса.

У пациента необходимо уточнить, фиксируется ли боль в груди, ее характер и локализацию, наличие одышки, механизм травмы (падение, направление и скорость), анамнез употребления наркотиков/алкоголя, сопутствующие заболевания, хирургический анамнез и получает ли пациент антикоагулянтную/антиагрегантную терапию.

Наиболее часто гемоторакс развивается при травмах вследствие автомобильных аварий и падения с высоты.

У пациентов без травматического анамнеза необходимо уточнить наличие сопутствующих заболеваний и применяемых препаратов.

Гемоторакс: симптомы

Клинические проявления гемоторакса отчасти схожи с симптомами пневмоторакса: респираторный дистресс, учащенное дыхание, снижение или отсутствие дыхательных шумов, притупление перкуторного звука, асимметрия грудной клетки, отклонение трахеи, гипоксия, снижение пульсового давления и артериальная гипотония.

При осмотре выявляют признаки ушиба, ссадины, «признак ремня безопасности», проникающего ранения, парадоксальных движений («цеповая грудная клетка»), экхимозы, деформации грудной клетки и локальную болезненность. Подкожная эмфизема может быть признаком разрыва бронха или паренхимы легкого.

Набухание яремных вен могут указывать на пневмоторакс или тампонаду перикарда, этот признак может отсутствовать при гиповолемии.

Учащенное дыхание, участие вспомогательных мышц в акте дыхания могут быть признаками надвигающейся дыхательной недостаточности.

Повышение температуры тела на 4—5 дней с момента травмы можно отмечать при инфицировании гемоторакса и развитии эмпиемы плевры.

Крайне важна быстрая диагностика травм грудной клетки. Американский колледж хирургов (American College of Surgeons — ACS) разработал протокол Американского травматологического жизнеобеспечения (American Traumatic Life Support  — ATLS). Этот протокол регламентирует приоритетность кардиопульмональной оценки, оценку травматических повреждений ребер, ключицы, трахеи, бронхов, пищевода и сосудов.

Гемоторакс: рентген-признаки

При рентгенографическом обследовании органов грудной клетки выявляют скопление жидкости в грудной полости. При гемотораксе уровень жидкости определяется по линии Дамуазо. Уровень жидкости при гемопневмотораксе горизонтальный.

Важно! При первом рентгенологическом исследовании гемоторакс может быть не выявлен. В таком случае необходимо провести повторное исследование через 24 ч.

Рентгенографическое исследование позволяет также оценить наличие сопутствующих травм ребер, позвоночника, ключицы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет оценить наличие жидкости в плевральной полости, состояние перикарда, околопеченочную и периселезеночную области и полость таза относительно скопления патологической жидкости или воздуха. УЗИ в местах оказания помощи при травмах обеспечивает быструю и точную оценку состояния пациента с травмой. В исследованиях зафиксирована эффективность этого метода для диагностики гемоторакса, пневмоторакса и ушиба легкого.

Гемоторакс определяется как анэхогенное (черное) или слабоэхогенное пространство между диафрагмой и париетальной плеврой в реберно-диафрагмальном углублении. Может определяться неоднородность эхо-сигналов от свернувшейся крови или части разорванной легочной ткани. С помощью УЗИ можно выявить всего 20 мл плевральной жидкости по сравнению со 175 мл при рентгенографии. Метод УЗИ на 100% чувствителен к выявлению выпота объемом более 100 мл. Благодаря УЗИ можно также количественно определить объем выпота.

Ультразвуковым признаком свернувшегося гемоторакса является появление содержимого неоднородной структуры с гиперэхогенными включениями (линейного, ячеистого характера).

Наиболее точную информацию об объеме выпота, его характере, наличии свернувшегося гемоторакса можно получить с помощью компьютерной томографии (КТ). КТ информативна при наличии эмфиземы мягких тканей, тогда как проведение УЗИ легких и плевры затруднено вследствие наличия подкожной эмфиземы. В то же время проведение КТ противопоказано гемодинамически нестабильным пациентам.

Гемоторакс: пункция плевральной полости и дренирование

Для подтверждения диагноза показана пункция плевральной полости.

При этом виде пункции наличие в полученном экссудате мелких тромботических масс темно-красного цвета свидетельствует о наличии свернувшегося гемоторакса. При свернувшемся гемотораксе также возможен отрицательный результат пункции — когда не удается получить экссудат.

Для диагностики свернувшегося гемоторакса также применяют инвазивные методы диагностики: торакоцентез и торакоскопия.

Пациентам с гемотораксом также рекомендуются следующие обследования:

• общий анализ крови (снижение гематокрита, уровня гемоглобина и эритроцитов; развитие через 4—5 дней лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево может свидетельствовать о развитии эмпиемы);
• биохимический анализ крови (креатинин);
• определение уровня тропонина и проведение электрокардиографии (ЭКГ) для оценки возможного ушиба сердца;
• коагулограмма;
• определение уровня лактата в плазме крови. Его уровень >4 мг/дл коррелирует с повышенным риском летального исхода.

Как отличить гемоторакс от пневмоторакса? Достоверно отличить гемоторакс от пневмоторакса можно с помощью рентгенографии и УЗИ.

Гемоторакс: лечение

Гемоторакс: первая помощь

Неотложную помощь при травматическом гемотораксе оказывают в соответствии с протоколом ATLS. Согласно данному протоколу показаны кардиомониторинг, мониторинг сатурации кислорода и проведение ЭКГ в 12 отведениях. Оценку данных показателей учитывают при выборе тактики оказания помощи пациенту с гемотораксом. Клинические рекомендации включают показания к проведению плевральной пункции и дренирования плевральной полости, инфузионной терапии, аналгезии. Пациенту рекомендуется установить капельницы в 2 периферические вены.

При признаках респираторной/гемодинамической нестабильности показано немедленное вмешательство, например декомпрессионная игольная торакостомия и/или экстренная зондовая торакостомия при обширном пневмотораксе, а также начальное лечение гемоторакса.

Как лечить гемоторакс определяется тяжестью состояния больного и выявленным количеством экссудата в плевральной полости.

При минимальном скоплении крови (<300 мл) в плевральной полости обычно лечение не требуется; кровь обычно реабсорбируется в течение нескольких недель. Если состояние пациента стабильно и выявлен минимальный респираторный дистресс вследствие гемоторакса, в хирургическом вмешательстве обычно нет необходимости. Пациентам с небольшим гемотораксом показано динамическое наблюдение, повторная визуализация через 4–6 ч и 24 ч (предпочтительно УЗИ) и аналгезия (препаратами 1-й линии являются парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты).

Пациентам с большим объемом экссудата показана его эвакуация. Закрытое неотложное дренирование обеспечивает:

• эвакуацию крови из плевральной полости;
• возможность точной оценки объема гемоторакса;
• способствует снижению риска развития фиброторакса;
• снижает риск развития эмпиемы плевры.

Пациентам с гемотораксом рекомендована консультация хирурга-травматолога, кардиоторакального хирурга.

При асептическом подходе трубку устанавливают в 4-м или 5-м межреберье между передней и средней подмышечной линией. Затем торакостомическую трубку подключают к водяному затвору и отсасывающему устройству.

По оценкам экспертов, показаниями к хирургическому вмешательству (срочной передней торакотомии) являются:

• через плевральную дренажную трубку за 24 ч выделяется 1500 мл крови или 300–500 мл/час в течение 2–4 ч подряд после установки плевральной дренажной трубки.
• Травма большого сосуда или грудной клетки.
• Тампонада перикарда.
• Рузидуальный гемоторакс составляет более 30% гемоторакса, несмотря на дренирование.
• Продолжающееся внутриплевральное кровотечение.

Дренирование гемоторакса при коагулопатии следует проводить осторожно с учетом основного заболевания. Коррекцию коагуляционной функции перед хирургическим вмешательством следует проводить при стабильном статусе пациента.

Неправильная эвакуация гемоторакса может привести к таким осложнениям, как эмпиема и фиброторакс.

При персистирующем гемотораксе показана видеоторакоскопия.

Дифференциальная диагностика

• Разрыв диафрагмы.
• Ушиб легких.
• Пневмоторакс.
• Трахеобронхиальные травмы.
• Травма пищевода.
• Пневмомедиастинум.
• Скелетные травмы.
• Сердечно-сосудистые травмы (разрыв аорты, травма полой вены, перикардиальный выпот/тампонада, травма крупных артерий, разрыв сердца).
• Кровоизлияние в ткань легких.
• Пневмония.
• Ателектаз легких.

Гемоторакс: осложнения

• Дыхательная недостаточность.
• Гемодинамическая нестабильность.
• Шок.
• Гипоксия.
• Летальный исход.
• Эмпиема плевры.
• Фиброторакс.