Геморрагический инсульт

Содержание

Что такое геморрагический инсульт?

Инсульт является 3-й по значимости причиной заболеваемости и смертности во многих развитых странах. Инсульт может быть как ишемическим, так и геморрагическим.

Геморрагический инсульт — это спонтанное нетравматическое внутримозговое кровоизлияние.

На долю геморрагических инсультов приходится 10–20% всех инсультов.

Геморрагический инсульт: виды

Геморрагический инсульт можно подразделить на внутримозговое (паренхиматозное), внутрижелудочковое и субарахноидальное кровоизлияние.

Причины геморрагического инсульта

Артериальная гипертензия является наиболее частой причиной геморрагического инсульта.

Длительно существующая артериальная гипертензия приводит к дегенерации медии, разрыву эластичной пластинки и фрагментации гладких мышц артерий. При этом в артериолах развиваются липогиалиноз, фибриноидный некроз субэндотелия, микроаневризмы Шарко — Бушара и очаговые расширения. Артериальная гипертензия поражает преимущественно пенетрирующие артерии, берущие начало от базилярных артерий или передних, средних или задних мозговых артерий. Соответственно, кровоизлияния часто локализуются в глубинных отделах головного мозга (базальных ганглиях, таламусе, мозжечке, мосте).

Более редкими причинами геморрагического инсульта являются коагулопатии, сосудистые мальформации, применение тромболитиков, симпатомиметиков (кокаина, амфетамина), антикоагулянтная терапия, опухоли головного мозга, васкулиты.

При эклампсии также может развиваться инсульт по геморрагическому типу.

Церебральная амилоидная ангиопатия является важной причиной первичного лобарного внутримозгового кровотечения у лиц пожилого возраста.

Другие важные факторы риска геморрагического инсульта:

• курение сигарет.
• умеренное или чрезмерное употребление алкоголя, а также хронический алкоголизм являются значительными факторами риска.
• Хроническое заболевание печени (вследствие возникающих коагулопатии и тромбоцитопении).
• Снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и низкий уровень триглицеридов.
• Двойная антиагрегантная терапия.
• Употребление кокаина, героина, амфетамина, эфедрина.
• Применение фенилпропаноламина.
• Сахарный диабет.
• Пожилой возраст.
• Мужской пол.
• Опухоли головного мозга (глиобластома, лимфома, метастазы, менингиома, аденома гипофиза и др.).
• Наличие внутричерепных аневризм, артериовенозных мальформаций.
• Васкулиты.
• Расслоение мозговой артерии.
• Тромбоз мозговых вен и синусов.
• Прием оральных контрацептивов.
• Злоупотребление психоактивными веществами.
• Беременность.

Геморрагический инсульт: патогенез

Обычно кровоизлияние происходит в базальные ганглии (50%), доли головного мозга (10–20%), таламус (15%), мост и ствол головного мозга (10–20%), а также мозжечок (10%). Гематома разрушает нейроны и глию. Это приводит к олигемии, высвобождению нейротрансмиттеров, митохондриальной дисфункции и клеточному отеку. Тромбин активирует микроглию и вызывает воспаление и отек.

Первичное повреждение обусловлено сдавлением мозговой ткани гематомой и повышением внутричерепного давления.

Вторичное повреждение обусловлено воспалением, нарушением гематоэнцефалического барьера, отеком, избыточным формированием свободных радикалов, глутамат-индуцированной эксайтотоксичностью и высвобождением гемоглобина и железа из тромботических масс.

Увеличение гематомы происходит в течение 3–12 ч. Перигематомальный отек увеличивается в течение 24 ч, достигает пика примерно через 5–6 дней и длится до 14 дней. Вокруг гематомы формируется область гипоперфузии.

Кровоизлияние в мозжечок вызывает гидроцефалию вследствие сдавления четвертого желудочка на ранней стадии.

Диагностика геморрагического инсульта

Как проявляется геморрагический инсульт?

Наличие и выраженность симптомов при геморрагическом инсульте зависит от локализации кровоизлияния, выраженности повышения внутричерепного давления, наличия прорыва крови в субарахноидальное пространство или желудочки.

Что характерно для геморрагического инсульта?

Симптомы обычно появляются внезапно, чаще в дневное время. Характерно увеличение выраженности симптомов в течение нескольких минут. Также характерным признаком является развитие очаговых симптомов на фоне выраженных общемозговых.

Геморрагический инсульт: симптомы

• Головная боль;
• тошнота и рвота;
• скованность шеи;
• повышение артериального давления;
• угнетение сознания;
• менингеальный синдром;
• быстро развивающиеся очаговые неврологические симптомы и признаки (афазия, гемипарез, паралич лицевого нерва, гемианопсия).

При локализации кровоизлияния в мозжечке часто фиксируется головокружение, рвота, атаксия.

Головная боль чаще отмечается при большой гематоме.

Рвота характерна для повышения внутричерепного давления и часто фиксируется при мозжечковой гематоме.

Кома развивается при вовлечении ретикулярной активирующей системы ствола головного мозга.

При лобарном кровоизлиянии возникают судороги, афазия и гемианопсия. При этом может отмечаться продромальный период, состоящий из онемения, покалывания и слабости.

Контралатеральный сенсомоторный дефицит является признаком кровоизлияния в базальные ганглии и таламус.

Потеря всех сенсорных модальностей является основным признаком таламического кровоизлияния.

Распространение таламической гематомы на средний мозг может вызвать паралич вертикального взора, птоз и нереактивный зрачок.

Дисфункция черепных нервов с контралатеральной слабостью характерна для гематомы ствола головного мозга.

При кровоизлиянии в мост развивается кома и квадрипарез.

При кровоизлиянии в мозжечок возникают симптомы повышения внутричерепного давления (летаргия, рвота и брадикардия).

Прогрессирующее неврологическое ухудшение характерно для увеличения гематомы или отека.

При вклинении височной доли в мозжечковый намет со сдавлением створа головного мозга может отмечаться анизокория на стороне кровоизлияния.

Клиническими признаками субарахноидального кровоизлияния являются тяжелая форма головной боли, описываемая как удар грома, рвота, синкопе, светобоязнь, ригидность затылочных мышц, судороги и нарушение сознания.

Также могут развиваться симптомы менингизма: симптом Кернига (боль при выпрямлении колена, когда бедро согнуто на 90°) и Брудзинского (непроизвольное сгибание бедра при сгибании шеи пациента).

Дополнительные методы обследования

• Компьютерная томография (КТ) является золотым стандартом в диагностике геморрагического инсульта.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).
• КТ-ангиограмма — экстравазация контраста указывает на продолжающееся кровотечение и высокий риск летального исхода. Мультидетекторная КТ-ангиография проводится для определения таких причин вторичного геморрагического инсульта, как артериовенозная мальформация, разрыв аневризмы, тромбоз мозговых вен и синусов, васкулит и болезнь моя-моя.
• Магнитно-резонансная флебография или КТ-флебография при подозрении на церебральный венозный тромбоз.
• Коагулограмма.
• Общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов.
• Биохимический анализ крови с оценкой функции печени и почек.
• Лабораторные исследования для исключения васкулитов при соответствующих подозрениях (уровень ревматоидного фактора, С-реактивного протеина, антинуклеарных антител и др.).

Лечение геморрагического инсульта

Как лечат геморрагический инсульт в каждом конкретном случае, зависит от его типа, степени тяжести и предполагаемой этиологии.

Рекомендуется постепенно снижать артериальное давление (АД) до уровня 150/90 мм рт. ст.

Для этого применяют:

• блокаторы β-адренорецепторов (лабеталол, эсмолол);
• ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл);
• блокатор кальциевых каналов (никардипин);
• гидралазин.

Рекомендуется мониторинг уровня АД с измерением каждые 10–15 мин.

Американская ассоциация по инсульту (American Stroke Association — ASA) рекомендует снижение систолического АД до 140 мм рт. ст.

Пациентам с систолическим АД >220 мм рт. ст. показано агрессивное снижение АД с помощью непрерывной внутривенной инфузии.

Коррекция повышенного внутричерепного давления

Рекомендуется подъем изголовья кровати на 30° и применение осмотических препаратов (маннита, гипертонического солевого раствора). Маннитол 20% показан в дозе 1,0–1,5 г/кг массы тела.

При дальнейшем повышении внутричерепного давления рекомендуются седация, интубация и гипервентиляция, также возможно применение паренхиматозного или желудочкового катетера у пациентов с показателем комы Глазго <8 или признаками транстенториальной грыжи, или гидроцефалии. Целевое церебральное перфузионное давление (ЦПД) составляет 50–70 мм рт. ст.

Гемостатическую терапию проводят для замедления прогрессирования гематомы. Это особенно важно для устранения коагулопатии у больных, принимающих антикоагулянты.

Применяют:

• витамин К;
• концентраты протромбинового комплекса;
• рекомбинантный активированный фактор VII (rFVIIa);
• свежезамороженную плазму;
• тромбоцитарный концентрат при тромбоцитопении.

Противоэпилептическая терапия показана при судорожных припадках или выявлении судорожной активности на электроэнцефалограмме (ЭЭГ). Непрерывный мониторинг ЭЭГ показан пациентам с нарушениями сознания.

Возможные варианты хирургического лечения геморрагического инсульта — краниотомия, декомпрессивная краниэктомия, стереотаксическая аспирация, эндоскопическая и катетерная аспирация.

Церебропротекция

Вторичное повреждение при геморрагическом инсульте включает воспаление, окислительный стресс и токсичность лизатов эритроцитов и тромбина. Применяют цитиколин, розувастатин и нимодипин. Эдаравон, флавоноиды и никотинамидмононуклеотид могут уменьшать выраженность окислительного стресса. Исследуются возможности применения пиоглитазона, мизопростола и целекоксиба для уменьшения выраженности воспалительного повреждения.

Уход за больным и реабилитация после геморрагического инсульта имеют первостепенное значение.

Дифференциальная диагностика

• Гипертонический криз.
• Апоплексия гипофиза.
• Тромбоз мозговых вен и синусов.
• Расслоение шейной артерии.
• Обратимый церебральный вазоконстрикторный синдром.
• Артериовенозные мальформации.
• Менингит.
• Абсцесс головного мозга.
• Острая субдуральная гематома.
• Энцефалит.

Прогноз

Неблагоприятными прогностическими факторами являются кома, большая гематома объемом >30 мл, внутрижелудочковое кровоизлияние, кровоизлияние в заднюю черепную ямку, возраст старше 80 лет, гипергликемия и хроническая болезнь почек.

Чем опасен геморрагический инсульт?

Геморрагический инсульт связан с высоким риском летального исхода. Возможные осложнения включают:

• отек головного мозга;
• повышенное внутричерепное давление;
• вклинение со сдавлением ствола головного мозга;
• сдавление продолговатого мозга;
• гидроцефалия;
• судороги;
• венозные тромботические события (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболии);
• гипергликемия;
• повышенное АД;
• лихорадка;
• инфекционные осложнения (пневмония, инфекция мочевыводящих путей);
• дисфагия;
• аспирация;
• отек легких;
• дыхательная недостаточность;
• острый респираторный дистресс-синдром;
• инфаркт миокарда;
• фибрилляция предсердий;
• фибрилляция и трепетание желудочков;
• желудочковая тахикардия;
• стресс-индуцированная кардиомиопатия;
• острая сердечная недостаточность;
• гипонатриемия;
• острое повреждение почек;
• желудочно-кишечное кровотечение.

Профилактика геморрагического инсульта

Существует вероятность рецидива геморрагического инсульта.

Факторами риска рецидива являются артериальная гипертензия, пожилой возраст, прием антикоагулянтов и др.

Рекомендуется изменение образа жизни, включая отказ от алкоголя, табака и запрещенных наркотиков.

Следует проводить непрерывную многопрофильную реабилитацию.