Гамартомы — это локальные мальформации клеток, с аномальной пролиферацией в различных участках организма человека.

Гамартомы — это доброкачественные, медленно растущие образования, которые напоминают нормальную ткань, но может произойти злокачественная трансформация. Большинство гамартом — бессимптомные, и их случайно диагностируют во время обследования других заболеваний.

Классификация гамартомы сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН):

• астроцитарная гамартома (АГ);
• врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки (ВГПЭС);
• простая врожденная гамартома пигментного эпителия сетчатки (ПВГПЭС);
• комбинированная гамартома сетчатки и пигментного эпителия сетчатки (КГСПЭС);
• гемангиобластома сетчатки (ГС) (капиллярная гемангиома сетчатки);
• кавернозная гемангиома сетчатки (КГС) (Ophthalmol T.J. et al., 2022).

Причины гамартомы сетчатки и ДЗН

Гамартомы сетчатки и ДЗН могут диагностировать спорадически или с ассоциированными системными заболеваниями (табл. 1).

Симптомы и признаки гамартомы сетчатки и ДЗН

Астроцитарные гамартомы (АГ):

• АГ обычно бессимптомные, их могут диагностировать случайно или при скрининге пациентов с подозрением на факоматоз;
• АГ могут вызывать нарушение зрения (размытость, плавающие пятна или метаморфопсию);
• АГ — доброкачественные образования, которые часто диагностируют у пациентов с комплексом туберозного склероза (у 50% пациентов). Комплекс туберозного склероза проявляется триадой — АГ сетчатки, ангиофибромы лица и депигментированные пятна на коже. Согласно результатам исследования у 30% пациентов с туберозным склерозом развиваются двусторонние АГ;
• АГ развивается из глиальных клеток. Возникновение опухолей обусловлено мутациями в генах TSC1 (кодирует гамартин) и TSC2 (кодирует туберин);
• АГ представляют собой плоские, круглые, прозрачные поражения. Затем поражения преобразовываются в узловатую структуру и кальцифицируются. Вокруг АГ могут быть твердые экссудаты. Кальцификация в АГ — ярко-желтая и похожа на икру рыбы;
• при АГ сетчатки и ДЗН необходимо проводить дифференциальную диагностику с друзами ДЗН, приобретенными ретинальными астроцитомами, ретинобластомой, ретиноцитомой, реактивным глиозом и состояниями, вызывающими отек ДЗН (Gullapalli V. et al., 2024).

Врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки (ВГПЭС)

• ВГПЭС — это плоские, круглые и пигментированные поражения глазного дна, которые не возвышаются над поверхностью. Они расположены на уровне пигментного эпителия сетчатки (ПЭС);
• поражение фовеолы или хориоидальная неоваскуляризация при ВГПЭС могут привести к снижению остроты зрения;
• ВГПЭС диагностируют случайно во время обычного осмотра глаз, поскольку у пациентов редко отмечаются симптомы (Braga C.S. et al., 2023);
• гистопатологически ВГПЭС состоят из гипертрофированных клеток ПЭС, которые содержат избыточное количество пигментных гранул. Хориокапилляры и хориоидея без изменений. Слой фоторецепторов над ПЭС может быть атрофичным;
• при хроническом поражении сетчатки — полная атрофия фоторецепторов (при осмотре поля зрения диагностируют абсолютные скотомы);
• пигментированные поражения глазного дна могут возникать при синдроме Гарднера (полипоз толстой кишки, развитие аденокарциномы толстой кишки; внетолстокишечные раковые опухоли — в щитовидной железе, надпочечниках и печени; остеомы головы и глазницы, сальные кисты, липомы и фибромы) и синдроме Туркота (в дополнение к пигментированному поражению глазного дна — опухоли головного мозга).

Существует 3 варианта ВГПЭС:

• одиночный (унифокальный) — одиночное, плоское, круглое, гиперпигментированное поражение сетчатки. Цвет может варьировать от светло-серого до коричневого или черного, с гладкими или фестончатыми краями. При диагностике — резкая граница между ВГПЭС и соседним нормальным ПЭС, с нормальным внешним видом вышележащей сетчатки и сосудистой сети. В 45% случаев одиночные ВГПЭС диагностируют в экваториальной части глазного дна, в 31% случаев — в нижневисочной части глазного дна. В редких случаях поражения могут быть перипапиллярными (1%) или макулярными (1%). Очаг может быть окружен краевым депигментированным ореолом или вмещать множественные гипопигментированные лакуны;
• многоочаговый — множественное поражение, организованное в кластер. Каждый кластер может включать до 30 поражений (100–300 мкм в размере) и ограничивается одним сектором или квадрантом глазного дна. Поражения имеют тенденцию увеличиваться в размере по направлению к периферии глазного дна; не имеют ореолов и лакун; и были названы «медвежьими следами» из-за их сходства со следами животных;
• атипичный — поражение, связанное с cемейным аденоматозным полипозом. Диаметр атипичной ВГПЭС составляет 50–100 мкм. Клинически выглядит как множественные овальные, веретенообразные запятые или поражения в форме рыбьего хвоста, беспорядочно распределенные по глазному дну. При атипичном варианте ВГПЭС характерна инвазия сетчатки и пролиферация ПЭС, капилляров и глиальных клеток. Более крупные поражения могут вмещать депигментированные лакуны, быть окружены депигментированными ореолами, пятнистым ПЭС и небольшими пигментированными сателлитными поражениями. У 78% пациентов диагностируют двусторонние поражения (Hajrasouliha A. et al., 2024).

Простая врожденная гамартома пигментного эпителия сетчатки (ПВГПЭС):

• ПВГПЭС выглядит как односторонняя и темно-черная опухоль с неровными краями. ПВГПЭС — это черные узелки размером 0,5–1 мм, которые вовлекают макулу;
• при ПВГПЭС диагностируют слегка расширенные афферентную артериолу и эфферентную венулу;
• зрение у пациентов с ПВГПЭС сохранено. Потеря зрения возможна в результате фовеолярного натяжения и центрального фовеолярного поражения;
• в 80% случаев диагностируют натяжение сетчатки вокруг поражения. В 20% случаев в стекловидном теле могут диагностировать пигментированные клетки;
• при ПВГПЭС возможно развитие полнослойного макулярного отверстия (Ophthalmol T.J. et al., 2022).

Комбинированная гамартома сетчатки и пигментного эпителия сетчатки (КГСПЭС):

• КГСПЭС — редкое доброкачественное поражение; состоит из сосудистых, глиальных и пигментных эпителиальных компонентов с перипапиллярной, макулярной и периферической локализацией;
• диагностируют в возрасте 1 года–74 лет, средний возраст установления диагноза — 23 года;
• КГСПЭС часто одностороннее, спорадическое поражение;
• пациенты с КГСПЭ обращаются к врачу с безболезненным снижением остроты зрения, косоглазием, неспецифическим раздражением глаз. Менее распространенные симптомы КГСПЭ — плавающие помутнения, боль в глазном яблоке и лейкокория (Ren Q. et al., 2023);
• КГСПЭС чаще диагностируют у пациентов с нейрофиброматозом 2-го типа;
• КГСПЭС могут диагностировать в ДЗН или других участках глазного дна;
• КГСПЭС классифицируют на 3 группы в зависимости от местоположения: перипапиллярная, макулярная и периферическая КГСПЭС;
• КГСПЭС формируется из внутренней сетчатки и со временем прогрессирует к внешней сетчатке. Увеличение толщины макулы может происходить независимо от локализации опухоли;
• у молодых пациентов диагностируют частичное поражение внутренней сетчатки и преретинальный фиброз;
• у пожилых пациентов диагностируют поражение на всю толщину сетчатки и пигментные изменения;
• при перипапиллярных поражениях КГСПЭС определяют пигментацию, поражение сетчатки на всю толщину, интраретинальные кистозные полости, эллипсоидную зону/разрыв ПЭС и хориоидальную неоваскуляризацию (может вызвать кровоизлияние в стекловидное тело, ретиношизис и формирование макулярного отверстия);
• потеря зрения варьирует в зависимости от поражения ДЗН, папилломакулярного пучка и фовеолы (Weng C.Y. et al., 2024).

Стадии КГСПЭС в зависимости от анатомического состояния сетчатки:

• тракции сетчатки не выявлено;
• отмечается тракция сетчатки (тракционное искажение происходит в макуле из-за образования эпиретинальной мембраны) или ретиношизис;
• возникает отслоение сетчатки.

Гемангиобластома сетчатки (ГС):

• ГС — доброкачественная сосудистая опухоль красно-розового цвета с извилистыми и расширенными афферентными и эфферентными сосудами, расположенная в периферической сетчатке или ДЗН;
• ГС может быть одиночной или множественной;
• ГС имеет 2 типа с экзофитным и эндофитным ростом: экссудативный (характеризуется интраретинальной и субретинальной экссудацией) и тракционный (характеризуется ретинальным глиозом, витреоретинальной тракцией, кровоизлиянием в стекловидное тело и тракционной отслойкой сетчатки);
• ГС могут быть изолированными или возникать как часть синдрома фон Хиппеля — Линдау (характеризуется развитием феохромоцитомы, почечно-клеточной карциномы, гемангиобластомы центральной нервной системы, кисты поджелудочной железы и нейроэндокринных опухолей);
• потеря зрения при ГС может произойти через экссудацию (повышение проницаемости сосудов капиллярной опухоли, что приводит к отеку желтого пятна или экссудативному отслоению сетчатки); тракционные эффекты (глиальная пролиферация на поверхности опухоли может вызвать ретинальные стрии и искажение или тракционное отслоение сетчатки); кровоизлияние в стекловидное тело (разрыва ГС и кровотечение в полость стекловидного тела); неоваскулярную глаукому (просачивание ангиогенных факторов — фактора роста эндотелия сосудов в переднюю камеру, что вызывает неоваскуляризацию угла передней камеры);
• пациенты в возрасте младше 10 лет с одиночной ГС имеют 45% риска развития синдрома фон Хиппеля — Линдау;
• у пациентов в возрасте старше 60 лет риск развития синдрома фон Хиппеля — Линдау составляет <1%;
• ГС в 50% случаев является начальным признаком синдрома фон Хиппеля — Линдау;
• часто ГС у пациентов с синдромом фон Хиппеля — Линдау диагностируют в возрасте 25 лет (Weng C.Y. et al., 2024).

Кавернозная гемангиома сетчатки (КГС):

• КГС — характеризуется образованием тонкостенных мешотчатых ангиоматозных структур в сетчатке или ДЗН, напоминающих виноград сорта «конкорд»;
• КГС является односторонним доброкачественным сосудистым гамартоматозным поражением. В 90% случаев КГС унифокальные;
• возможно аутосомно-доминантное наследование КГС;
• при КГС могут диагностировать мутации генов KRIT1/CCM1, CCM2/MGC4607, CCM3/PDCD10 и 7q.67 (Ophthalmol T.J. et al., 2022).

Диагностика гамартомы сетчатки и ДЗН

Для диагностики гамартом сетчатки и ДЗН рекомендованы такие исследования (табл. 2, 3):

• ультразвуковое исследование (УЗИ) глаза;
• аутофлуоресценция глазного дна;
• оптическая когерентная томография (ОКТ);
• оптическая когерентная томографическая ангиография (ОКТА);
• флуоресцентная ангиография (ФА);
• ангиография с индоцианином зеленым.

Таблица 3. Диагностика комбинированной гамартомы сетчатки и пигментного эпителия сетчатки (КГСПЭС), гемангиобластомы сетчатки и кавернозной гемангиомы сетчатки

На основании клинических данных и результатов ОКТ выделяют 4 типа астроцитарной гамартомы сетчатки:

• тип 1-й — на ОКТ диагностируют плоское поражение сетчатки (<500 мкм) без клинических признаков натяжения сетчатки;
• тип 2-й — на ОКТ диагностируют незначительно приподнятое поражение сетчатки (>500 мкм) с клиническими признаками натяжения сетчатки. Диагностируют у пациентов с комплексом туберозного склероза;
• тип 3-й — на ОКТ диагностируют приподнятое поражение (>500 мкм) с кальцификацией во внутренней сетчатке; клинически характеризуется кальцификацией, похожей на «шелковицу». Диагностируют у пациентов с субэпендимальной гигантоклеточной АГ;
• тип 4-й — на ОКТ диагностируют приподнятое поражение сетчатки с оптически полыми полостями, клинически характеризуется плоским, некальцифицированным поражением внутренней сетчатки. Диагностируют у пациентов с лимфангиомиоматозом легких.

Для пациентов с синдромом фон Хиппеля — Линдау рекомендовано исследование глазного дна каждые 6–12 мес до достижения 30-летнего возраста и ежегодно после 30-летнего возраста.

Лечение гамартомы сетчатки и ДЗН

При некоторых гамартомах сетчатки и ДЗН нет необходимости в лечении. Однако при осложнениях понадобится консервативное и оперативное лечение.

Лечение астроцитарных гамартом (АГ):

• при АГ важно наблюдение у врача (из-за риска кровоизлияния в стекловидное тело, ретинальной экссудации, отслоения сетчатки и неоваскулярной глаукомы);
• при небольших поражениях рекомендуют лазерную фотокоагуляцию;
• для крупных новообразований, с наличием экссудатов и жидкости — рекомендована фотодинамическая терапия;
• при вторичной хориоидальной неоваскуляризации рекомендованы инъекции анти-VEGF (аnti-vascular endothelial growth factor — фактора роста сосудистого эндотелия);
• при кровоизлиянии в стекловидное тело из интратуморальных тонких сосудов или неоваскуляризации — рекомендована витрэктомия pars plana;
• при гигантоклеточной АГ могут рекомендовать энуклеацию в связи с некрозом опухоли, кровоизлиянием в стекловидное тело, субретинальным кровоизлиянием, массивной экссудацией и развитием неоваскулярной глаукомы (в результате интратуморального некроза или хронического отслоения сетчатки);
• если у пациента диагностированы субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома, почечная ангиомиолипома и комплекс туберозного склероза — рекомендовано лечение ингибиторами m-TOR (рапамицин, эверолимус, сиролимус) (Gullapalli V. et al., 2024).

Лечение врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки (ВГПЭС):

• при ВГПЭС важно наблюдение у врача;
• пациентам с семейным анамнезом синдрома аденоматозного полипоза, пациентам с 10 или более полипами толстой кишки, независимо от семейного анамнеза рекомендовано проводить генетический скрининг (Ireland A.C. et al., 2024).

Лечение простой врожденной гамартомы пигментного эпителия сетчатки (ПВГПЭС):

• поскольку поражение не прогрессирует, лечение не требуется, но рекомендуется периодический мониторинг состояния пациента;
• при поражениях, затрагивающих макулу, — неизбежна потеря зрения;
• при развитии макулярного отверстия или тракционной эпиретинальной мембраны — рекомендована витрэктомия (Khadamy J. et al., 2024).

Лечение комбинированной гамартомы сетчатки и пигментного эпителия сетчатки (КГСПЭС):

• рекомендован периодический мониторинг состояния пациента;
• применение мер профилактики и лечения амблиопии (Gehrke E. et al., 2023);
• улучшение зрения с помощью витрэктомии и мембранного пилинга;
• при вторичной хориоидальной неоваскуляризации глаз — рекомендована интравитреальная инъекция препарата анти-VEGF (vascular endothelium growth factor — анти-фактор роста эндотелия сосудов);
• в большинстве случаев независимо от методов лечения происходит потеря зрения (Weng C.Y. et al., 2024).

Лечение гемангиобластомы сетчатки (ГС):

• при небольших, визуально не угрожающих периферических поражениях (<500 мкм) без сопутствующей экссудации — рекомендован периодический мониторинг;
• иногда возможна спонтанная регрессия ГС;
• поражения с ограниченной ретинальной экссудацией или отслоением сетчатки рекомендовано лечить с помощью аргоновой лазерной фотокоагуляции (основный метод лечения периферических поражений менее 3 мм без связанной субретинальной жидкости), криотерапии (метод лечения при наличии значительной субретинальной жидкости, когда размер опухоли больше 3 мм), транспупиллярной термотерапии и фотодинамической терапии;
• в сложных клинических случаях рекомендована лучевая терапия;
• при тракции стекловидного тела и отслоении сетчатки можно выполнить витрэктомию pars plana;
• при некоторых опухолях можно выполнить эндорезекцию;
• у пациентов с ГС и синдромом фон Хиппеля — Линдау рекомендовано применять белзутифан, анти-VEFG-терапию (Weng C.Y. et al., 2024).

Лечение кавернозной гемангиомы сетчатки (КГС):

• в большинстве случаев при ГКС лечение не требуется;
• кровоизлияния в стекловидное тело можно лечить с помощью витрэктомии pars plana;
• при КГС с сильным натяжением сетчатки и потерей зрения рекомендован мембранный пилинг (Ophthalmol T.J. et al., 2022).

Осложнения гамартомы сетчатки и ДЗН

Осложнения гамартомы сетчатки и ДЗН диагностируют редко (табл. 4).

Прогноз гамартомы сетчатки и ДЗН

Астроцитарные гамартомы обычно стабильны на протяжении всей жизни. Прогрессивный рост и местные осложнения диагностируются редко (Gullapalli V. et al., 2024).

Практически все пациенты с одиночным ВГПЭС бессимптомны, а поражения доброкачественные. ВГПЭС не связаны с повышенным риском системного заболевания. Прогноз отличный. Однако множественные ВГПЭС связаны с семейным аденоматозным полипозом, который может быть фатальным из-за рака толстой кишки. Поэтому для быстрого выявления и лечения полипов толстой кишки или рака необходимы регулярные офтальмологические наблюдения и колоноскопия (Ireland A.C. et al., 2024).

Прогноз при ПВГПЭС в целом благоприятный, большинство поражений остаются стабильными или диагностируют медленный рост или отсутствие роста с течением времени (Khadamy J. et al., 2024).

Прогноз при ГС неблагоприятный, но многие пациенты, у которых проявляется более легкая форма заболевания и которые получают своевременное и надлежащее лечение, могут сохранить хорошее зрение (Wiley H.E. et al., 2020).

При КГС хороший прогноз относительно остроты зрения, за исключением случаев, когда в поражение вовлечена макула (Pawlik B.A. et al., 2020).