Что такое фокально-сегментарный гломерулосклероз?

Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС, англ. focal segmental glomerulosclerosis — FSGS) представляет собой гетерогенную группу гломерулярных заболеваний, для которых характерно первичное повреждение подоцитов — специализированных клеток висцерального эпителия клубочка. Такие поражения нередко объединяют под термином «подоцитопатии», поскольку именно нарушение структуры и функции подоцитов запускает каскад патологических изменений в клубочковом аппарате почек.

Морфологической особенностью заболевания является очаговый (фокальный) и частичный (сегментарный) склероз отдельных клубочков почек, сопровождающийся постепенным накоплением мезангиального матрикса и структурной перестройкой клубочкового аппарата. По мере прогрессирования процесса формируются участки рубцовой ткани, что приводит к утрате функционирующих нефронов и снижению фильтрационной способности почек.

Этиология ФСГС

Этиология ФСГС неоднородна.

Первичная (идиопатическая) форма заболевания развивается без установленной причины; предполагается участие циркулирующих факторов, повреждающих подоциты, однако точный механизм их возникновения окончательно не установлен.

Вторичный ФСГС формируется как ответная реакция на различные повреждающие воздействия на клубочки почек. Наиболее значимыми механизмами являются:

гиперфильтрация и гемодинамическая перегрузка нефронов, которая развивается при рефлюкс-нефропатии, злокачественной артериальной гипертензии, уменьшении массы функционирующей почечной паренхимы, выраженном ожирении или серповидно-клеточной анемии;
токсическое воздействие лекарственных средств и химических веществ, включая ингибиторы кальциневрина, сиролимус и другие ингибиторы mTOR, антрациклиновые цитостатики, препараты лития, нестероидные противовоспалительные препараты, анаболические стероиды и некоторые противовирусные препараты;
инфекционные факторы, среди которых наиболее известна ассоциация с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), а также, хотя и значительно реже, с парвовирусом B19, цитомегаловирусом (ЦМВ), вирусом Эпштейна — Барр (ВЭБ) и SARS-CoV-2.

Таким образом, ФСГС представляет собой клинико-морфологический синдром, который развивается вследствие различных повреждающих воздействий на подоциты, что приводит к постепенному развитию склеротических изменений почечных клубочков и прогрессирующему нарушению функции почек.

Клиническая картина ФСГС

ФСГС чаще диагностируется у молодых мужчин. Основным клиническим проявлением заболевания является протеинурия, которая нередко становится первым лабораторным признаком поражения почечных клубочков.

У около ³/₄ пациентов заболевание проявляется развитием нефротического синдрома; среди взрослых больных именно ФСГС является причиной около 20–25% всех случаев нефротического синдрома. У остальных пациентов потеря белка с мочой остается субнефротической, однако со временем она может усиливаться.

Довольно часто при этом заболевании выявляют гематурию. Микроскопическое наличие эритроцитов в моче отмечается у около 30–50% больных, тогда как макрогематурия выявляется значительно реже — у около 5–10% пациентов. В некоторых случаях именно появление видимой крови в моче становится первым клиническим признаком заболевания.

К моменту установления диагноза у около¹/₃ пациентов уже выявлена артериальная гипертензия, что отражает прогрессирующее поражение почечной ткани. Для ФСГС характерно отсутствие спонтанных ремиссий; заболевание имеет тенденцию к постепенному прогрессированию, и со временем у многих больных развивается хроническая почечная недостаточность вследствие утраты функционирующих нефронов.

Диагностика ФСГС

Диагноз ФСГС устанавливают на основании гистопатологического исследования биоптата почки. При морфологическом анализе выявляют характерные изменения почечных клубочков, заключающиеся в очаговом поражении лишь части клубочков и сегментарном склерозе отдельных их участков. Эти изменения сопровождаются накоплением мезангиального матрикса, повреждением подоцитов и постепенным формированием рубцовой ткани в почечном клубочковом аппарате. Именно выявление таких морфологических признаков при световой, иммуногистохимической и электронной микроскопии дает возможность подтвердить диагноз ФСГС и отличить его от других форм гломерулопатий.

Лечение ФСГС

Тактика терапии при ФСГС определяется скоростью прогрессирования заболевания и выраженностью клинических проявлений, прежде всего степенью протеинурии. Одним из ключевых показателей, на основании которого оценивают необходимость и интенсивность лечения, является суточная потеря белка с мочой.

Оценка эффективности проводимой терапии основывается на достижении ремиссии заболевания:

полная ремиссия характеризуется снижением протеинурии до уровня <300 мг/сут (или <300 мг/г креатинина), при этом сохраняются стабильные показатели сывороточного креатинина, а концентрация альбумина в плазме крови превышает 3,5 г/дл.
частичная ремиссия определяется снижением протеинурии до 300–3500 мг/сут (или 300–3500 мг/г креатинина) и одновременным уменьшением потери белка не менее чем на 50% по сравнению с исходными значениями.

Пациентам с субнефротической протеинурией (≤3,5 г/сут) рекомендуется прежде всего неиммуносупрессивная терапия, направленная на снижение внутриклубочкового давления и протеинурии. С этой целью применяют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА).

Дополнительно важную роль играют диетические мероприятия:

ограничение потребления белка примерно до 0,8 г/кг массы тела в сутки;
снижение поступления натрия до 50–100 ммоль/сут, что способствует снижению протеинурии и замедлению прогрессирования поражения почек.

У пациентов с нефротической протеинурией (>3,5 г/сут) основой терапии является применение глюкокортикостероидов. Обычно назначают преднизон или преднизолон в дозе, аналогичной применяемой при других формах нефротического синдрома. Лечение продолжают не менее 4 нед и до достижения полной ремиссии, однако длительность начального этапа терапии не должна превышать 16 нед.

Появление полной или частичной ремиссии в этот период расценивается как чувствительность заболевания к стероидам. После достижения полной ремиссии дозу преднизона (или преднизолона) постепенно снижают — обычно на 5 мг каждые 1–2 нед, чтобы общий период снижения дозы составлял около 6 мес.

Если через 8–12 нед лечения удается добиться лишь частичной ремиссии, терапию продолжают в полной дозе до 16 нед, после чего начинают постепенное снижение дозы на 5 мг каждые 1–2 нед. Таким образом, суммарная продолжительность лечения также составляет около 6 мес.

Стероидная зависимость диагностируется в случаях, когда рецидив заболевания развивается во время снижения дозы глюкокортикостероидов или в течение 2 нед после их отмены.

О стероидной резистентности говорят тогда, когда несмотря на применение преднизона (или преднизолона) в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки ежедневно либо 2 мг/кг массы тела через день, протеинурия остается выше 3500 мг/сут (или 3500 мг/г креатинина) и превышает 50% исходного уровня. В такой ситуации препарат отменяют, постепенно снижая его дозу в течение около 6 нед.

Даже после достижения ремиссии — как спонтанной, так и индуцированной лечением — у части пациентов может развиваться рецидив заболевания. В подобных случаях возможно повторное применение преднизона (преднизолона) по той же схеме, что и при первичном эпизоде нефротического синдрома, если ранее удавалось добиться полной ремиссии. При частых рецидивах рекомендуется рассмотреть назначение альтернативных иммунодепрессивных препаратов.

У пациентов со стероидорезистентным течением ФСГС применяют альтернативные иммунодепрессивные препараты. Одним из основных вариантов терапии являются ингибиторы кальциневрина.

Наиболее часто назначают циклоспорин в дозе 3–5 мг/кг массы тела в сутки перорально. У большинства больных ремиссия развивается через 2–3 мес после начала терапии, однако в отдельных случаях она может наступить только через 4–6 мес. После достижения полной или частичной ремиссии препарат продолжают принимать около 12 мес, постепенно снижая дозу — обычно на 25% каждые 2 мес. Если через 6 мес терапии ремиссия не наступает, лечение циклоспорином прекращают. Одновременно обычно назначают преднизон (преднизолон) в невысокой дозе около 0,15 мг/кг/сут на 4–6 мес, после чего его постепенно отменяют в течение 4–8 нед. Возобновление протеинурии во время снижения дозы циклоспорина свидетельствует о зависимости заболевания от этого препарата.

Другим вариантом терапии является такролимус, который назначают внутрь в дозе 0,1–0,2 мг/кг массы тела в сутки.

В ситуациях, когда применение ингибиторов кальциневрина невозможно или заболевание остается устойчивым к стероидам, может применяться микофенолата мофетил в дозе 0,5–1,0 г 2 р/сут на протяжении 1–2 лет. Такое лечение обычно назначают сочетанно с дексаметазоном (0,9 мг/кг массы тела, максимально до 40 мг), который принимают два последовательных дня в неделю.

Если же ФСГС рецидивирует после трансплантации почки, в ранний послеоперационный период могут назначать сеансы плазмафереза, направленные на удаление циркулирующих факторов, повреждающих подоциты.

При вторичных формах ФСГС терапевтическая стратегия прежде всего предполагает устранение основного причинного фактора. Дополнительно назначают иАПФ, которые снижают внутриклубочковое давление, протеинурию и замедляют прогрессирование поражения почек.

Прогноз ФСГС

Прогноз заболевания неблагоприятный, поскольку для ФСГС нехарактерно возникновение спонтанных ремиссий. Болезнь обычно имеет прогрессирующее течение и со временем приводит к постепенному снижению функции почек. По данным наблюдений, у около ½ пациентов в течение 10 лет после установления диагноза развивается терминальная стадия хронической почечной недостаточности, когда необходима заместительная почечная терапия.