Что такое фасциолез?

Фасциолез — это редкая паразитарная инфекция, поражающая преимущественно гепатобилиарную систему.

Фасциолез: возбудитель

Возбудителем является один из двух видов плоских червей семейства дигенеевых: Fasciola hepatica или Fasciola gigantica, которых обычно называют печеночными сосальщиками. F. gigantica встречается преимущественно в тропическом климате, тогда как F. hepatica — в умеренном. Fasciola hepatica и Fasciola gigantica могут паразитировать у травоядных копытных (лошадей, крупного и мелкого рогатого скота), свиней, грызунов и человека. Их личинки отмечают на водной растительности.

Этиология: причины фасциолеза

Взрослые особи Fasciola hepatica (мариты) представляют собой листовидных коричневых плоских червей размером обычно около 30х15 мм, которые легко видны невооруженным глазом. Спереди у них есть две присоски: большая, расположенная на вентральной стороне, которая позволяет сосальщику присасываться к стенке желчного протока и оставаться на месте, в то время как более мелкая передняя присоска приспособлена для питания желчью. Плоские черви Fasciola gigantica могут достигать длины до 75 мм, но в остальном внешне похожи на Fasciola hepatica.

Взрослые печеночные сосальщики выделяют незрелые яйца в желчные протоки хозяина, которые затем попадают в его фекалии. Хозяин испражняется в окружающую среду вблизи пруда или ручья или в них. Яйца развиваются, когда достигают источника воды, и из них вылупляются свободноплавающие мирацидии. Формирование мирацидиев происходит только в воде на свету и длится 17–18 сут. Их промежуточным хозяином являются моллюски (улитка малый прудовик). Мирацидий проникает непосредственно в ткани улитки, где претерпевает несколько метаморфозов, сначала превращаясь в спороцисту, из которой развивается материнская редия, которая затем производит дочерние редии. Внутри дочерних редий развиваются зародышевые шарики, превращающиеся в церкарий, которые, прорастая, выползают из улитки и снова становятся свободноплавающими в окружающей среде. С помощью присосок церкарии прикрепляются к водной растительности. Затем они инцистируются в метацеркарии на водной растительности и поедаются своим окончательным хозяином.

Как человек заражается фасциолезом?

Человек чаще всего заражается при употреблении в пищу растительности, зараженной метацеркариями, например, кресс-салата.

Фасциолез: патогенез

При попадании в желудочно-кишечный тракт человека оболочка цисты разрывается и метацеркарии выходят из двенадцатиперстной кишки и проникают через стенку кишечника в брюшину. Оттуда они мигрируют в направлении печени для дальнейшего развития и паразитирования, прогрызают ее паренхиму, чтобы попасть в крупные желчные протоки и там закрепиться. Через 3–4 мес они развиваются во взрослых особей, которые откладывают более 20 000 яиц в день. Взрослые особи могут жить в организме человека до 13 лет.

Мигрирующие метацеркарии вызывают повреждение паренхимы печени, запуская каскад воспалительных и иммунных реакций. Взрослые сосальщики могут частично или полностью закупоривать желчные протоки, со временем вызывая фиброз, гипертрофию и, в дальнейшем, расширение проксимальных желчных протоков.

Ранние внепеченочные проявления обычно обусловлены гиперчувствительностью III типа (отложение иммунных комплексов) или IV типа. Реактивный эозинофильный пневмонит неспецифичен для гельминтозов и может развиваться при фасциолезе. Чрезмерная активация иммунной системы хозяина и воспалительная реакция могут вызвать васкулит, миокардит, очаговые неврологические нарушения и судороги. Часто отмечается генерализованная лимфаденопатия.

Фасциолез: диагностика

Симптомы фасциолеза у человека зависят от стадии заболевания.

В клинике заболевания существует 2 фазы:

острая (печеночная) фаза обычно начинается через 6–12 нед после попадания метацеркарий в организм из загрязненного источника воды;
хроническая (билиарная) фаза обычно начинается примерно через 6 мес после острой инфекции, когда сосальщики уже обосновались в желчных протоках, и может длиться до 10 лет и более.

Острый фасциолез: симптомы и признаки

Первым признаком обычно является высокая лихорадка, затем развиваются боль в правом подреберье, гепатомегалия и иногда желтуха. Часто отмечаются сопутствующие миалгии, кожный зуд, крапивница, тошнота, анорексия и диарея. Редко развивается спленомегалия. Больные могут отмечать немотивированную усталость, общую слабость, недомогание, снижение аппетита, головную боль.

При пальпации печень увеличена, плотная, болезненная. В общем анализе крови (ОАК) выявляют выраженную эозинофилию, анемию. Также могут определяться повышение уровня трансаминаз в плазме крови, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и гипергаммаглобулинемия.

Ранние осложнения (асцит, гемобилия, подкапсульные гематомы, тяжелый паренхиматозный некроз печени) развиваются редко, но могут возникать при высокой паразитарной нагрузке. В большинстве случаев острые симптомы обычно разрешаются в течение 6 нед, и инфекция переходит в хроническую фазу.

Какие клинические симптомы наиболее характерны при хронической фазе фасциолеза?

Хроническая фаза заболевания обычно имеет бессимптомное течение.

Возможные симптомы включают:

хроническую боль в эпигастрии и правом подреберье;
тошноту и рвоту;
диарею;
гепатомегалию;
желтуху;
задержку развития у детей.

Может развиться хроническая обструкция общего желчного протока, приводящая к рецидивирующей желтухе, формированию конкрементов в желчном пузыре или желчеотводящих путях — желчекаменной болезни, панкреатиту и восходящему холангиту. Длительная инфекция и/или высокая паразитарная нагрузка приводят к хроническому поражению гепатобилиарной системы и развитию хронического билиарного цирроза, склерозирующего холангита и холангиокарциномы.

Эктопический фасциолез — это термин, обозначающий инфекцию, возникающую за пределами гепатобилиарной системы. Фасциолы при миграции могут не попасть в печень и оказаться практически в любой части тела (подкожной клетчатке брюшной стенки, брюшине, стенке кишечника, глотке, легких, сердце, головном мозге, мышцах, глазах), где вызывают развитие локализованной мононуклеарной эозинофильной инфильтрации, которая вызывает вторичное повреждение тканей из-за иммунного ответа хозяина.

Мигрирующие под кожей или жировой тканью плоские черви оставляют после себя мигрирующие, зудящие, эритематозные, болезненные узелки диаметром 1–6 см, которые можно увидеть или пропальпировать. Иногда узелки могут инфицироваться с развитием локального абсцесса.

При употреблении в пищу сырой зараженной печени метацеркарии или молодые взрослые особи сосальщиков, обитающие в переваренной печени, прикрепляются к слизистой оболочке верхних дыхательных путей или пищеварительного тракта, вызывая фарингит или эзофагит. При этом отек верхних дыхательных путей может быть выраженным, ведущим к асфиксии.

Как диагностируют фасциолез?

Кроме выявления характерной клинической картины и детального сбора анамнеза, важно провести лабораторные исследования для подтверждения диагноза.

Лабораторная диагностика фасциолеза

Серологические исследования. Иммуноферментный анализ (ИФА). Титры антител к антигенам фасциол становятся положительными на ранней стадии миграции паразита и определяются в течение 2–4 нед после первоначального воздействия на иммунную систему хозяина. Уровни антигенов фасциол в плазме крови обычно положительно коррелируют со степенью заражения. Успешное лечение и уничтожение паразитов коррелируют со снижением титров антител к антигенам фасциол в ИФА.

Анализ кала на яйца гельминтов — в острой фазе инфекции яйца в кале отсутствуют.

Микроскопическое исследование аспиратов из двенадцатиперстной кишки. Яйца Fasciola hepatica имеют желтовато-коричневый цвет и яйцевидную форму, длиной 130–150 мкм и шириной 60–90 мкм. Одна взрослая особь может откладывать более 20 000 яиц в день, но выделение яиц происходит периодически. Поэтому может потребоваться исследование нескольких образцов кала или дуоденального аспирата, если нет возможности проведения серологической диагностики для подтверждения диагноза.

Дополнительные методы обследования

В редких случаях взрослых особей сосальщиков можно определить в желчных протоках во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) при обследовании пациента с билиарной обструкцией.

При проведении компьютерной томографии (КТ) могут быть выявлены множественные, узловые, мелкие (около 25 мм в диаметре), ветвящиеся, субкапсулярные поражения в паренхиме печени, субкапсулярная гематома, утолщение капсулы или кальцификация паренхимы.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить подвижных листовидных сосальщиков в желчных протоках или желчном пузыре, неравномерное утолщение стенки общего желчного протока, гепатомегалию, спленомегалию и перипортальную лимфаденопатию.

При установлении диагноза фасциолеза другим членам семьи или домочадцам следует пройти серологическое обследование для выявления/исключения фасциолеза.

Фасциолез: лечение

Возбудитель фасциолеза устойчив к большинству противогельминтных средств.

Чем лечить фасциолез?

Производное имидазола триклабендазол перорально в дозе 10 мг/кг массы тела ежедневно после еды в течение 2 дней является терапией выбора.

Лечение показано при положительных серологических тестах на антитела к антигенам фасциол независимо от наличия симптомов.

Также проводится патогенетическое лечение, направленное на коррекцию желчеотделения и нарушений функции печени.

При ряде осложнений (например холангите) показана антибиотикотерапия.

Дифференциальная диагностика

Чем опасен фасциолез?

Возможные осложнения фасциолеза включают следующее:

восходящий холангит;
обструкция желчных протоков;
склерозирующий холангит;
билиарный цирроз печени;
холангиокарцинома;
асцит;
анемия;
подкапсульная гематома печени;
васкулит;
миокардит;
эозинофильный пневмонит.