Эпиретинальная мембрана (ЭРМ) — распространенное заболевание сетчатки, которое характеризуется клеточной пролиферацией и метаплазией, которые приводят к образованию патологической фиброцеллюлярной мембраны, непосредственно покрывающей внутреннюю поверхность сетчатки. Для описания этого состояния ранее использовались термины «эпимакулярная мембрана», «макулярная складка», «целлофановая макулопатия» и «преретинальный макулярный фиброз».

В большинстве случаев ЭРМ считается идиопатическим заболеванием и не связанной с другими системными болезнями или заболеваниями глаз. ЭРМ диагностируют после 50 лет, клиническая распространенность составляет 7–11,8%. Большинство случаев развития ЭРМ протекают бессимптомно, ЭРМ является двусторонней в 20–30% случаев. В 90% случаев при ЭРМ диагностируют заднюю отслойку стекловидного тела (ЗОСТ), при этом причинным фактором считается спонтанное отделение задней гиалоидной оболочки. Согласно результатам исследования, поражение второго глаза диагностируют в течение 5-летнего периода у 13,5% пациентов (Matoba R. et al., 2021).

Патогенез ЭРМ

В механизме формирования идиопатического ЭРМ существует несколько возможных теорий:

• некоторые исследователи предположили, что дефекты внутренней пограничной мембраны (ВПМ), создаваемые ЗОСТ, позволяют глиальным клеткам сетчатки (клеткам Мюллера и астроцитам) мигрировать на внутреннюю поверхность сетчатки, где они образуют идиопатическую ЭРМ;
• другие исследователи предполагают, что в результате витреошизиса и витреоретинальной тракции, вызванной аномальной ЗОСТ, гиалоциты в кортикальных остатках стекловидного тела в макулярной области стимулируются различными цитокинами, такими как основной фактор роста фибробластов и фактор роста нервов, после чего они пролиферируют и дифференцируются в миофибробласты, что приводит к образованию идиопатического ЭРМ.

Неидиопатические (вторичные) ЭРМ связаны с несколькими витреоретинальными заболеваниями, включая:

• сосудистые заболевания сетчатки (например диабетическую и гипертоническую ретинопатию, венозную окклюзионную болезнь, ангиомы, телеангиэктазии, болезнь Коутса, артериолярная макроаневризма сетчатки, радиационная ретинопатия, серповидноклеточная ретинопатия);
• витреоретинальные воспалительные состояния (например инфекционный или неинфекционный увеит);
• послеоперационные посттравматические состояния;
• наследственные и врожденные аномалии;
• синдром заднего сегмента;
• внутриглазные опухоли (гемангиобластому сетчатки, вазопролиферативную опухоль, меланому хориодеи, комбинированную гамартому сетчатки и пигментного эпителия сетчатки, астроцитарную гамартому сетчатки);
• разрывы и отслоения сетчатки;
• возрастную дегенерацию желтого пятна;
• дистрофии сетчатки (пигментный ретинит);
• нейрофиброматоз II типа;
• патологическую миопию (Fung A.T. et al., 2021).

Патогенез вторичных ЭРМ отличается от патогенеза идиопатических ЭРМ из-за центральной роли воспаления, которое индуцирует клеточную пролиферацию и трансдифференцировку, способствуя образованию и сокращению ЭРМ. При вторичных ЭРМ повышается экспрессия цитокинов, таких как интерлейкин-6 и интерлейкин-8 и моноцитарный хемоаттрактантный белок-1.

ЭРМ, развивающиеся после разрывов и отслойки сетчатки, помимо воспаления имеет патогенный механизм: клетки пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) проникают в полость стекловидного тела через разрыв сетчатки и оседают на поверхности макулы, впоследствии развиваясь в мембрану. Эти мембраны структурно усилены за счет наличия фибробластов и макрофагов, которые частично стимулируются воспалением, связанным с кровоизлиянием в стекловидное тело и/или хирургическим вмешательством.

Причины ЭРМ

Этиология ЭРМ неизвестна и может рассматриваться как идиопатическое состояние. Вторичную ЭРМ диагностируют при травмах, внутриглазных, постмакулярных лазерных операциях, диабетической ретинопатии, окклюзии вен сетчатки, хроническом макулярном отеке, хроническом внутриглазном воспалении, отслойке сетчатки и внутриглазных опухолях.

Факторами риска ЭРМ являются пожилой возраст, ЭРМ на другом глазу и ЗОСТ.

ЭРМ прогрессивно влияет на центральное зрение и вызывает метаморфопсию.

Симптомы ЭРМ

ЭРМ обычно протекают бессимптомно или у пациента развиваются незначительно выраженные симптомы метаморфопсии (субъективный симптом, характеризующийся искажением видимых объектов), микропсии или макропсии, фотопсии, диплопия, потеря центрального зрения и/или умеренное снижение остроты зрения.

Среди пациентов с идиопатическим ЭРМ ²/₃ пациентов имеют остроту зрения 20/30 или выше, а 85% имеют остроту зрения 20/70 или выше. У около 5% пациентов диагностируют остроту зрения 20/200 и ниже.

У пациентов с ЭРМ метаморфопсия развивается вследствие смещения фоторецепторов из-за тракции сетчатки и/или реорганизации зрительной коры, а также перцептивной адаптации в ответ на нарушение сенсорной информации от сетчатки. Метаморфопсия количественно оценивается с использованием M-CHARTS. Тяжесть искажения зрения в здоровых глазах равна 0 как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении.

Метаморфопсия особенно ухудшает качество жизни, влияя на чтение, письмо и большую часть повседневной деятельности. Как правило, трудности в повседневной жизни начинают возникать, когда тяжесть искажения зрения превышает 0,5, и на этом этапе может быть показано оперативное вмешательство.

Пациентам без наличия симптомов рекомендовано проводить периодический самоконтроль с использованием таблиц Амслера (Kanukollu V.M. et al., 2023).

Диагностика ЭРМ

Для всех пациентов с искажением зрения рекомендовано оценить остроту зрения, использовать таблицу Амслера и исследовать глазное дно. Для того чтобы отличить полнослойное макулярное отверстие от псевдодыры, рекомендовано провести офтальмологический тест Ватцке — Аллена (Watzke — Allen).

При исследовании глазного дна с помощью щелевой лампы ЭРМ выглядит как аномальная отражательная способность макулярной области с потерей нормального выпуклого контура и мелкими морщинами на поверхности.

ЭРМ классифицируется на:

• раннюю, более легкую форму (целлофановый макулярный рефлекс) — проявляется как тонкая прозрачная мембрана, покрывающая макулу, без искажений или нарушений зрения. Фундоскопия визуализирует блестящий водянистый шелковистый световой рефлекс над макулой;
• тяжелую позднюю форму (преретинальный макулярный фиброз) — развивается в некоторых случаях, когда целлофановая мембрана утолщается, сжимается, вызывая складки сетчатки и линии растяжения, что приводит к ухудшению зрения и метаморфопсии. При фундоскопии преретинального макулярного фиброза выявляют полупрозрачную мембрану, скрывающую подлежащие детали сетчатки с ее складками, тракционными линиями и извилистостью сосудов. В тяжелых случаях можно фиксировать кровоизлияния в сетчатку, экссудаты, отек макулы, дыры макулы и псевдодыры. Дефект ЭРМ проявляется в виде псевдодыры.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) играет важную роль в клинической оценке пациента с ЭРМ. На ОКТ врач может выявить ЭРМ, четкую топографическую локализацию патологического процесса, витреомакулярный тракционный синдром, пластинчатые или полнослойные макулярные отверстия и складки сетчатки, а также провести количественную оценку толщины и объема макулы.

На ОКТ ЭРМ выглядит как гиперрефлексивный слой, часто неравномерной формы, на внутренней поверхности сетчатки. Он выглядит гофрированным и прикреплен к сетчатке в виде колышков. Увеличение фовеальной депрессии отмечают из-за натяжения ЭРМ. В тяжелых случаях на внутренней сетчатке отмечают складки с утолщением макулы и кистозными пространствами.

Помимо своей ценности в клинической характеристике, ОКТ имеет терапевтическую ценность при предоперационном планировании. Сосуществование макулярного отверстия, наличие биламинарной ЭРМ или наличие значительного макулярного отека может побудить хирурга изменить свой подход. ОКТ также имеет значительную прогностическую ценность с точки зрения консультирования пациентов относительно зрительного потенциала пораженного глаза. ОКТ может помочь в послеоперационном ведении пациента посредством оценки толщины макулы и возобновления роста мембраны.

Система оценок ЭРM Андреа Говетто (Andrea Govetto) на основе OКT:

• стадия 1: ЭРM мягкие и тонкие, диагностируют фовеальную депрессию;
• стадия 2: ЭРМ с расширением наружного ядерного слоя и утратой фовеальной депрессии;
• стадия 3: ЭРМ с непрерывными эктопическими внутренними фовеальными слоями, пересекающими всю фовеальную область;
• стадия 4: ЭРМ толстые, с непрерывными эктопическими внутренними фовеальными слоями и разрушенными слоями сетчатки.

Доктор Альтавил (Dr. Altaweel) недавно предложил подробные стадии ЭРМ, основанные на исследовании ОКТ:

• стадия IA: расщепление фовеалы с развитием псевдокисты;
• стадия IB: увеличение псевдокисты и распространение на наружную сетчатку с интактным покрытием;
• стадия IIA: макулярное отверстие на всю толщину (диаметр <400 микрон) с задней гиалоидной поверхностью, остающейся прикрепленной к оболочке псевдокисты;
• стадия IIВ: полнослойное макулярное отверстие (диаметр <400 мкм) с оболочкой;
• стадия III: макулярное отверстие на всю толщину (диаметр >400 микрон) с окружающей утолщенной сетчаткой, включая интраретинальные кистоидные пространства. Перифовеальный и префовеальный гиалоид отделяется от макулярной сетчатки;
• стадия IV: отверстие III стадии с полной ЗОСТ. На ОКТ часто нет возможности визуализировать задний гиалоидный отросток, поскольку он находится слишком впереди.

Для выявления патологии сетчатки, которые вызывают вторичную ЭРМ, таких как диабетическая ретинопатия, хориоидальная неоваскулярная мембрана, телеангиэктазии сетчатки и окклюзии вен сетчатки рекомендована флюоресцентная ангиография глазного дна или оптическая когерентная ангиография (ОКТ-А) (Kanukollu V.M. et al., 2023).

Также рекомендована электроретинография и микропериметрия для оценки функциональных нарушений по ЭРM, которые могут объяснить сообщаемый пациентами зрительный дискомфорт, хотя в противном случае его нельзя было бы диагностировать с помощью определения уровня остроты зрения с наилучшей коррекцией или полей зрения. Для исследования сетчатки у пациентов с ЭРМ рекомендовано провести сканирующую лазерную офтальмоскопию с адаптивной оптикой (Fung A.T. et al., 2021).

Лечение ЭРМ

Большинству пациентов с ЭРМ в лечении нет необходимости, если она не влияет на зрение или не вызывает значительной метаморфопсии.

В настоящее время не существует медикаментозной терапии ЭРМ, хотя макулярный отек, связанный с некоторыми вторичными причинами ЭРМ (диабетическая ретинопатия, окклюзия вен сетчатки и увеит), может поддаваться лечению интравитреальным анти-VEGF (фактором роста эндотелия сосудов), кортикостероидами или нестероидными противовоспалительными препаратами.

Консервативное лечение ЭРМ — применение витреофармаколиза с окриплазмином. Окриплазмин представляет собой рекомбинантный протеолитический фермент, одобренный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (Food and Drug Administration — FDA) для интравитреального введения с целью лечения симптоматической витреомакулярной тракции (ВМТ).

Единственный доступный вариант терапии ЭРМ — хирургическое лечение. Целью хирургического вмешательства является улучшение зрительных нарушений, вызванных тракцией, путем удаления ЭРМ, что облегчает макулярную тракцию. Крайне важно провести тщательный анализ риска/пользы операции и тщательно оценить, показана ли операция, основываясь на результатах субъективных тестов зрительных функций, а также на образе жизни пациента и окружающей среде.

Хирургическое лечение ЭРМ показано при потере зрения или симптомах, влияющих на повседневную деятельность. Хирург может выполнить витрэктомию, пилинг ЭРM и внутренней ограничительной мембраны (ВОМ). Считается, что ВОМ обеспечивает платформу для пролиферации фибробластов, глиальных клеток и астроцитов сетчатки с формированием ЭРМ.

Для безопасной и относительно быстрой витрэктомии хирурги используют системы микроразрезной витрэктомии (microincision vitrectomy surgery — MIVS), щипцы малого калибра и люстровое освещение, усовершенствованные светодиоды и другие источники света, а также микроскопы с широкими полями зрения. Для хромовитрэктомии используют витальные красители для окрашивания прозрачных мембран, которые облегчают визуализацию и удаление ЭРМ во время операции. Обычно используемые красители включают ацетонид триамцинолона, который окрашивает стекловидное тело, трипановый синий, который окрашивает ЭРM, бриллиантовый синий G и индоцианин зеленый, которые окрашивает ВОМ (Fung A.T. et al., 2021).

Если у пациента диагностируют катаракту, витрэктомию следует сочетать с ее удалением, чтобы обеспечить лучшую визуализацию, а также предотвратить последующую повторную операцию.

Согласно результатам исследования, витрэктомия с пилингом ВОМ способствует повышению остроты зрения в отдаленный период исследования и снижению частоты рецидивов ЭРM. В то время как витрэктомия только с пилингом ЭРМ более эффективна в уменьшении центральной толщины сетчатки, чем витрэктомия с пилингом ВОМ.

Прогноз ЭРМ

На ранней стадии ЭРМ — бессимптомная патология с благоприятным прогнозом. Согласно результатам исследования, у 39% случаев ЭРМ не прогрессирует. При прогрессировании ЭРМ у пациента снижается зрение и развивается метаморфопсия. При ухудшении ЭРМ витрэктомия с пилингом ЭРM и ВОМ имеет очень благоприятный прогноз как благодаря повышению остроты зрения, так и в результате уменьшения выраженности метаморфопсии. Частота развития рецидива ЭРМ колеблется в пределах 1–21%.

Рецидивы и неполное восстановление окончательной остроты зрения обусловлены неполным удалением мембраны. Дополнительный пилинг ВОМ удаляет платформу для клеточной пролиферации (Kanukollu V.M. et al., 2023).