Что такое эмфизема средостения? Определение

Эмфизема средостения (пневмомедиастинум) — это патологическое состояние, при котором воздух накапливается в пространстве средостения, то есть между органами грудной полости. Воздух может проникать туда из дыхательных путей, легочной ткани, пищевода или шеи вследствие разрыва альвеол, травмы, резкого повышения внутригрудного давления либо медицинских вмешательств. Наличие воздуха в средостении приводит к сдавлению окружающих структур и может сопровождаться болью за грудиной, одышкой, ощущением распирания в грудной клетке, а также подкожной эмфиземой.

Этиология и патогенез эмфиземы средостения

Эмфизема средостения в большинстве случаев развивается в результате разрыва альвеол, который происходи при резком повышении внутрилегочного давления. Подобный механизм возможен при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ), во время хирургических вмешательств или диагностических процедур, а также после травм грудной клетки и при тяжелом приступе бронхиальной астмы. Значительно реже причиной является повреждение стенки трахеи, бронхов или пищевода. Воздух распространяется по перибронхиальным и периваскулярным путям в сторону средостения и нередко достигает мягких тканей шеи, поэтому пневмомедиастинум часто сочетается с подкожной эмфиземой.

Клиническая картина эмфиземы средостения

Клиническая картина эмфиземы средостения достаточно характерна. Наиболее частым проявлением является боль за грудиной, выраженность которой увеличивается при дыхательных движениях, изменении положения тела и отмечается у большинства пациентов. У около ½ больных развивается одышка различной степени тяжести. При распространении воздуха в мягкие ткани шеи фиксируется чувство дискомфорта в шейной и надключичной областях, а при пальпации может проявляться характерная крепитация. Специфическим признаком считается симптом Хаммана — своеобразный хрустящий или скрипящий шум, выслушиваемый в прекардиальной области синхронно с сердечными сокращениями, который становится более отчетливым на вдохе и в положении пациента на левом боку.

Диагностика эмфиземы средостения

Вспомогательные методы исследования

Визуализационные методы

С помощью обзорной рентгенографии (РГ) органов грудной клетки в заднепередней проекции возможно выявить линейные участки повышенной прозрачности вдоль левого контура сердечной тени, а в ряде случаев — так называемый симптом непрерывной диафрагмы, проявляющийся в виде светлой полосы, проходящей под сердцем от одного купола диафрагмы к другому. На боковой рентгенограмме устанавливается наличие воздуха за грудиной, а также тонкие полосы просветления, которые очерчивают аорту, легочную артерию и другие структуры средостения. Компьютерная томография (КТ) значительно превосходит РГ по чувствительности, и с ее помощью возможно наиболее точно визуализировать даже небольшие скопления воздуха в средостении.

Эндоскопические методы

С целью исключения повреждений дыхательных путей и пищевода, сопровождающихся поступлением воздуха в средостение, применяют бронхоскопию и эзофагоскопию, с помощью которых возможно непосредственно оценить состояние трахеи, бронхов и стенки пищевода.

Лечение эмфиземы средостения

В большинстве клинических случаев воздух из средостения распространяется в подкожную клетчатку шеи и надключичных областей, формируя подкожную эмфизему. Несмотря на выраженный дискомфорт и тревогу, которые испытывает пациент, при таком состоянии, как правило, не показано хирургическое вмешательство и оно успешно поддается консервативной терапии. Однако при определенных обстоятельствах, например, при выявлении сердечной недостаточности или выраженного сдавления средостенных структур, может развиться необходимость в декомпрессии или оперативном устранении источника попадания воздуха.

При развитии эмфиземы средостения на фоне инвазивной ИВЛ с положительным давлением она нередко сочетается с пневмотораксом, то в этом случае существует необходимость активного дренирования плевральной полости. Дополнительным терапевтическим мероприятием является коррекция параметров вентиляции: по возможности уменьшают дыхательный объем, пиковое инспираторное давление и уровень положительного давления в конце выдоха, либо переходят на режимы спонтанного дыхания с поддержкой давления.