Синдром такоцубо
Согласно клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC) 2023 г., некоторые состояния, несмотря на внешнее сходство с кардиомиопатиями, не включаются в их классификацию. Одним из таких состояний является синдром такоцубо.
Синдром такоцубо, известный также как «кардиомиопатия стрессa» или «синдром разбитого сердца», представляет собой транзиторную дисфункцию левого желудочка, которая развивается под действием чрезмерного психоэмоционального стресса. Он рассматривается как форма оглушения миокарда, при которой возникает гипокинез или акинез верхушки и средней части левого желудочка на фоне компенсаторного гиперкинеза базальных сегментов.
Клинически такое состояние преимущественно обнаруживается у пожилых женщин и проявляется симптомами, схожими с острым коронарным синдромом. При проведении эхокардиографии выявляет характерную картину: обратимая сегментарная систолическая дисфункция верхушки левого желудочка с аневризматическим выбуханием в систолу. При электрокардиографии (ЭКГ) часто регистрируются элевации сегмента ST, которые сменяются отрицательными зубцами T и удлинением интервала Q–Tc.
Несмотря на наличие транзиторных изменений, синдром такоцубо не считается истинной кардиомиопатией по критериям ESC, так как его патофизиология и обратимость отличают его от структурных и генетически обусловленных форм кардиомиопатий.
Синдром такоцубо, несмотря на обратимый характер, может клинически и электрокардиографически напоминать острый инфаркт миокарда. Пациенты обычно жалуются на загрудинную боль, а при ЭКГ фиксируется элевация сегмента ST, иногда сочетанно с умеренным повышением уровня сердечных тропонинов в плазме крови. При выявлении этих признаков необходимо проведение тщательной дифференциальной диагностики.
Отличительной особенностью синдрома такоцубо является то, что электрокардиографические изменения сохраняются на протяжении 6–12 мес даже после нормализации систолической функции левого желудочка.
Согласно клиническим рекомендациям, всем пациентам с подозрением на синдром такоцубо и элевацией сегмента ST на ЭКГ следует выполнить коронарографию для исключения обструктивного поражения коронарных артерий. Если элевации ST отсутствуют, проведение коронарографии показано при наличии следующих моментов:
- продолжающейся или рецидивирующей боли в грудной клетке;
- нестабильности гемодинамических показателей;
- значительного повышения тропонинов;
- подозрения на обструктивную ишемическую болезнь сердца по данным анамнеза или неинвазивных исследований.
При синдроме такоцубо необходима дифференциация с острым коронарным синдромом, особенно при наличии типичной клинической картины — боли в грудной клетке, изменений ЭКГ и умеренного повышения тропонинов в плазме крови. Несмотря на обратимое течение, прогноз в острой фазе может быть сопоставим с инфарктом миокарда, включая риск кардиогенного шока и летального исхода.
Коронарография показана при:
- Элевации сегмента ST на ЭКГ.
- Нетипичной эхокардиографической картине — отсутствии характерной для синдрома такоцубо транзиторной дисфункции верхушки или средней части левого желудочка.
- Нестабильном клиническом состоянии пациента.
- Низкой или умеренной вероятности синдрома такоцубо по шкале InterTAK (International Takotsubo Regist (≤70 баллов)). В шкале учитываются женский пол (25 баллов), эмоциональный стресс (24), физический стресс (13), отсутствие депрессии сегмента ST (12), психические (11) и неврологические расстройства (9 баллов).
У пациентов с низким риском предпочтительным методом диагностики может быть КТ-коронарография для исключения ишемической болезни сердца.
Прогноз: в целом благоприятный, особенно при быстром распознавании и поддерживающем лечении.
Лечение:
- симптоматическое, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), а также блокаторы β-адренорецепторов;
- при сниженной фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) дополнительно назначают гепарин для профилактики тромбоэмболических осложнений.
Повышенная трабекулярность миокарда левого желудочка
Повышенная трабекулярность миокарда левого желудочка (так называемый некомпактный миокард) в настоящее время не рассматривается как самостоятельная нозологическая форма. Это анатомо-функциональное состояние чаще ассоциируется с врожденными пороками сердца, может фиксироваться у пациентов с артериальной гипертензией, генетически обусловленными кардиомиопатиями, а также у беременных и спортсменов как часть адаптивных или физиологических изменений сердца.
При наличии сопутствующей кардиомиопатии и выраженной трабекулярной структуре существует риск тромбоэмболических осложнений. В этих случаях необходима оценка функции желудочков, наличие внутриполостных тромбов и соответствующая терапия.
Диагноз основывается на результатах эхокардиографии и уточняется с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), благодаря которой возможно детально визуализировать структуру миокарда.
Тактика лечения зависит от основного заболевания, а не от самой трабекулярности как таковой.