Дисфазия

Определение

Дисфазия — это нарушение речевой функции, при которой снижается способность понимать и/или воспроизводить устную речь. В некоторых случаях могут также развиваться нарушения процесса чтения, письма и невербальной коммуникации (жестов).

При дисфазии затрудняется преобразование мыслей в устные высказывания, что приводит к нарушению вербальной коммуникации (Johns P. et al., 2014).

Причины дисфазии

Дисфазия развивается в результате повреждения областей головного мозга (ГМ), ответственных за продукцию и понимание речи. Эти повреждения могут быть обусловлены рядом патологических состояний, приводящих к нарушению кровоснабжения, воспалению, дегенерации или механическому разрушению нейронов.

Наиболее частой причиной дисфазии является инсульт, особенно с локализацией в доминантном (обычно левом) полушарии ГМ. Однако повреждение речевых центров может быть связано и с другими патологическими состояниями, включая:

• черепно-мозговую травму;
• опухоли ГМ;
• нейроинфекции (например энцефалит);
• нейродегенеративные заболевания (в частности болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона);
• транзиторные ишемические атаки (ТИА);
• мигрень с аурой, сопровождающаяся преходящими неврологическими симптомами;
• судорожные припадки (постиктальная дисфазия).

Модифицируемые факторы риска дисфазии:

• артериальная гипертензия;
• гиперхолестеринемия;
• сердечно-сосудистые заболевания (включая аритмии, особенно фибрилляцию предсердий);
• сахарный диабет;
• малоподвижный образ жизни и ожирение;
• курение и чрезмерное потребление алкоголя.

Контроль и коррекция этих факторов позволяет существенно снизить риск инсульта, а следовательно, и риск развития дисфазии (Johns P. et al., 2014).

Классификация дисфазии

Существует несколько типов и подтипов дисфазии, каждый из которых связан с поражением определенных участков ГМ. На практике границы между ними нередко размыты, так как очаги повреждения часто захватывают несколько функциональных зон. Выделяют экспрессивные, рецептивные и смешанные формы дисфазии.

Экспрессивные формы дисфазии

Экспрессивная (моторная) дисфазия характеризуется нарушением продукции речи при сохранном или относительно сохранном понимании. Пациенты осознают собственные трудности и, как правило, испытывают фрустрацию, пытаясь выразить свои мысли:

• дисфазия Брока — один из наиболее частых типов, обусловленный поражением зоны Брока (нижняя лобная извилина доминантного полушария). Характеризуется выраженными затруднениями при формировании фраз и предложений, редуцированной, телеграфной речью; относительным сохранением понимания обращенной речи; характерно осознание речевых нарушений;
• транскортикальная моторная дисфазия — развивается при повреждении лобных областей ГМ, окружающих зону Брока. Характеризуется нарушением спонтанной речи, сохраненной способностью к повторению, понимание речи — относительно сохранено.

Рецептивные формы дисфазии

Рецептивная (сенсорная) дисфазия проявляется нарушением понимания речи при относительно сохраненной способности говорить. Однако речь может быть бессмысленной или нелогичной, с нарушениями семантики и синтаксиса:

• дисфазия Вернике — возникает при поражении зоны Вернике (задняя часть верхней височной извилины ГМ). Основные проявления — беглая, но содержательно пустая речь; частое использование парафазий и неологизмов; тяжелые нарушения понимания и отсутствие осознания речевого дефицита;
• транскортикальная сенсорная дисфазия — схожа с дисфазией Вернике, но при этом сохраняется способность к повторению.

Смешанные формы дисфазии

Смешанная транскортикальная дисфазия — элементы моторного и сенсорного типов. Пациент не способен говорить спонтанно и слабо понимает обращенную речь, но при этом сохраняется способность к повторению фраз;

Проводниковая дисфазия — характеризуется нарушением повторения слов и фраз при относительно сохраненном понимании, возможна спонтанная речь. Развивается при поражении дуги между зонами Брока и Вернике.

Другие формы дисфазии:

• аномическая дисфазия — наиболее легкая форма заболевания. Основная особенность — трудности подбора слов, особенно существительных и имен. Речь в целом грамматически правильная, понимание и повторение сохранены;
• глобальная дисфазия — это наиболее тяжелая форма, развивающаяся при обширном поражении речевых зон ГМ (зоны Брока, зоны Вернике и прилежащих структур). Пациенты испытывают тяжелые затруднения как в экспрессии, так и в понимании речи. Характерно значительное снижение способности к повторению, часто утрачены навыки письма и чтения; неблагоприятный прогноз речевой реабилитации (Johns P. et al., 2014).

Симптомы дисфазии

Пациенты с дисфазией могут испытывать нарушение речевой продукции и восприятия речи. Симптоматика зависит от локализации и объема поражения ГМ, а также индивидуальных нейропсихологических особенностей.

Симптомы нарушения речи (экспрессивные нарушения):

• аномия — затруднения в подборе слов (особенно имен собственных и существительных);
• медленная, затрудненная речь (моторная дисфазия);
• речь отдельными словами или короткими фразами;
• телеграфная речь — пропуски грамматических слов (артиклей, союзов, предлогов);
• нарушения грамматической структуры (аграмматизм);
• перестановка слов в предложении;
• парафазии — замена слов или звуков (лексические и фонематические);
• использование неологизмов или бессмысленных слов;
• беглая, но содержательно пустая речь (характерна для сенсорной дисфазии / афазии).

Нарушения восприятия речи (рецептивные симптомы):

• трудности с восприятием обращенной речи;
• задержка или необходимость во времени на обработку услышанного;
• ошибочные ответы на простые вопросы;
• трудности с пониманием сложных синтаксических конструкций;
• пониженная способность воспринимать быструю речь;
• буквальное восприятие метафор, иронии, фразеологизмов;
• анозогнозия — отсутствие осознания речевого дефицита (часто отмечается при сенсорной дисфазии).

Кроме основных речевых нарушений, у пациентов с дисфазией часто отмечаются:

• алексия — затруднения при чтении;
• аграфия — нарушение письма;
• снижение внимания, рабочей памяти и исполнительных функций, что усугубляет речевые нарушения (Bonda C. et al., 2024).

Диагностика дисфазии

Дисфазия часто развивается внезапно, например, после черепно-мозговой травмы. В случаях, когда речевые нарушения развиваются без очевидной причины, это может быть клиническим проявлением инсульта, опухоли ГМ или инфекционного процесса.

Пациентам с симптомами дисфазии рекомендуется как можно скорее обратиться к врачу. Для уточнения диагноза используют комплексный подход:

• физикальное обследование;
• неврологическое обследование — оценка состояния черепных нервов, рефлексов, координации, мышечной силы; определение чувствительности и мозжечковые пробы (Wills A. et al., 2008);
• речевая оценка — проводится логопедом или неврологом. Оценка речи включает проверку понимания, артикуляции, номинации, повторения, чтения и письма;
• инструментальные методы диагностики — магнитно-резонансную томографию (МРТ) ГМ (с контрастом при необходимости) или компьютерную томографию (КТ) ГМ — при необходимости быстрой визуализации, особенно в острых состояниях. По показаниям — ангиография, электроэнцефалография (ЭЭГ) или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) / однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ).

Дифференциальная диагностика дисфазии

Дисфазию важно отличать от других нарушений, которые могут иметь схожие проявления (таблица).

Лечение дисфазии

В легких случаях дисфазии речевые функции могут восстанавливаться самостоятельно, без специфического лечения. Однако в большинстве случаев для восстановления языковых навыков необходима специализированная логопедическая терапия.

Логопедия включает следующие цели:

• восстановление нарушенных речевых навыков в зависимости от характера и степени поражения;
• обучение компенсаторным стратегиям, позволяющим поддерживать эффективную коммуникацию даже при остаточных нарушениях;
• освоение альтернативных способов общения — таких как использование жестов, пиктограмм, коммуникативных карточек или электронных средств.

Логопедические занятия подбираются индивидуально, с учетом клинической картины, возраста, когнитивного статуса и мотивации пациента.

Ключевыми факторами успешной терапии являются:

• раннее начало занятий (желательно в течение первых недель после развития симптомов);
• междисциплинарный подход (включающий невролога, психолога, логопеда, семью);
• регулярность и длительность терапии.

Основной метод реабилитации — вербальная коммуникативная терапия, направленная на восстановление лексических и грамматических навыков. Занятия проводятся логопедом индивидуально или в малых группах.

Цели терапии:

• улучшение поиска слов (лексический доступ);
• развитие понимания устной речи;
• коррекция грамматических структур;
• повышение эффективности коммуникации.

Когнитивно-лингвистическая терапия — фокус направлен на восстановление когнитивных функций, критически важных для речи, таких как внимание, рабочая память, решение задач и исполнительные функции. Такая терапия особенно эффективна при сопутствующих когнитивных нарушениях, влияющих на речевую продуктивность.

Речевая терапия, индуцированная ограничениями, — методика включает намеренное ограничение использования компенсаторных стратегий (например жестов, письма), чтобы стимулировать пациента активно использовать вербальную речь. Цель — реактивация нарушенных речевых цепей за счет интенсивной практики.

Мелодическая интонационная терапия (MИT). В MИT используют музыкальные элементы речи — ритм, интонацию и мелодию. Пациенты поют или интонируют простые фразы, что способствует улучшению артикуляции, восстановлению беглой речи, снижению речевого напряжения. МИТ особенно необходима при тяжелых экспрессивных нарушениях.

Групповая терапия — обеспечивает социальную поддержку и коммуникативную практику в безопасной среде. Пациенты учатся использовать речевые навыки в реальных ситуациях, применять компенсаторные стратегии, взаимодействовать с другими участниками.

Компьютерная терапия — используются интерактивные программы и приложения, направленные на развитие лексического запаса, аудирования, письменной и устной речи.

Скриптовая терапия — метод основан на многократной практике заранее подготовленных фраз и диалогов, связанных с повседневными ситуациями. Цель — повысить беглость речи, автоматизировать воспроизведение типовых лексических конструкций и снизить зависимость от усилий при общении (Bonda C. et al., 2024).

Прогноз дисфазии

Прогноз при дисфазии зависит от ряда факторов, включая причину заболевания, локализацию и объем поражения ГМ, возраст пациента, своевременность начала терапии; интенсивность и регулярность логопедической реабилитации, сопутствующие когнитивные и неврологические нарушения.

В целом при адекватном лечении возможно значительное улучшение речевых функций, особенно при легких и умеренных формах дисфазии.

Факторы, способствующие благоприятному прогнозу:

• раннее начало терапии (в течение первых недель после развития симптомов);
• небольшой объем поражения ГМ;
• хорошее общее когнитивное состояние пациента;
• высокая мотивация и участие в реабилитационном процессе;
• поддержка со стороны семьи и окружения.

Неблагоприятные прогностические признаки:

• обширное двустороннее или глубинное поражение речевых центров;
• сопутствующий нейрокогнитивный дефицит (например деменция);
• отсутствие динамики в течение 6–12 мес после начала терапии;
• пожилой возраст при наличии соматических и сосудистых заболеваний.

Согласно результатам исследования, в первые 3–6 мес фиксируется наиболее интенсивное восстановление речевых функций. После 6–12 мес — прогресс может замедляться, но при активной терапии сохраняется положительная динамика. У некоторых пациентов возможно частичное или полное восстановление речи даже через ≥1 год.