Развитие диабетической нефропатии, известной также как диабетическая болезнь почек, тесно связано с рядом факторов, включая продолжительность сахарного диабета, уровень контроля углеводного обмена, наличие артериальной гипертензии и генетическую предрасположенность. В ходе прогрессирования заболевания происходят патологические изменения в структуре базальной мембраны почечных клубочков, что ведет к уменьшению ее отрицательного заряда и увеличению размера пор. Эти изменения, наряду с повышением внутригломерулярного давления, вызванного гипергликемией, приводят к нарушению фильтрационной способности почек. В результате повышается проницаемость мембран для альбумина, что сначала проявляется в виде альбуминурии в диапазоне 30–300 мг на 1 г креатинина, а затем переходит в явную протеинурию.

С течением времени непрерывное воздействие факторов риска приводит к гиалинозу клубочков и фиброзу интерстициальной ткани почек, что в итоге может привести к развитию почечной недостаточности. Почечная недостаточность в контексте диабетической нефропатии означает значительное снижение функциональной способности почек, поэтому требуется комплексный подход к лечению, включая коррекцию углеводного обмена, контроль артериального давления и, в некоторых случаях, применение методов заместительной терапии, таких как диализ или трансплантация почки.

Таким образом, для предотвращения или замедления прогрессирования диабетической нефропатии крайне важны строгое соблюдение рекомендаций по лечению сахарного диабета, контроль артериального давления, а также регулярный мониторинг состояния почек.

Клиническая классификация диабетической нефропатии предусматривает выделение четырех основных этапов заболевания:

1. Асимптоматический период: на ранних стадиях диабетической нефропатии, соответствующих I и II фазам по классификации Mogensen, течение заболевания без явных симптомов. На этом этапе возможно выявление биохимических изменений, указывающих на начало поражения почек.
2. Альбуминурия: на этой стадии количество альбумина в моче составляет 30–300 мг за 24 ч. Это является предупреждающим знаком о начале серьезного поражения почек, и поэтому необходимы коррекция лечения сахарного диабета и контроль артериального давления.
3. Явная протеинурия: с этой стадии начинается потеря значительного количества белка с мочой, что указывает на усугубление поражения почечных клубочков и ухудшение функции почек.
4. Почечная недостаточность: на этом этапе развивается хроническая почечная недостаточность, что является следствием длительного и тяжелого течения диабетической нефропатии. При этом состоянии требуется применение заместительной терапии почечной функции, такой как диализ или трансплантация почки.

При каждой из этих стадий требуется особый подход к лечению и мониторингу, направленный на замедление прогрессирования заболевания и минимизацию рисков для здоровья пациента.

Прогрессирование почечной недостаточности в контексте диабетической нефропатии может не всегда прямо коррелировать с уровнем протеинурии. Это означает, что ухудшение функции почек может происходить даже при относительно стабильных или незначительно изменяющихся показателях белка в моче. Такая динамика подчеркивает необходимость регулярного и комплексного мониторинга состояния почек у пациентов с сахарным диабетом, включая не только измерение уровня протеинурии, но и оценку фильтрационной способности почек, например с помощью определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Кроме диабетической нефропатии, пациенты с сахарным диабетом подвержены повышенному риску развития других заболеваний мочевой системы. Среди них, в частности, следующие:

• рецидивирующие инфекции мочевых путей: у пациентов с сахарным диабетом из-за нарушений нейрорегуляции мочевого пузыря (нейрогенный мочевой пузырь) и изменений в иммунной системе чаще диагностируются случаи инфекций мочевыводящих путей, которые могут рецидивировать и приводить к дополнительным осложнениям;
• почечный папиллярный некроз: это серьезное осложнение, при котором происходит отмирание тканей в почечных папиллах, что может вызвать острую почечную недостаточность и другие серьезные нарушения в работе почек;
• тубулопатии: заболевания, затрагивающие почечные канальцы, могут проявляться в виде различных синдромов, связанных с нарушением реабсорбции и секреции веществ. У пациентов с сахарным диабетом эти состояния могут быть вызваны как непосредственным влиянием гипергликемии на почечные тубулы, так и общими метаболическими нарушениями.

Учитывая эти риски, особенно важно для пациентов с сахарным диабетом придерживаться рекомендаций по контролю уровня глюкозы в плазме крови, артериального давления, вести здоровый образ жизни, а также регулярно проходить медицинские осмотры для раннего выявления и лечения возможных заболеваний мочевыделительной системы.

Диагностика

Ключевым методом раннего выявления диабетической нефропатии в ситуациях, когда явная протеинурия отсутствует в общем анализе мочи, является анализ на альбумин/креатининовое соотношение в утренней порции мочи или в образце, собранном в любое другое время суток. Этот тест позволяет оценить микроальбуминурию, то есть незначительное повышение уровня альбумина в моче, которое не определяется обычными методами анализа, но может указывать на начальные стадии поражения почек при сахарном диабете.

Если соотношение альбумина к креатинину превышает 30 мг/г, это свидетельствует о повышенной экскреции альбумина и требует подтверждения для установления диагноза. Для надежности диагноза необходимо получить два положительных результата. Важно также исключить наличие инфекции мочевыводящих путей перед проведением теста, поскольку это может влиять на точность результатов.

Это исследование играет важную роль в раннем выявлении и предотвращении прогрессирования диабетической нефропатии, позволяя своевременно начать лечение и предпринять необходимые меры для контроля сахарного диабета и артериального давления, что способствует замедлению развития заболевания и снижению риска развития тяжелых почечных осложнений.

Рекомендации по скринингу на альбуминурию различаются в зависимости от типа сахарного диабета. Для пациентов с сахарным диабетом I типа начальное скрининговое исследование на альбуминурию рекомендуется проводить через 5 лет после диагностики заболевания, однако если диагностирована артериальная гипертензия, скрининг следует провести ранее. В случае с сахарным диабетом II типа скрининг на альбуминурию необходимо осуществлять немедленно при установлении диагноза, учитывая более высокий риск быстрого прогрессирования почечных повреждений.

После первоначального скрининга для всех пациентов с сахарным диабетом, независимо от типа, рекомендуется ежегодное повторение исследования на альбуминурию в сочетании с определением уровня креатинина в плазме крови. Это позволяет оценить функцию почек и своевременно выявить начало развития диабетической нефропатии. Особое внимание следует уделить пациентам, которые не получают лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА), поскольку эти препараты могут влиять на уровень альбумина в моче, замедляя прогрессирование почечных повреждений.

Такой подход к скринингу и мониторингу позволяет своевременно выявлять изменения в почках и начинать необходимое лечение, направленное на замедление прогрессирования нефропатии и предотвращение развития хронической почечной недостаточности.

Профилактика и лечение

Для эффективного контроля риска и замедления прогрессирования диабетической нефропатии, особенно на ее ранних стадиях, крайне важно достигать и поддерживать цели компенсации сахарного диабета. Это является ключевым фактором в предотвращении развития и даже возможной регрессии почечных повреждений.

1. Контроль уровня глюкозы в плазме крови: оптимальный контроль глюкозы в плазме крови является фундаментальным в снижении риска развития диабетической нефропатии. Строгое соблюдение рекомендаций по контролю сахарного диабета может способствовать улучшению функции почек или замедлению ухудшения их состояния.
2. Применение иАПФ или БРА: эти препараты рекомендуются для всех пациентов с альбуминурией или явной протеинурией, независимо от уровня артериального давления, поскольку они доказали свою эффективность в защите почечной функции. В случае непереносимости этих лекарственных средств альтернативой могут служить недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, блокаторы β-адренорецепторов и диуретики для контроля артериальной гипертензии.
3. Коррекция липидного спектра: статины рекомендуются для коррекции липидных нарушений, что также важно для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, часто сопутствующих диабетической нефропатии. Контроль уровня холестерина способствует общему снижению риска прогрессирования почечной и сердечно-сосудистой патологии.

Для замедления прогрессирования почечных повреждений при диабетической нефропатии важно принять комплексные меры, которые включают диетические рекомендации, изменение образа жизни и своевременное обращение к специалистам.

4. Диетические рекомендации: на начальных стадиях повреждения почек (I и II стадии) целесообразно ограничить потребление белка до 0,8–1,0 г/кг идеальной массы тела в сутки. Для пациентов, у которых развилась явная протеинурия, находящихся на III и IV стадиях развития почечного повреждения, рекомендуется еще большее сокращение потребления белков до ≤0,8 г/кг идеальной массы тела в сутки с учетом количества белка, теряемого с мочой, и ограничение потребления натрия до 50–100 ммоль в сутки.
5. Избегание вредных факторов и изменение образа жизни: важно информировать пациентов о необходимости избегать воздействия нефротоксинов, таких как некоторые лекарственные средства и тяжелые металлы, полностью отказаться от курения и стремиться к нормализации массы тела. Эти меры помогут снизить дополнительный риск для почек и улучшить общее состояние здоровья.
6. Своевременное направление к специалисту: при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин/1,73 м² необходимо направить пациента к нефрологу для дальнейшего обследования и определения стратегии лечения хронической почечной недостаточности. Специализированный подход к лечению и регулярный мониторинг состояния почек могут значительно улучшить прогноз и качество жизни пациентов.

Такой интегрированный подход к контролю диабетической нефропатии поможет замедлить прогрессирование заболевания, предотвратить развитие тяжелых стадий почечной недостаточности и снизить риск развития сопутствующих осложнений.