Что такое быстропрогрессирующий гломерулонефрит? Определение, этиология, патогенез

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) представляет собой клинико-морфологический синдром, для которого характерно стремительное ухудшение функции почек — снижение скорости клубочковой фильтрации не менее чем на 50% в течение периода от нескольких недель до 3 мес. Морфологической основой заболевания является экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит с формированием полулуний в капсуле клубочка.

Первичная форма ограничивается поражением почек. Она может с самого начала протекать по типу быстропрогрессирующего процесса либо развиваться как осложнение или стадия ранее существовавшего первичного гломерулярного заболевания.

Вторичные формы, составляющие около 80% всех случаев, развиваются на фоне различных системных заболеваний. Чаще всего они ассоциированы с системными васкулитами мелких сосудов различной этиологии и сопровождаются внепочечными проявлениями.

В основе развития БПГН лежат 3 основных иммунопатогенетических механизма, каждый из которых имеет характерные морфологические особенности:

Анти-БМК-ассоциированный вариант

Обусловлен формированием антител к базальной мембране клубочков. При иммуноморфологическом исследовании выявляется линейное отложение иммуноглобулина G (IgG) вдоль базальной мембраны в субэндотелиальной зоне.

Иммунокомплексный вариант

Связан с отложением циркулирующих иммунных комплексов. Микроскопически определяются гранулярные депозиты IgG и компонента комплемента C3 в мезангии и по ходу капиллярных стенок клубочка.

Pauci-иммунный вариант

Характеризуется отсутствием или минимальным количеством иммунных отложений в клубочках. В большинстве случаев (у около 80% пациентов) выявляются циркулирующие антинейтрофильные цитоплазматические антитела (Anti-neutrophilic antibodies — ANCA), что указывает на связь с ANCA-ассоциированными васкулитами.

Клиническая картина и естественное течение БПГН

БПГН обычно проявляется признаками нефритического синдрома сочетанно со стремительно прогрессирующим снижением функции почек. В ряде случаев клиническая ситуация соответствует картине острого повреждения почек с быстрым снижением лабораторных показателей и диуреза.

Начало заболевания может быть не всегда очевидным. У некоторых пациентов ранние проявления носят неспецифический характер и включают общую слабость, повышенную утомляемость, субфебрильную или фебрильную температуру, повышенное потоотделение в ночное время, а также артралгии. Такое постепенное и малозаметное развитие симптомов нередко затрудняет своевременную диагностику.

При вторичных формах заболевания клиническая картина дополняется проявлениями основного патологического процесса, чаще всего системного воспаления или васкулитов.

Естественное течение без лечения характеризуется быстрым прогрессированием почечной недостаточности. У большинства пациентов значительное ухудшение функции почек развивается в течение короткого времени — от 1–2 нед до нескольких месяцев, что нередко приводит к необходимости срочного начала заместительной почечной терапии.

Диагностика БПГН

Дополнительные методы обследования:

Общий анализ мочи. Характерны признаки активного мочевого осадка: наличие дисморфных (выщелоченных и разнообразных по форме) эритроцитов, а также зернистых и эритроцитарных цилиндров. Протеинурия обычно умеренная и, как правило, не достигает нефротического уровня.
Лабораторные исследования крови. Выявляют изменения, соответствующие острому повреждению почек (повышение креатинина и мочевины, нарушения электролитного баланса). Дополнительно определяются иммунологические маркеры, отражающие патогенетический вариант заболевания (например аутоантитела и другие показатели иммунного воспаления).
Биопсия почки. При клиническом подозрении на БПГН морфологическое исследование является обязательным, поскольку с его помощью возможно подтвердить диагноз и уточнить его вариант.

Диагностические критерии

Основанием для подозрения на заболевание служит сочетанное проявление быстрого снижения функции почек с характерными изменениями в моче и наличием специфических иммунологических нарушений. Для окончательного подтверждения диагноза необходимо проведение биопсии почки, при которой выявляются полулуния более чем 50% клубочков.

Если выполнение биопсии невозможно, диагноз может быть установлен на основании типичной клинической картины и соответствующих иммунологических маркеров.

Дифференциальная диагностика БПГН

Прежде всего необходимо исключить другие причины острого повреждения почек, которые могут сопровождаться сходными клиническими и лабораторными проявлениями.

Лечение БПГН

Терапию БПГН необходимо начинать в максимально ранние сроки, поскольку терапевтическое окно ограничено. Уже через 3–5 нед от начала заболевания патологические изменения в почечной ткани могут приобрести необратимый характер, что существенно снижает эффективность лечения.

Неблагоприятными морфологическими признаками являются поражение большинства клубочков, формирование фиброзных полулуний, выраженный диффузный интерстициальный фиброз и распространенная атрофия канальцев. Эти изменения свидетельствуют о глубоком процессе и очень низкой вероятности ответа на интенсивную иммуносупрессивную терапию.

В случаях, когда сформировались необратимые структурные повреждения почек и восстановление их функции невозможно, основным методом лечения становится заместительная почечная терапия — проведение диализа.

Индукция и поддержание ремиссии

Тактика лечения БПГН определяется его иммунопатогенетическим вариантом и клиническим течением.

Анти-БМК-ассоциированный вариант (с ANCA или без них)

Терапия проводится по тем же принципам, что и при заболевании, связанном с антителами к базальной мембране клубочков. Повторные эпизоды фиксируются редко и, как правило, расцениваются не как истинные рецидивы, а как новое манифестирование болезни.

Иммунокомплексный вариант

Для индукции ремиссии применяют пульс-терапию метилпреднизолоном в дозе 0,5–1 г внутривенно ежедневно в течение 3–5 дней. Далее назначают преднизон внутрь из расчета 1 мг/кг/сут на протяжении около 1 мес. Затем переходят на прием через день с постепенным снижением дозы до поддерживающего уровня (около 9–15 мг через день) в течение последующих месяцев.

Pauci-иммунный вариант (ANCA-ассоциированный или серонегативный)

Индукция ремиссии, последующая поддерживающая терапия и лечение возможных рецидивов проводятся по схемам, применяемым при ANCA-ассоциированных васкулитах, в частности при гранулематозном полиангиите.

Пациенты на заместительной почечной терапии

Если после 3 мес полноценной индукционной терапии ремиссия не достигнута, при этом отсутствуют внепочечные проявления заболевания, проведение поддерживающей иммуносупрессии, как правило, нецелесообразно.

Трансплантация почки

Больные с внепочечными проявлениями заболевания, находящиеся в полной клинической ремиссии не менее 12 мес, могут рассматриваться как кандидаты на трансплантацию почки. Наличие ANCA само по себе не является противопоказанием к проведению трансплантации.

Мониторинг в период ремиссии

В фазе клинической ремиссии пациентам необходимо регулярное наблюдение. Кроме клинического осмотра, следует периодически контролировать функцию почек, включая общий анализ мочи и расчет скорости клубочковой фильтрации. Дополнительно оценивают иммунологические маркеры, связанные с заболеванием, в частности уровень ANCA, что позволяет своевременно выявить признаки иммунологической активности и риск рецидива.

Лечение рецидива

Тактика при повторном обострении зависит от иммунологического варианта заболевания.

Анти-БМК-ассоциированный вариант (с ANCA или без) и иммунокомплексный БПГН. При рецидиве применяют ту же терапевтическую стратегию, что и при первичном эпизоде патологии.
Pauci-иммунный БПГН (ANCA-положительный или ANCA-отрицательный):

- если обострение развивается после отмены поддерживающей терапии, необходима повторная индукция ремиссии с последующим возобновлением поддерживающего лечения;
- если рецидив развивается на фоне уже проводимой поддерживающей терапии, в ряде случаев достаточно повысить дозы применяемых препаратов.

Прогноз БПГН

Перспективы восстановления функции почек остаются неопределенными и во многих случаях неблагоприятными. Особенно низкая вероятность улучшения отмечается у пациентов с исходно высоким уровнем креатинина (>528 мкмоль/л, или 6 мг/дл), нуждающихся в диализе: восстановление функции почек происходит у <10% таких больных.

Самопроизвольная ремиссия для этого заболевания нехарактерна. Анти-БМК-ассоциированный вариант редко приводит к повторным эпизодам. В то же время при ANCA-ассоциированных формах рецидивы фиксируются у 25–50% пациентов в течение последующих лет, поэтому необходимы длительное наблюдение и контроль активности болезни.