Чернигов
Нозологический справочник врача

Болезнь Рандю — Ослера

Содержание

Что такое болезнь Рандю — Ослера

Болезнь Рандю — Ослера — это заболевание, характеризующееся формированием множественных телеангиэктазий кожи и слизистых оболочек, а также артериовенозных мальформаций (АВМ) во внутренних органах (легких, печени, головном мозге). Для заболевания характерен геморрагический синдром.

В некоторых случаях у пациентов с болезнью Рандю — Ослера развивается легочная гипертензия, протромботическое состояние или иммунная дисфункция. Самым ранним клиническим признаком патологии, часто развивающимся ко 2-му десятилетию жизни, является рецидивирующее носовое кровотечение. Телеангиэктазии, которые представляют собой расширенные кровеносные сосуды, часто фиксируется на коже и слизистой оболочке щек на 3-м десятилетии жизни. Количество телеангиэктазий увеличивается с возрастом, что сопровождается повышением частоты носовых или желудочно-кишечных кровотечений, что приводит к анемии, снижению качества жизни.

Как передается болезнь Рандю — Ослера?

Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу.

Синоним — наследственная геморрагическая телеангиэктазия.

Болезнь Рандю — Ослера: причины

Болезнь Рандю — Ослера — это поражение кровеносных сосудов в системах многих органов. Его развитие предположительно связано с гаплонедостаточностью, когда одна функциональная копия гена не может производить необходимый белок для сохранения функции.

Какие гены связаны с болезнью Рандю — Ослера?

У 97% пациентов с клиническим диагнозом болезнь Рандю — Ослера причинная мутация идентифицируется в 1 из 3 генов:

  • в гене ENG, который кодирует эндоглин на 9-й хромосоме. Эндоглин — это мембранная гликопротеиновая часть рецепторного комплекса фактора роста опухоли бета (TGF-B), необходимого для целостности сосудов;
  • рецепторе активина A (ACVRL1), который кодирует белок рецептор-подобной киназы 1 активина (ALK1) на 12-й хромосоме. ALK1 является рецептором клеточной поверхности I типа для суперсемейства TGF-B и находится на поверхности клеток, особенно на выстилке развивающихся артерий;
  • в гене, который кодирует фактор транскрипции SMAD4, критический эффектор сигнализации TGF-B.

Мутации в этих генах нарушают сигнализацию путем трансформации фактора роста бета (TGF-B), необходимого для поддержания целостности сосудов. Выявлено более 600 возможных видов мутаций вышеперечисленных генов.

Что происходит с сосудами при болезни Рандю — Ослера?

Вследствие мутаций нарушается ангиогенез, что приводит к дезорганизации цитоскелета и дисфункциональному ремоделированию сосудистого эндотелия. В результате сосуды теряют эластичность и остаются хронически расширенными. Таким образом при болезни Рандю — Ослера формируются телеангиэктазии и сосудистые мальформации. В сосудистой стенке при этом практически отсутствуют мышечные и эластические волокна, она состоит практически полностью из эндотелия, окруженного рыхлой соединительной тканью. Венулы и капилляры, формирующие телеангиэктазии, резко истончены.

Из-за снижения эластичности стенок сосудов и расширения просвета сосудов телеангиэктазии хрупкие и более склонны к кровотечению.

Какие органы поражаются при болезни Рандю — Ослера

АВМ могут развиваться в головном мозге, легких, желудочно-кишечном тракте, позвоночнике или печени. Разрыв этих АВМ может привести к серьезным осложнениям, включая внутреннее кровотечение, эмболический или геморрагический инсульт, судороги, мигрени или абсцессы головного мозга. Возможно развитие легочной гипертензии.

Обычно артерии и вены соединены промежуточной капиллярной системой. В АВМ и телеангиэктазиях этот посредник отсутствует, и между артерией и веной имеется прямая связь (артериовенозное шунтирование). Телеангиэктазии развиваются на слизисто-кожных поверхностях, тогда как АВМ формируются во внутренних органах.

Болезнь Рандю — Ослера: диагностика

Клинические проявления вариабельны, наиболее часто отмечаются носовые кровотечения и телеангиэктазии. Симптомы (кровотечения различной локализации) могут проявляться уже в раннем детстве. Кожные проявления при болезни Рандю — Ослера обычно становятся отчетливо заметными во взрослом возрасте (обычно у лиц в возрасте старше 20 лет).

Часто у пациентов выявляются схожие поражения в семейном анамнезе.

Болезнь Рандю — Ослера: симптомы

  • Повторяющиеся носовые кровотечения являются наиболее частой жалобой у большинства пациентов. Обычно фиксируются уже в детстве, частота и интенсивность повышаются с возрастом.
  • Бледность кожи вследствие хронической анемии.
  • Телеангиэктазии кожи и слизистой оболочки полости рта, носа, твердого неба, языка и губ. Характерно увеличение выраженности с возрастом.
  • Желудочно-кишечное кровотечение, в том числе рецидивирующее.
  • Кровохарканье, легочное кровотечение.
  • Одышка.
  • Повышенная утомляемость.
  • Снижение толерантности к физическим нагрузкам.
  • Цианоз.
  • Неврологическая симптоматика при развитии внутримозговых кровоизлияний.

Телеангиэктазии представляют собой ярко-красные, пурпурные, выступающие над поверхностью кожи пятна, сосудистые паучки или узелки. При надавливании они бледнеют. Кровотечения из телеангиэктазий могут быть спровоцированы не только травмами, в том числе незначительными, а и инфекционными заболеваниями, физическими нагрузками и даже психоэмоциональным стрессом.

При носовом кровотечении следует провести переднюю риноскопию носовой полости. При наличии технической возможности — назальную эндоскопию или эндоскопию верхних дыхательных путей жестким или гибким фиброоптическим зондом для оценки наличия телеангиэктазий.

Висцеральные АВМ

У пациентов также могут быть выявлены АВМ легких, желудочно-кишечного тракта, головного мозга, печени или позвоночника. Важно собрать анамнез инсульта, венозной тромбоэмболии, абсцессов головного мозга, мигрени. При висцеральных АВМ может также отмечаться дефицит железа.

Печень поражается редко. При осмотре у пациентов может быть выявлена гепатомегалия или печеночные шумы из-за шунтирования крови слева направо в печеночных АВМ. Может развиваться безжелтушный холестаз и атипичное течение цирроза печени.

У лиц с поражением легких, формированием АВМ и смешивания в легких артериальной и венозной крови по мере прогрессирования заболевания может развиваться легочная и легочно-сердечная недостаточность.

При возникновении телеангиэктазий в мочевыводящих путях может фиксироваться гематурия.

Важно! В ряде случаев при болезни Рандю — Ослера могут отсутствовать телеангиэктазии на видимых слизистых оболочках и коже. При этом отмечаются желудочно-кишечные, легочные (кровохарканье) кровотечения, микро- и макро-гематурия.

Критерии диагностики

  • спонтанное рецидивирующее носовое кровотечение;
  • положительный семейный анамнез;
  • кожные или слизистые телеангиэктазии; и
  • висцеральные поражения.

Окончательный диагноз устанавливается, если у больного отмечаются 3 из 4 критериев, а возможный или предполагаемый диагноз устанавливается, если у пациента фиксируют 2 из 4 критериев.

Какие дополнительные методы диагностики болезни Рандю — Ослера?

Генетическое тестирование

Очень важно проводить скрининг членов семьи и предоставлять генетическое консультирование до зачатия.

Тестирование на генетические мутации (ENG, ACVRL1 и SMAD4) должно быть проведено для подтверждения диагноза пациентам, которые соответствуют 1–2 диагностическим критериям, детям, у которых еще не развились клинические проявления, но у родителей диагностирована болезнь Рандю — Ослера.

Для выявления висцеральных АВМ показаны:

  • компьютерная томография (КТ) грудной клетки;
  • трансторакальная эхокардиография;
  • магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с и без контраста;
  • диагностическая ангиография (связана с риском развития инсульта);
  • эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС);
  • скрининговая колоноскопия, начиная с возраста 15 лет и старше в связи с повышенным риском рака толстой кишки. При отсутствии полипов ее повторяют 1 раз в 3 года. Если выявлены полипы — ежегодно;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости с допплерографией;
  • КТ или МРТ органов брюшной полости с контрастом.

Болезнь Рандю — Ослера: лабораторные анализы

  • Общий анализ крови (может быть выявлена гипохромная анемия);
  • уровень ферритина (характерно снижение);
  • уровень сывороточного железа (характерно снижение);
  • насыщение трансферрина (характерно снижение);
  • общая железосвязывающая способность (характерно повышение);
  • коагулограмма (обычно не изменена);
  • общий анализ мочи (микро-, макрогематурия).

Насыщение крови кислородом — сатурация может снижаться при формировании артерио-венозных шунтов в легких.

Гистологически в стенках пораженных участков сосудистого русла выявляют нерегулярный эндотелий, повышенное отложение коллагена и актина в базальной мембране и дезорганизованную базальную мембрану.

Болезнь Рандю — Ослера: лечение

Тактика терапии подбирается индивидуально для каждого пациента в зависимости от степени тяжести поражений и выраженности симптомов. Цель лечения — уменьшение выраженности симптомов и профилактика осложнений.

Для профилактики носовых кровотечений применяют местные увлажняющие и смягчающие средства, солевые ирригации. Также рекомендуется избегать триггеров и препаратов для разжижения крови (антиагрегантов, антикоагулянтов).

Консервативное лечение продолжающегося носового кровотечения при болезни Рандю — Ослера:

  • местный противоотечный спрей;
  • ручное давление;
  • носовая тампонада рассасывающимися материалами;
  • химическая каутеризация нитратом серебра;
  • транексамовая кислота перорально.

При резистентности к консервативному лечению показано хирургическое (электрохирургическая плазменная коагуляция, лазерная фотокоагуляция с калий-титанилфосфатом и склеротерапия с тетрадецилсульфатом натрия, септодермопластика и процедура Янга) или эндоваскулярное вмешательство.

Тампонады носовых ходов нерастворимыми материалами следует избегать из-за риска увеличения травмы слизистой оболочки при введении и удалении тампонады.

Анемия 

Всем пациентам, у которых выявлена анемия или железодефицит, показана заместительная терапия препаратами железа. Их обычно применяют перорально, при непереносимости или нарушениях усвоения — внутривенно. В некоторых случаях может быть рекомендовано переливание крови (например при гемодинамическом шоке, неадекватном уровне гемоглобина, несмотря на переливание железа).

Антикоагулянтная терапия допустима при наличии обоснованных показаний.

Антагонисты витамина К и нефракционированные и низкомолекулярные гепарины предпочтительнее, чем пероральные антикоагулянты прямого действия. Варфарин является пероральным антикоагулянтом выбора в связи с хорошей переносимостью и возможностью реверса. Если необходима двойная терапия, продолжительность лечения должна быть минимизирована, а пациентам следует находиться под пристальным наблюдением.

Желудочно-кишечное кровотечение 

При легкой или умеренной форме желудочно-кишечного кровотечения показана заместительная терапия препаратами железа. В тяжелых случаях могут проводиться дополнительно переливания крови. Также можно применять бевацизумаб или проводить другую системную антиангиогенную терапию. Бевацизумаб — это гуманизированное рекомбинантное моноклональное антитело против фактора роста эндотелия сосудов (Vascular Endothelial Growth Factor — VEGF), уровень которого повышен при наследственной геморрагической телеангиэктазии (HHT). Доказательства эффективности пероральных антифибринолитиков недостаточны. Во время эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта может быть выполнена эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция для устранения как продолжающегося кровотечения, так и некровоточащих поражений.

Легочные АВМ

Наличие легочных АВМ связано с повышенным риском парадоксальных эмболических инсультов и развития абсцесса головного мозга. В связи с этим рекомендуется их выявление и лечение даже при отсутствии клинических симптомов. Основным методом лечения легочных АВМ является транскатетерная эмболизация. Через 3–6 мес после транскатетерной эмболизации рекомендуется проведение компьютерной томографии для исключения реканализации. Хирургическое вмешательство проводится только при жизнеугрожающем кровотечении. Кроме того, пациентам с легочными АВМ показана антибиотикопрофилактика при любых инвазивных процедурах, сопряженных с риском бактериемии, в том числе стоматологическом лечении.

Печеночные АВМ 

Также можно применять бевацизумаб. При портальной гипертензии и циррозе показаны ограничение соли и жидкости, диуретики и парацентез.

При сердечной недостаточности показаны ограничение соли и жидкости, блокаторы β-адренорецепторов и диуретики.

Церебральные АВМ

Большинству пациентов показано консервативное медикаментозное лечение. Больным с симптоматическими церебральными АВМ или факторами риска (например семейным анамнезом кровоизлияния в головной мозг) показана эмболизация, микрохирургия, стереотаксическая радиохирургия гамма-ножом или комбинация этих методов. Эмболизация применяется в комбинации с хирургическим вмешательством или стереотаксической радиохирургией.

Болезнь Рандю — Ослера и период беременности

Всем беременным с болезнью Рандю — Ослера показано динамическое наблюдение и тщательное обследование.

Беременным, у которых нет клинических проявлений, показана эхокардиография. При необходимости может быть проведена диагностическая низкодозовая КТ грудной клетки без контраста для выявления легочных АВМ. Любое вмешательство следует отложить до II триместра. Для выявления спинальных АВМ при наличии обоснованных клинических подозрений и если предполагается эпидуральная анестезия, может быть рекомендована МРТ.

Беременным с симптоматическими церебральными АВМ или кровоизлиянием в головной мозг в анамнезе показана МРТ без контраста во II триместр.

Вагинальные роды допустимы при бессимптомных церебральных АВМ.

При симптомных церебральных АВМ или кровоизлиянии в головной мозг показано кесарево сечение.

Дифференциальная диагностика

Чем опасна болезнь Рандю — Ослера?

Болезнь Рандю — Ослера связана с высоким риском осложнений как самого заболевания, так и проводимых методов лечения.

Болезнь Рандю — Ослера: осложнения

ГлавнаяКорзинаИзбранное