Болезнь минимальных изменений

Что такое болезнь минимальных изменений? Этиология, патогенез

Болезнь минимальных изменений, также известная как субмикроскопический гломерулонефрит, представляет собой форму гломерулопатии, при которой при исследовании биоптата почки методом световой (оптической) микроскопии не выявляется выраженных структурных изменений. Несмотря на это, заболевание клинически проявляется развитием нефротического синдрома.

Точная причина болезни минимальных изменений окончательно не установлена. Однако у значительной части пациентов — до 69% — выявляют антитела к нефрину, белку подоцитов, играющему ключевую роль в поддержании целостности и селективной проницаемости клубочковой фильтрационной мембраны. Нарушение функции нефрина приводит к повышенной проницаемости клубочкового фильтра и развитию массивной протеинурии.

Кроме первичной формы, существует также вторичная болезнь минимальных изменений, которую диагностируют значительно реже, она также проявляется нефротическим синдромом. К факторам, способным вызывать такое поражение клубочков, относятся некоторые лекарственные средства — прежде всего нестероидные противовоспалительные препараты (особенно фенопрофен), а также литий и тиопронин. Кроме того, вторичная форма может развиваться при лимфопролиферативных заболеваниях, включая состояния, сопровождающиеся моноклональной гаммопатией. Среди других возможных причин описаны инфекционные заболевания, такие как ВИЧ-инфекция и инфекция SARS-CoV-2, а также атопические реакции гиперчувствительности, например при воздействии яда насекомых или различных аллергенов.

Клиническая картина

Клинические проявления болезни минимальных изменений чаще всего представлены развитием нефротического синдрома. Первичная форма заболевания является наиболее распространенной причиной нефротического синдрома у детей и подростков. У пациентов в возрасте младше 16 лет её доля составляет около 75–80% случаев. У взрослых заболевание может развиваться в любом возрасте и составляет около 20–25% случаев идиопатического нефротического синдрома.

Артериальное давление у большинства больных остается нормальным или слегка повышенным, а скорость клубочковой фильтрации (СКФ) обычно сохраняется в пределах нормы. Для заболевания характерна выраженная протеинурия, нередко превышающая 10 г белка в сутки, при этом она чаще имеет селективный характер.

Изменения в мочевом осадке определяют реже: микрогематурию выявляют у около 20% пациентов, тогда как макрогематурию фиксируют значительно реже —у около 1% больных. На фоне нефротического синдрома существует также риск развития тромботических осложнений, частота которых составляет около 8–10%.

Течение первичной болезни минимальных изменений может быть вариабельным. Чаще всего заболевание имеет волнообразное течение, с чередованием периодов ремиссии и повторных эпизодов нефротического синдрома. У пациентов, не получающих лечения, спонтанную ремиссию можно фиксировать в около 40–50% случаев. При длительном течении болезни частота рецидивов, как правило, постепенно снижается.

Диагностика

У взрослых пациентов диагноз болезни минимальных изменений устанавливается преимущественно на основании гистопатологического исследования биоптата почки. Проведение почечной биопсии позволяет подтвердить характер поражения клубочков и исключить другие формы гломерулопатий, которые могут проявляться нефротическим синдромом.

Лечение

Лечение болезни минимальных изменений направлено на быстрое достижение ремиссии нефротического синдрома и предупреждение осложнений, связанных с выраженной протеинурией и гипоальбуминемией.

Индукция ремиссии

Основным методом терапии является назначение глюкокортикостероидов. Обычно применяют преднизон или преднизолон перорально в начальной дозе 1 мг/кг массы тела ежедневно (максимально до 80 мг) либо 2 мг/кг массы тела через день (не более 120 мг). При хорошей переносимости лечение в этой дозе продолжают не менее 4 нед после достижения полной ремиссии, которая определяется снижением протеинурии до менее 300 мг/сут или <300 мг/г креатинина.

Если полной ремиссии достичь не удается, терапию в той же дозе продолжают до 16 нед. Появление полной или частичной ремиссии на фоне терапии глюкокортикостероидами (протеинурия 300–3500 мг/сут или 300–3500 мг/г креатинина со снижением не менее чем на 50% от исходного уровня) свидетельствует о стероидной чувствительности заболевания.

О стероидорезистентности, которую отмечают у около 25% взрослых пациентов, говорят при сохранении выраженной протеинурии более 3500 мг/сут или >3500 мг/г креатинина, если она остается выше 50% исходного уровня, несмотря на лечение преднизоном (преднизолоном) в стандартной дозе.

После достижения ремиссии дозу глюкокортикостероидов необходимо постепенно снижать, обычно на 5 мг/нед, в течение около 6 мес. Общая продолжительность кортикостероидной терапии должна составлять не менее 24 нед.

Рецидивы заболевания

У около 30% пациентов отмечается частое повторное развитие нефротического синдрома или развивается стероидозависимость, при которой рецидив развивается во время снижения дозы преднизона (преднизолона) либо практически сразу после его отмены.

Первые 2 рецидива обычно лечат по той же схеме, что и первоначальный эпизод нефротического синдрома. Если рецидивы повторяются, заболевание рассматривают как рецидивирующую форму болезни минимальных изменений, и лечение проводят по схемам, применяемым при стероидозависимом варианте заболевания.

При стероидозависимом течении болезни минимальных изменений, а также в случаях стероидорезистентности или частых рецидивов нефротического синдрома, требуется применение альтернативных иммуносупрессивных методов лечения. В подобных ситуациях используют несколько возможных терапевтических подходов.

Одним из вариантов является назначение циклофосфамида. Препарат может применяться перорально в дозе около 2–2,5 мг/кг/сут на протяжении около 8 нед. Альтернативой является внутривенное введение циклофосфамида в дозе 750 мг/м² каждые 4 нед в течение около 24 нед.

Другим подходом считается применение ингибиторов кальциневрина. К ним относится циклоспорин, который назначают перорально в дозе 3–5 мг/кг/сут. После достижения ремиссии, обычно через 3 мес, дозу постепенно снижают до минимальной эффективной, с помощью которой возможно сохранять ремиссию, и продолжают лечение около 1 года–2 лет.

В качестве альтернативного ингибитора кальциневрина может применяться такролимус, который назначают внутрь в дозе около 0,05–0,1 мг/кг/сут.

Еще одним вариантом терапии является микофенолата мофетил. Его обычно назначают в дозе 0,5–1,0 г 2 р/сут на протяжении 1 года–2 лет. Этот препарат рассматривается как альтернатива в тех случаях, когда применение глюкокортикостероидов, циклофосфамида или ингибиторов кальциневрина противопоказано или плохо переносится.

Кроме того, в последние годы для лечения резистентных или рецидивирующих форм заболевания применяется ритуксимаб, моноклональное антитело к CD20. Его назначают по различным схемам дозирования, которые были предложены и изучены в клинических исследованиях.

Прогноз

Эффективность терапии болезни минимальных изменений в большинстве случаев достаточно высокая. Полная ремиссия нефротического синдрома достигается у около 70–85% пациентов в течение 4–5 мес лечения. Однако после прекращения терапии циклоспорином заболевание нередко рецидивирует: повторное появление протеинурии фиксируется у около 60–90% больных.

При вторичной форме болезни минимальных изменений ключевое значение имеет устранение причинного фактора. Лечение основного заболевания или отмена провоцирующего агента обычно обеспечивают постепенное исчезновение протеинурии и улучшение клинического состояния.

В целом прогноз при этой гломерулопатии считается благоприятным, поскольку развитие хронической почечной недостаточности отмечается лишь в исключительных случаях.