Болевые синдромы позвоночника

Что такое боль в позвоночнике? Классификация, причины

Боль в позвоночнике — это одно из наиболее распространенных состояний, проявляющееся неприятными ощущениями или дискомфортом в спине, включая чувство напряжения или скованности мышц. Она может локализоваться в различных отделах позвоночного столба: в шейной области (в около 15% случаев), грудном отделе или наиболее часто — в пояснично-крестцовой зоне (около 80%). При этом болевые ощущения нередко распространяются за пределы первичного очага — в верхние конечности при поражении шейного отдела (что соответствует картине цервикобрахиальной радикулопатии), в область грудной клетки по ходу межреберных нервов или в нижние конечности в виде ишиалгии.

С точки зрения длительности течения боль подразделяют на:

• острую — продолжается <4 нед;
• подострую — при сохранении симптомов 1–3 мес;
• хроническую — если боль длится более 3 мес.

Важно отличать рецидив от обострения: рецидивом считается возникновение нового эпизода боли после как минимум 6 мес полного благополучия.

В подавляющем большинстве случаев — около 90% — речь идет о так называемой неспецифической боли в спине, при которой точную причину установить не удается даже с использованием методов визуализации. Хотя с помощью таких исследований возможно выявить изменения в структуре позвоночника, например, уменьшение высоты межпозвонковых дисков, их дегидратацию, наличие грыж или смещение позвонков (спондилолистез), подобные находки часто свидетельствуют о возрастных изменениях и не всегда непосредственно связаны с развитием болевого синдрома.

В отличие от неспецифической боли, в около 10% случаев удается установить конкретный источник болевого синдрома — такую боль называют специфической. Она связана с определенными анатомическими структурами позвоночника и окружающих тканей.

Одной из частых причин является поражение межпозвонковых дисков. Дискогенная боль развивается при дегенеративных изменениях, а также при частичном или полном разрыве фиброзного кольца, что нарушает нормальную биомеханику позвоночного сегмента.

Немаловажную роль играют фасеточные (межпозвоночные) и крестцово-подвздошные суставы. Боль в этих случаях может быть обусловлена дегенеративными процессами или воспалительными заболеваниями, такими как спондилоартропатии, анкилозирующий спондилит или ревматоидный артрит. Дополнительными факторами являются гипермобильность суставов и их перегрузка, развивающаяся, например, при нарушениях походки или дисбалансе мышц, что приводит к неправильному распределению нагрузки.

Еще одним источником боли может быть компрессия спинномозговых нервов или их корешков. Это происходит при грыже межпозвонкового диска или сужении позвоночного канала (стенозе), что вызывает характерную корешковую симптоматику.

Кроме того, болевой синдром может быть связан с поражением мягкотканных структур — мышц и фасций спины, где формируются зоны напряжения и боли. Также значение имеет состояние капсульно-связочного аппарата и фасций таза, нарушения в которых способны вызывать или поддерживать болевые ощущения в поясничной области.

Таким образом, специфическая боль в позвоночнике обусловлена конкретными структурными изменениями, и поэтому необходимы более целенаправленные диагностический и терапевтический подходы.

Клиническая картина болевых синдромов позвоночника

Клинические проявления неспецифической боли в позвоночнике, как правило, ограничиваются областью задней поверхности шеи или спины и имеют аксиальный характер, то есть локализуются вдоль срединной линии. При этом отсутствует распространение боли в отдаленные участки тела, а также признаки корешкового поражения, такие как радикулопатия.

Обычно такой болевой синдром носит кратковременный характер и проходит самостоятельно в течение нескольких дней или недель, поэтому многие пациенты не обращаются за медицинской помощью. Тем не менее для такого состояния характерна склонность к повторным эпизодам. У около 10–15% пациентов со временем происходит переход острой боли в хроническую форму.

Риск хронизации повышается при наличии ряда факторов. К ним относятся:

• длительная нетрудоспособность, связанная с болью в спине (особенно если она превышает 4–12 нед);
• психоэмоциональные трудности, включая депрессивные состояния;
• наличие подобных эпизодов в анамнезе;
• тяжесть формы боли, сопровождающаяся выраженным снижением физической активности;
• а также неблагоприятные условия труда, например, тяжелая физическая нагрузка или нестабильная занятость.

Хронический болевой синдром, в свою очередь, нередко приводит к значительному ухудшению качества жизни: снижается физическая работоспособность, возникают ограничения в повседневной активности и профессиональной деятельности, поэтому в этих случаях необходим более комплексный подход к лечению и реабилитации.

Специфическая боль в позвоночнике может проявляться как локально, ограничиваясь аксиальной зоной, так и сопровождаться дополнительными симптомами. К ним относят:

• иррадиацию боли в различные участки тела, особенно при вовлечении нервных корешков, а также неврологические нарушения;
• в более тяжелых случаях могут развиваться двигательные расстройства вплоть до парезов или параличей верхних и нижних конечностей;
• нарушения функции мочевого пузыря и кишечника;
• трудности при ходьбе, например, по типу нейрогенной хромоты;
• иногда клиническая картина дополняется признаками компрессии или системной реакции, такими как повышение температуры тела.

При дегенеративных изменениях, в частности при остеоартрите позвоночника, болевой синдром имеет характерную особенность: его выраженность увеличивается при физической нагрузке и уменьшается или полностью исчезает в состоянии покоя, когда снижается нагрузка на позвоночный столб.

В зависимости от источника боли различают несколько вариантов:

• дискогенная боль, связанная с поражением межпозвонкового диска, как правило, локализуется по средней линии и не сопровождается иррадиацией;
• боль, исходящая из фасеточных суставов, чаще носит асимметричный характер и располагается латеральнее оси позвоночника;
• при поражении шейного отдела боль может распространяться в область лопатки или плеча;
• при вовлечении поясничного отдела — локализоваться над подвздошным гребнем или иррадиировать в ягодичную область.

Радикулопатия

Радикулопатия представляет собой один из вариантов специфической боли в позвоночнике и характеризуется проекционным болевым синдромом. Боль при этом распространяется от позвоночника по ходу соответствующих дерматомов или может ощущаться преимущественно в конечности. Для многих пациентов типично уменьшение выраженности болевых ощущений при движении, тогда как в состоянии покоя или при определенном положении тела симптомы, напротив, увеличиваются.

Кроме боли, радикулопатия нередко сопровождается чувствительными нарушениями. К ним относится снижение тактильной чувствительности (гипестезия), которое пациенты иногда описывают как «онемение» или даже «паралич». Часто возникают и парестезии — субъективные ощущения, такие как покалывание, чувство ползания «мурашек», жжение или ощущение «тысяч иголок». Паралитические формы радикулопатии характеризуются выраженными двигательными нарушениями, зависящими от уровня поражения нервных структур. Так, при цервикально-плечевой радикулопатии отмечается снижение силы и точности движений кисти: пациенты могут жаловаться на ухудшение почерка, трудности при выполнении мелких действий, например, застегивании пуговиц, а также на склонность к выпадению предметов из руки.

При поражении нервов, иннервирующих нижнюю конечность, клиническая картина также имеет свои особенности. Паралитическая феморальная невралгия проявляется невозможностью полноценного разгибания коленного сустава, что значительно затрудняет вставание и передвижение. В случае ишиаса двигательные нарушения могут затрагивать различные группы мышц стопы. Если поражены разгибатели, развивается так называемое «свисание стопы»: пациент цепляется носком за поверхность при ходьбе, не может стоять или ходить на пятках, а при тяжелом поражении стопа полностью теряет способность к активному подъему. При вовлечении в процесс сгибателей нарушается отталкивание при ходьбе, пациент не способен удерживать вес тела на носках.

Течение радикулопатии во многих случаях благоприятное. Первый эпизод заболевания у большинства пациентов может регрессировать самостоятельно, даже если причиной является значительная грыжа межпозвонкового диска или ее секвестрация. Болевой синдром иногда исчезает в течение нескольких дней, но может сохраняться и месяцами. При этом вероятность самопроизвольного выздоровления снижается по мере увеличения длительности симптомов.

Даже при полном исчезновении клинических проявлений возможны повторные эпизоды, которые могут быть связаны с поражением другого межпозвонкового диска. Выраженные грыжи дисков способны уменьшаться или исчезать в течение недель или месяцев, а радикулопатия может полностью регрессировать, несмотря на сохранение изменений, выявляемых при магнитно-резонансной (МРТ) или компьютерной томографии (КТ).

В более выраженных случаях вовлекается двигательная функция: развивается мышечная слабость в пораженной конечности, которая может варьировать от легкого пареза до полного паралича. Одновременно фиксируется снижение или выпадение сухожильных рефлексов, что отражает нарушение проведения импульсов по пораженному нервному корешку.

Паралитическая радикулопатия, сопровождающаяся поражением мышц, может иметь различное течение. При неполном параличе возможно частичное или даже полное восстановление двигательной функции. В то же время при полном параличе прогноз менее благоприятный: такие нарушения, как правило, сохраняются даже после хирургического лечения. Нередко отмечается ситуация, когда болевой синдром полностью исчезает, тогда как двигательный дефицит остается или регрессирует лишь частично. Более того, исчезновение боли на фоне развивающегося паралича может вводить в заблуждение как пациента, так и врача, создавая ложное ощущение улучшения.

Синдром конского хвоста

Особое место среди тяжелых неврологических осложнений занимает синдром конского хвоста, который развивается вследствие сдавления множества корешков спинномозговых нервов в поясничном отделе позвоночного канала. Клинические проявления чаще всего развиваются быстро, и к ним относится генерализованная слабость мышц нижних конечностей, не ограниченная отдельными мышечными группами. Это может привести к утрате способности самостоятельно стоять и ходить. Нарушения чувствительности распространяются не только на ноги, но и на область промежности и ануса. Часто страдает функция тазовых органов — развивается паралич сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки. В случае выраженной грыжи межпозвонкового диска без своевременного хирургического вмешательства вероятность значительного восстановления остается низкой.

Сужение позвоночного канала в шейном отделе также может вызывать серьезные неврологические расстройства. Постепенно формируется слабость как в верхних, так и в нижних конечностях (тетрапарез), сопровождающаяся потерей мелкой моторики кистей, а затем и снижением общей силы и функциональных возможностей. При этом двигательные нарушения имеют различный характер: в верхних конечностях чаще наблюдается вялый парез, тогда как в нижних — спастический. Если компрессия спинного мозга происходит выше уровня 4-го шейного позвонка, спастичность распространяется и на верхние конечности.

Стеноз поясничного отдела позвоночного канала

Стеноз поясничного отдела позвоночного канала чаще диагностируют у лиц пожилого возраста, он характеризуется постепенным развитием симптомов. Ведущим проявлением является нейрогенная хромота — нарушение ходьбы, связанное с прогрессирующей слабостью в нижних конечностях. По мере увеличения пройденного расстояния выраженность слабости увеличивается, вплоть до полной утраты контроля над ногами.

Во время ходьбы к мышечной слабости присоединяются чувствительные нарушения: пациенты отмечают парестезии, ощущение покалывания, онемения, «тяжелых» или «чужих» ног, иногда описывают их как «резиновые». Нередко развивается чувство дискомфорта или тяжести в пояснично-крестцовой области, реже — боль. У части больных нагрузка может вызывать симптомы, напоминающие ишиас.

В состоянии покоя значительного уменьшения выраженности мышечной силы обычно не фиксируется, как и тяжелой формы боли, однако могут сохраняться стойкие парестезии, чаще в области стоп. При этом выраженность неприятных ощущений в ногах или поясничной зоне увеличиваются в положении стоя с выпрямленной спиной или при лежании на спине. Это связано с повышением степени тяжести поясничного лордоза, который дополнительно сужает позвоночный канал.

Уменьшение выраженности боли наступает при наклоне туловища вперед, поскольку в этом положении уменьшается выраженность лордоза и увеличивается просвет позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. Именно поэтому пациенты инстинктивно принимают согнутую позу, им легче дается езда на велосипеде и подъем по лестнице, чем спуск, при котором позвоночник вновь прогибается назад.

Клинические проявления стеноза обычно развиваются медленно и на ранних этапах могут быть малозаметными. Однако иногда симптомы развиваются внезапно, например, при незначительном выпячивании межпозвонкового диска. При выраженном сужении позвоночного канала значительно сокращается дистанция, которую пациент может пройти, или полностью утрачивается способность передвигаться, поэтому нередко требуется хирургическое вмешательство.

Сакроилеит

Сакроилеит характеризуется болевым синдромом, который чаще всего локализуется в области ягодицы, но нередко распространяется и на пояснично-крестцовую зону, паховую область или даже нижнюю конечность, имитируя картину ишиаса. Боль обычно носит хронический характер, чередуясь с периодами обострений и ремиссий, особенно если она связана с дегенеративными изменениями или воспалительными процессами при системных заболеваниях, таких как анкилозирующий спондилит, псориатический или ревматоидный артрит. В ряде случаев, особенно при менее выраженных причинах, выраженность симптомов может уменьшаться самостоятельно или исчезать на фоне лечения.

Миофасциальный болевой синдром

У миофасциального болевого синдрома другие особенности. Боль, как правило, четко локализована: пациент способен точно указать ее источник, нередко описывая как «точечную». Хотя она может распространяться на соседние области, такое иррадиирование не соответствует дерматомам, как при корешковой боли. Продолжительность болевого эпизода варьирует — от нескольких часов до нескольких дней, что отражает функциональный характер этого состояния.

Остеопоротические переломы позвоночника

Остеопоротические переломы позвоночника нередко протекают скрыто и могут длительное время оставаться бессимптомными. Однако в большинстве случаев боль развивается внезапно, имеет острый и аксиальный характер и возникает после незначительной нагрузки на позвоночник, например, при наклоне, повороте туловища или даже после падения с высоты собственного роста. Если происходит компрессия нервных структур, болевые ощущения могут распространяться за пределы позвоночника.

Острая боль, связанная со свежим переломом, обычно сохраняется до момента частичного или полного заживления, что может занимать несколько недель. Наиболее часто такие переломы локализуются в грудном и поясничном отделах. При поражении грудных позвонков боль может носить опоясывающий характер, распространяясь на грудную клетку или переднюю поверхность живота. В случае переломов поясничного отдела болевой синдром может иррадиировать в ягодицы, паховую область или по ходу нижних конечностей.

Хотя осложнения в виде компрессии спинного мозга или структур конского хвоста встречаются относительно редко, при смещении костных фрагментов возможно развитие тяжелых неврологических нарушений, включая параличи. Нередко новые переломы возникают рядом с уже зажившими, что свидетельствует о прогрессировании остеопороза.

Последствия таких повреждений могут быть значительными. Переломы грудного отдела приводят к формированию выраженного кифоза, деформации грудной клетки и снижению жизненной емкости легких. Поражение поясничного отдела сопровождается утратой физиологического лордоза. При множественных переломах отмечается уменьшение роста пациента.

Ограничение подвижности, снижение физической активности и необходимость длительной иммобилизации из-за боли негативно сказываются на общем состоянии пациентов, повышая риск сопутствующих заболеваний и уровень летальности в этой группе.

Болевой синдром при неопластических поражениях позвоночника

Болевой синдром при неопластических поражениях позвоночника имеет ряд характерных особенностей. Он, как правило, локализуется по средней линии (аксиально), носит постоянный характер и его выраженность увеличивается при движении, однако не исчезает даже в состоянии покоя. Типичным признаком является повышение степени тяжести боли в ночное время, а также ее постепенное прогрессирование. При вовлечении нервных структур вследствие сдавления или инфильтрации корешков развивается радикулопатия. В более тяжелых случаях, при выраженной компрессии корешков или спинного мозга развиваются двигательные нарушения — от парезов до параличей. Уровень поражения определяет клиническую картину: при локализации в шейном отделе возможны тетрапарез или тетраплегия, тогда как при поражении ниже — поражены преимущественно нижние конечности. Симптомы могут формироваться как постепенно, так и внезапно, например, при переломе позвонка, ослабленного опухолевым процессом.

Спондилодисцит

Воспалительные поражения позвоночника, такие как спондилодисцит, также сопровождаются стойким болевым синдромом. Боль имеет постоянную интенсивность и ее выраженность практически не уменьшается в состоянии покоя. На ранних этапах заболевание нередко проявляется общими признаками воспаления, включая повышение температуры тела. Болевые ощущения обычно остаются аксиальными, однако при распространении воспалительного процесса и формировании инфильтрата, грануляционной ткани или абсцесса возможно сдавление нервных корешков или спинного мозга, что приводит к возникновению неврологических симптомов.

Диагностика болевых синдромов позвоночника

Диагностический подход при боли в позвоночнике зависит от наличия признаков, указывающих на возможную серьезную причину заболевания. Если у пациента с острой болью отсутствуют так называемые «красные флажки», свидетельствующие о специфической патологии, то, как правило, устанавливают диагноз неспецифической боли. В таких случаях проведение инструментальных методов визуализации не требуется, поскольку они не влияют на тактику лечения.

При выявлении же «красных флажков» показано более глубокое обследование, так как это может указывать на наличие специфической причины болевого синдрома. Исключением является непаралитическая радикулопатия — при ней дополнительная диагностика обычно не нужна. В остальных ситуациях показано проведение визуализирующих исследований позвоночника.

С помощью рентгенографии возможно выявить структурные изменения, однако часто отмечаемые находки могут быть связаны с возрастными изменениями и не иметь клинического значения. Кроме того, у этого метода низкая чувствительность при выявлении опухолей и инфекционных процессов. КТ более информативна для оценки костных структур, в частности диагностирования переломов и анатомических аномалий. МРТ является наиболее ценным методом при оценке мягких тканей: с ее помощью возможно детально визуализировать спинной мозг (включая его конус), нервные корешки и межпозвонковые диски, поэтому особенно рекомендуется при подозрении на опухолевый или инфекционный процесс.

Если предполагается воспалительная, инфекционная или неопластическая природа заболевания, дополнительно проводят лабораторные исследования — определяют уровень С-реактивного белка и/или скорость оседания эритроцитов, что подтверждает системное воспаление.

При ведении пациентов с острой болью в позвоночнике ключевым этапом является оценка наличия признаков, указывающих на серьезную патологию. Если такие «красные флажки» отсутствуют, устанавливают диагноз неспецифической боли и начинают консервативное лечение. Даже при наличии отдельных настораживающих симптомов врач первичного звена в ряде случаев может начать терапию без немедленного направления к специалисту. Это допустимо, например, при наличии корешковых проявлений — ишиаса или цервикобрахиальной радикулопатии — при условии отсутствия неврологического дефицита. Однако если радикулопатия сопровождается двигательными нарушениями, такими как парез, пациенту необходима консультация профильного специалиста.

В случае, если же острая боль развивается повторно, то необходимо еще раз оценить наличие «красных флажков». При их отсутствии допустимо использовать тот же консервативный подход, который применялся ранее. Однако если эпизоды боли становятся частыми и существенно ограничивают повседневную или профессиональную активность, следует обратить внимание на возможные психосоциальные факторы, обусловливающие рецидивы и хронизацию болевого синдрома.

Выявление таких факторов имеет важное практическое значение, поскольку в подобных ситуациях показано подключение когнитивно-поведенческой терапии, направленной на коррекцию поведенческих и эмоциональных аспектов, влияющих на восприятие боли и течение заболевания.

Терапия болевых синдромов позвоночника

Важным компонентом лечения боли в позвоночнике является правильное информирование пациента и формирование адекватного отношения к болезни. Необходимо разъяснить, что в большинстве случаев боль не связана с серьезной патологией, а изменения, выявляемые при визуализационных исследованиях, чаще отражают естественные возрастные процессы, а не болезнь. Следует подчеркнуть, что риск стойкой утраты трудоспособности или инвалидности минимален. В то же время пациента важно предупредить о том, что возможно повторение эпизодов болевого синдрома.

Физиотерапия

Не менее значимым элементом терапии является поддержание физической активности. Ограничение движений и постельный режим, если они вообще необходимы, должны быть максимально кратковременными. По возможности рекомендуется сохранять привычную активность, включая профессиональную деятельность, а также регулярно выполнять физические упражнения под контролем специалиста по реабилитации. Необходимы умеренные виды физической нагрузки, например, плавание.

Особое внимание следует уделять формированию правильных двигательных стереотипов: пациенту необходимо соблюдать корректное положение позвоночника при подъеме тяжестей, наклонах и во время положения тела сидя. Программы упражнений могут включать различные виды тренировок — укрепление мышечной силы и выносливости (особенно мышц спины), растяжку, развитие гибкости позвоночника и туловища, а также упражнения на сгибание и разгибание. Для пациентов пожилого возраста дополнительно рекомендуется тренировка равновесия и поддержание правильной осанки для снижения риска падений.

Регулярность выполнения упражнений имеет ключевое значение, за исключением периодов выраженного обострения, когда физическую нагрузку следует временно ограничить. Поддержание адекватного уровня активности способствует снижению частоты и уменьшению выраженности болевых эпизодов.

Дополнительные методы физиотерапии могут использоваться как вспомогательные при лечении боли в позвоночнике. В ряде случаев положительный эффект отмечается от применения тепловых процедур, мануальной терапии и иглоукалывания. В то же время эффективность таких подходов, как холодовые компрессы, тракционная терапия, использование ортопедических корсетов или занятия йогой, убедительно не доказана.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия при острой боли должна быть ограничена по времени и, как правило, не превышает 2–4 нед. По мере уменьшения выраженности симптомов дозу препаратов необходимо снижать или полностью отменять их при достижении удовлетворительного состояния пациента. Основу фармакологического лечения составляют анальгетики. Препаратами первой линии считаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При наличии противопоказаний возможно применение парацетамола, однако его обезболивающий эффект обычно менее выражен. Применение трамадола и других опиоидных анальгетиков допустимо лишь при значительно выраженной боли и в ситуациях, когда другие препараты неэффективны или противопоказаны.

При недостаточном эффекте стандартной терапии могут быть добавлены препараты, снижающие тонус скелетной мускулатуры, такие как метокарбамол, баклофен или тизанидин. Вместе с тем отсутствуют убедительные данные, подтверждающие эффективность антидепрессантов, системных глюкокортикостероидов и противоэпилептических средств в лечении острой неспецифической боли в позвоночнике.

Если через 4 нед фармакотерапии не удается достичь ожидаемого результата, необходимо повторно оценить состояние пациента и исключить наличие признаков, указывающих на специфическую причину болевого синдрома.

При хронической неспецифической боли в позвоночнике подход к лечению в целом совпадает с тактикой, применяемой при остром болевом синдроме, однако акценты смещаются в сторону немедикаментозных методов. Лекарственная терапия в таких случаях играет вспомогательную роль и ее применяют преимущественно в периоды обострения, когда требуется временно уменьшить выраженность симптомов.

Основное внимание уделяется обучению пациента и формированию правильных поведенческих привычек. Важным элементом является поддержание корректной осанки в повседневной жизни, а также регулярное выполнение физических упражнений, направленных на укрепление мышечного корсета, повышение выносливости и гибкости позвоночника. Именно длительное соблюдение этих рекомендаций способствует снижению частоты и выраженность болевых эпизодов.

Следует учитывать, что при хроническом болевом синдроме возрастает значение психологических и социально-экономических факторов. В связи с этим в отдельных случаях может потребоваться применение антидепрессантов, обладающих способностью модулировать восприятие боли и улучшать общее состояние пациента.