Базальноклеточный рак кожи

Содержание

Определение

Базальноклеточный рак кожи (БРК, базалиома, базальноклеточная эпителиома) — это частое злокачественное новообразование кожи. Несмотря на редкие случаи метастазирования и низкую летальность, БРК может вызывать значительное местное разрушение тканей и деформацию, особенно при несвоевременном или неадекватном лечении.

БРК развивается на участках кожи, подверженных хроническому воздействию ультрафиолетового (УФ) излучения, таких как лицо и шея. Реже поражаются туловище и конечности. Развитие опухоли на слизистых оболочках, ладонях и подошвах диагностируют очень редко.

Наиболее значимым прогностическим фактором развития БРК является наличие в анамнезе базальноклеточной или плоскоклеточной карциномы кожи. У пациентов, перенесших один эпизод БРК, риск повторного заболевания как минимум в 10 раз выше по сравнению с лицами без онкологического анамнеза по немеланомному раку кожи.

Наибольшая частота выявления БРК — у мужчин. Согласно результатам исследования, за последние 30 лет зарегистрирован рост заболеваемости БРК на 20–80%. Заболеваемость БРК существенно повышается с возрастом: у лиц в возрасте 55–75 лет риск развития БРК в около 100 раз выше, чем у людей в возрасте младше 20 лет.  Рост заболеваемости БРК отмечается также у лиц в возрасте младше 40 лет, особенно среди женщин (Wu P.A. et al., 2025).

Метастатические формы БРК диагностируют редко (менее 1% случаев), которые часто ассоциированы с агрессивными гистопатологическими подтипами опухоли, такими как морфеоподобная, метатипическая формы, базосквамозная карцинома, инфильтративный тип. В случае метастазирования поражаются регионарные лимфатические узлы, кости, легкие и кожа (McDaniel B. et al., 2024).

Классификация БРК

Гистологические подтипы БРК

В научной литературе описано более 26 морфологических вариантов БРК, но к наиболее распространенным клинико-гистологическим формам относятся:

• узловая (nodular);
• микроузловая (micronodular);
• поверхностная (superficial);
• морфеоподобная (morpheaform);
• инфильтративная (infiltrative);
• фиброэпителиальная форма (fibroepithelioma of Pinkus) (McDaniel B. et al., 2024).

Агрессивные формы БРК — морфеаформная / инфильтративная, микронодулярная, базосквамозные подтипы (относятся к формам с агрессивным ростом, склонным к инфильтрации и рецидивам). Для многих опухолей характерна смешанная гистологическая картина, и до 40% новообразований имеют сразу признаки нескольких подтипов (Wu P.A. et al., 2025).

Причины БРК

Основной этиологический фактор БРК — УФ-излучение:

• УФ-В излучение (280–315 нм) — основная причина развития БРК. УФ-В повреждает клетки кожи, проникая в эпидермис, вызывая мутации ДНК;
• УФ-А излучение (315–400 нм) также обусловливает развитие БРК, вызывая более глубокое повреждение кожи и окислительный стресс;
• важное значение имеют продолжительность и интенсивность УФ-излучения, особенно в детском и подростковом возрасте, когда кожа наиболее уязвима;
• частое времяпрепровождение на солнце или использование соляриев повышает риск развития БРК;
• терапия, включающая УФ-облучение, также может вызывать развитие БРК;
• прерывистое интенсивное облучение, подтвержденное наличием солнечных ожогов в анамнезе, значительно повышает риск БРК.

Работники, длительно подвергающиеся солнечному свету (например фермеры или строители), имеют повышенный риск развития БРК. Этот риск обратно пропорционален географической широте, с наибольшей заболеваемостью ближе к экватору.

Механизм формирования БРК под воздействием УФ-излучения связан с несколькими процессами:

• прямое повреждение ДНК — УФ-В лучи вызывают прямые мутации ДНК и РНК, типичными из которых являются переходы C→T или CC→TT;
• косвенное повреждение ДНК — УФ-А лучи поглощаются меланином и индуцируют формирование активных форм кислорода (свободных радикалов), которые повреждают ДНК;
• подавление иммунной системы — УФ-излучение вызывает дозозависимое снижение иммунитета кожи, что обусловливает развитие опухолевых процессов.

Согласно результатам исследования, исходными клетками для развития БРК являются незрелые плюрипотентные клетки, связанные с волосяным фолликулом.

Согласно классификации Фитцпатрика, тип кожи является надежным предиктором риска БРК у лиц европеоидной расы. Кожа светлых типов (I и II), особенно склонная к ожогам, и кожа у людей с рыжими волосами — в зоне повышенного риска развития БРК.

Хотя УФ-излучение играет ключевую роль, около 20% случаев БРК развиваются на участках кожи, не подвергающихся солнечному свету. К другим важным факторам развития БРК относят:

• ионизирующее излучение;
• хроническое воздействие мышьяка;
• иммунодефицитные состояния (реципиенты трансплантатов солидных органов, реципиенты аллогенной трансплантации стволовых клеток, пациенты без трансплантации, которые принимают иммунодепрессанты, пациенты с ВИЧ-инфекцией;
• генетическая предрасположенность;
• курение (особенно у женщин);
• употребление алкоголя (с увеличением потребления этанола на каждые 10 г/сут риск развития БРК возрастает на 7%).

Генетические особенности БРК

Наиболее часто мутирующим геном при БРК является PTCH1. Мутации в этом гене диагностируют у около 70% пациентов со спорадическим (несемейным) БРК. Кроме того, в 10–20% случаев выявляют мутации в гене Smoothened (SMO). Для запуска онкогенеза и формирования БРК считается достаточной повышенная экспрессия фактора транскрипции Gli, вызванная либо активирующими мутациями SMO, либо гомозиготной инактивацией PTCH1.

Вторую по частоте мутацию при БРК диагностируют в гене P53, который играет ключевую роль в контроле клеточного цикла и апоптозе. Мутации в локусе CDKN2A также выявлены в меньшем числе спорадических БРК (McDaniel B. et al., 2024).

Генетические синдромы, повышающие риск БРК:

• пигментная ксеродерма — это редкое аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное мутациями в любом из 8 генов, участвующих в восстановлении повреждений ДНК, вызванных УФ-излучением. Клинические проявления включают ранние пигментные изменения кожи и раннее развитие рака кожи. Плоскоклеточная карцинома и БРК развиваются в среднем в возрасте 9 лет;
• синдром базальноклеточного невуса (синдром Горлина) — редкое мультисистемное расстройство аутосомно-доминантного типа наследования. В большинстве случаев вызванное мутациями зародышевой линии человеческого «заплатанного» гена (PTCH1). У пациентов характерны аномалии развития, постнатальные опухоли, включая множественные БРК, в возрасте 20–21 года, одонтогенные кератокисты и медуллобластома;
• синдром Базекса — Дюпре — Кристоля (синдром Базекса, или фолликулярная атрофодермия и БРК) — это сцепленное с Х-хромосомой доминантное заболевание, характеризующееся врожденным гипотрихозом, фолликулярной атрофодермией, милиями и множественной БРК;
• синдром Ромбо — впервые описан в семье с червеобразной атрофодермией и периферической вазодилатацией с цианозом в детстве, милиями, трихоэпителиомами, гипотрихозом во взрослом возрасте и БРК, развивающимся в возрасте 30–40 лет. Синдром Ромбо, по-видимому, передается по доминантному типу; однако причинная мутация не была идентифицирована;
• синдром Мюира — Торре — это редкое аутосомно-доминантное заболевание, вызванное мутациями в генах репарации несоответствий ДНК MLH1, MSH2 и MSH6. У пациентов характерны сальные новообразования, включая сальные аденомы и карциномы, кератоакантомы, БРК и злокачественные новообразования толстой кишки и мочеполовой системы;
• окулокутанный альбинизм (ОКА) — это группа аутосомно-рецессивных нарушений биосинтеза меланина, проявляющихся спектром зрительных нарушений и гипопигментацией кожи и волос. У людей с OКA повышен риск раннего начала рака кожи, возможно, к подростковому возрасту (Wu P.A. et al., 2025).

Симптомы БРК

Существует множество клинических форм БРК, однако наиболее часто выделяют 3 основные типа: поверхностный, узловой и морфеоподобный (склерозирующий) БРК.

Узловой БРК

Узловой тип является самым распространенным вариантом БРК. Клинически он проявляется в виде блестящих розовых или телесных папул или узлов с выраженными телеангиэктазиями на поверхности. Опухоль постепенно увеличивается в размерах и может изъязвляться, формируя характерные поднимающиеся (завернутые) края, что придает ей внешний вид «грызущей» язвы (rodent ulcer). Наиболее часто узловой БРК локализуется на лице — особенно на носу, щеках, лбу, носогубных складках и веках. Пациенты часто обращаются к врачу из-за возникновения корок и периодического кровотечения из опухоли. Пигментированные узловые формы чаще выявляют у лиц с темной кожей.

Поверхностный БРК

Поверхностный БРК обычно проявляется в виде розово-красного шелушащегося пятна или макулы, на поверхности которого могут развиваться телеангиэктазии. Эти поражения преимущественно локализуются на плечах, груди и спине, они часто бывают множественными. Существуют также пигментированные варианты поверхностного БРК. Клинически поверхностный БРК может напоминать воспалительные дерматозы, например, экзему или псориаз, поэтому следует заподозрить поверхностный БРК при наличии длительно сохраняющегося эритематозного шелушащегося очага. Со временем участки поверхностного БРК могут трансформироваться в узловой тип.

Морфеоподобный (склерозирующий) БРК

Морфеоподобный БРК характеризуется возникновением беловатых или телесных бляшек с зонами уплотнения и плохо очерченными границами. Он часто напоминает рубец или бляшку склеродермии. Поверхность таких поражений, как правило, гладкая, но возможны корки с подлежащими эрозиями или изъязвлениями, а также накладывающиеся папулы. Телеангиэктазии также могут фиксироваться. Биологическое поведение морфеоподобного БРК более агрессивно, с выраженным местным разрушением тканей (McDaniel B. et al., 2024).

Диагностика БРК

Для подтверждения клинического диагноза БРК необходима кожная биопсия (срез, панч- или эксцизионная биопсия) и дерматоскопия. При взятии материала важно включить участок дермы, чтобы отличить поверхностные формы БРК от инвазивных гистологических подтипов. Следует отметить, что точность диагностики различных подтипов БРК при использовании панч- и срезовой биопсии составляет около 80%.

Основным дерматоскопическим признаком БРК являются хорошо очерченные ветвящиеся (арборизирующие) сосуды. Дополнительные признаки включают множественные листовидные структуры, крупные сине-серые овальные скопления и участки, напоминающие колесо со спицами. При БРК отсутствует пигментная сетка, характерная для пигментированных новообразований.

Также рекомендовано документировать локализацию поражений у пациента с помощью фотографий или цифровых изображений (McDaniel B. et al., 2024).

В случае подозрения на вовлечение околоушной железы, мышц, глубоких мягких тканей, глазницы, костей или периневральное распространение опухоли могут потребоваться методы визуализации. При подозрении на периневральную инвазию предпочтительным методом является магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением или без него. Для оценки вовлечения костной ткани может использоваться компьютерная томография (КТ) с контрастом (Wu P.A. et al., 2025).

Дифференциальная диагностика БРК

Дифференциальная диагностика БРК включает исключение как злокачественных, так и доброкачественных кожных заболеваний, которые могут иметь сходную клиническую картину (таблица).

Лечение БРК

Выбор метода лечения зависит от возраста и пола пациента, а также от локализации, размера и типа опухоли. Не разработан единственный универсальный метод, подходящий для всех пациентов и всех форм БРК. Обязательным этапом является биопсия для подтверждения диагноза и определения гистологического подтипа онкопатологии.

Основные цели лечения БРК:

• полное удаление опухоли с целью предотвращения рецидивов;
• восстановление нарушенных функцией тканей;
• обеспечение наилучшего косметического результата, особенно при локализации опухоли на лице.

Основу терапии БРК составляют хирургические методы:

• иссечение с последующим гистологическим контролем краев резекции — стандартная хирургическая эксцизия с отступом краев 4 мм (подходит для опухолей диаметром <2 см и с четкими границами);
• электродиссекция и кюретаж — для лечения низкорисковых БРК с точностью излечения около 97–98%. Метод недорогой и быстрый, однако после заживления формируется атрофический белый рубец, что ухудшает косметический результат;
• криодеструкция — применима при низкорисковых БРК и основана на контролируемом замораживании жидким азотом с захватом краев опухоли. Процедура быстрая и малоинвазивная, но возможны болезненность, отек, гипертрофические рубцы и стойкие пигментные изменения;
• микрографическая хирургия по Моосу (Mohs surgery) — это золотой стандарт лечения высокорисковых и рецидивирующих БРК, особенно эффективен при новообразованиях на лице и рецидивирующих формах (около 99% излечения и минимальный размер раны с хорошим косметическим результатом) (Aasi S.Z. et al., 2025).

С помощью хирургического лечения возможно обеспечить высокую 5-летнюю выживаемость без рецидива, превышающую 95% при локализованных формах заболевания.

Пациентам с противопоказаниями к операции, а также в дополнение к хирургии при периневральном распространении или вовлечении важных структур показана лучевая терапия (ЛТ). Недостатки ЛТ — длительный курс лечения (15–30 сеансов), риск развития новых опухолей и ухудшение косметического результата со временем.

Для лечения поверхностных БРК одобрена топическая терапия (5-фторурацил, имиквимод 5%). Подходит при множественных очагах и у пациентов с противопоказаниями к хирургии. Частыми побочными эффектами являются воспаление, зуд, боль, гипо- или гиперпигментация, кровоточивость. Минус — отсутствие гистологического подтверждения полного удаления новообразования.

Для лечения запущенных или метастатических БРК, неподдающихся стандартной терапии, рекомендовано применять ингибиторы сигнального пути Hedgehog (висмодегиб и сонидегиб). Эти препараты могут вызывать побочные эффекты (тошноту, мышечные спазмы, алопецию), и около 55% больных прекращают лечение.

У лиц с ослабленным иммунитетом, пожилого возраста, с тяжелыми формами сопутствующих заболеваний, а также при метастатических, рецидивирующих или косметически сложных случаях консервативные методы могут стать предпочтительной альтернативой хирургии (McDaniel B. et al., 2024).

Профилактика БРК

Основной метод профилактики БРК — ограничение УФ-излучения. Это включает:

• избегание солнечного облучения в часы пиковой активности (10:00–16:00);
• использование солнцезащитных кремов с высоким SPF;
• ношение защитной одежды, головных уборов и очков;
• отказ от посещения соляриев.

Хотя регулярное применение солнцезащитных средств доказано снижает риск актинического кератоза и плоскоклеточного рака кожи, эффективность их в снижении риска развития БРК остается неоднозначной. Например, в рандомизированном исследовании в Австралии использование солнцезащитного крема снижало риск плоскоклеточного рака на 40%, но не влияло на частоту БРК.

Согласно результатам исследования, прием никотинамида (витамина B₃) (500 мг 2 р/сут) умеренно уменьшает число новых немеланомных раков кожи. Никотинамид может рассматриваться как вариант вторичной профилактики у пациентов с высоким риском, особенно при его хорошей переносимости (Wu P.A. et al., 2025).

Прогноз БРК

Летальный исход при БРК очень низкий и характерен для больных с выраженным иммунодефицитом. Летальный исход при БРК возрастает с увеличением возраста, чаще у мужчин (более чем в 2 раза чаще, чем у женщин), а также у лиц с фототипом кожи по Фитцпатрику I–II (белая кожа).

Средний возраст летального исхода пациентов с БКК выше, чем при плоскоклеточном раке кожи. Оценочная возрастная летальность составляет около 0,12:100 000 населения.

Основной фактор, определяющий прогноз заболевания, — это риск рецидива после проведенного лечения. Вероятность повторного развития опухоли зависит от ее локализации, клинических и гистопатологических особенностей.

Локализация БРК и риск рецидива:

• низкий риск — туловище и конечности;
• средний риск — лоб, щеки, подбородок, шея, кожа головы;
• высокий риск — центральная часть лица, нос, уши, периоральные области, эмбриональные линии сращения.

Прогноз в зависимости от характеристик опухоли:

• благоприятный прогноз — первичные поверхностные БРК; первичные узловые БРК размером <1 см в области среднего риска или <2 см — в области низкого;
• средний прогноз — рецидивирующие поверхностные БРК; узловые БКР размером <1 см в области высокого риска, <2 см — в области среднего или >2 см — в области низкого;
• неблагоприятный прогноз — узловые БРК размером >1 см в области высокого риска (высокий риск рецидива); морфеформные, инфильтративные или гистологически агрессивные варианты (очень высокий риск рецидива); рецидивирующие опухоли, за исключением поверхностных БРК (очень высокий риск рецидива) (McDaniel B. et al., 2024).