Атеросклероз почечной артерии

Содержание

Клиническая картина

Подозрение на реноваскулярную гипертензию, обусловленную атеросклерозом, фиксируется в ряде клинических ситуаций. Особое внимание следует обратить на случаи, когда ранее стабильно контролируемая артериальная гипертензия внезапно обостряется или становится трудно поддаваться лечению. Тревожным сигналом также является развитие тяжелых или злокачественных форм артериальной гипертензии, особенно при их устойчивости к стандартной терапии.

К дополнительным симптомам относят также ухудшение функции почек при применении таких препаратов, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II или ингибиторы ренина — особенно при наличии стеноза обеих почечных артерий или стеноза артерии единственной почки. Повторяющиеся эпизоды отека легких, известные как синдром Пикеринга, также могут указывать на реноваскулярную природу артериальной гипертензии.

Следует также учитывать наличие гипокалиемии, особенно у пациентов, принимающих диуретики, а также наличие сосудистого шума в области живота и значительную асимметрию размеров почек — >1,5 см по длинной оси или наличие уменьшенной почки без ясной причины.

Важно понимать, что атеросклеротическое поражение почечных артерий — не просто локальное сосудистое заболевание. Оно существенно повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, и поэтому необходим комплексный подход к диагностике и лечению.

Диагностика

В диагностике атеросклероза почечных артерий важнейшим первым шагом является неинвазивное исследование — ультразвуковое исследование (УЗИ) почечных артерий с допплеровским картированием кровотока. При сохранении клинического подозрения на значимый стеноз даже при нормальных результатах УЗИ необходимо провести КТ-ангиографию или МР-ангиографию для уточнения диагноза.

Индекс резистентности, оцениваемый в ходе УЗИ с допплером, имеет важное значение, поскольку позволяет определить гемодинамическую значимость выявленного стеноза, прогнозировать эффективность проводимого вмешательства, а также отслеживать динамику состояния у пациентов, прошедших коррекцию стеноза или получающих консервативное лечение.

КТ- и МР-ангиография почечных сосудов являются высокоинформативными методами визуализации, и их нормальные результаты исключают наличие гемодинамически значимого стеноза основной почечной артерии.

В тех случаях, когда результаты неинвазивных методов исследования оказываются противоречивыми или недостаточно убедительными, то рекомендуется рассмотреть проведение артериографии почечных сосудов, которая наиболее четко визуализирует почечное кровоснабжение.

Также в диагностическом алгоритме может использоваться сцинтиграфия почек с каптоприловой пробой. Если результаты исследования в норме, то возможно уверенно исключить значимый гемодинамический стеноз почечной артерии. Важным преимуществом сцинтиграфии является ее неинвазивный характер и отсутствие нефротоксического эффекта, характерного для исследований с применением контрастных веществ.

Катетеризация почечных вен — это вспомогательный диагностический инструмент, применяемый в клинической практике для уточнения показаний к нефрэктомии. С помощью этого метода возможно определить функциональную значимость поражения почки и принять решение о необходимости ее удаления, особенно в ситуациях, когда с помощью других диагностических методов однозначный ответ не получен.

Дифференциальная диагностика

В дифференциальной диагностике необходимо учитывать такие состояния, как первичный и вторичный гиперальдостеронизм, которые также могут сопровождаться гипокалиемией. Кроме того, следует исключать заболевания почечной паренхимы, приводящие к хронической почечной недостаточности. Особое внимание уделяется исключению фибромышечной дисплазии, так как клинические проявления этой патологии часто сходны с атеросклеротическим стенозом почечных артерий.

Лечение

Основными задачами лечения реноваскулярной гипертензии являются достижение целевых значений артериального давления и улучшение либо стабилизация функции почек. Терапия также направлена на устранение факторов риска атеросклероза и контроль сопутствующих заболеваний.

Медикаментозная терапия включает следующие направления:

1. ИАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II — показаны для эффективного контроля артериальной гипертензии и замедления прогрессирования почечной недостаточности, однако при этом требуется строгий мониторинг функции почек. Их применение противопоказано пациентам с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом единственной почечной артерии.
2. Тиазидные или тиазидоподобные диуретики, блокаторы β-адренорецепторов и антагонисты кальция успешно применяют в лечении артериальной гипертензии, что позволяет надежно контролировать уровень артериального давления.
3. Трехкомпонентная схема терапии, включающая блокатор рецепторов ангиотензина II, блокатор кальциевых каналов и тиазидный диуретик, особенно эффективна в случаях плохо контролируемой артериальной гипертензии.
4. Липидоснижающая терапия — способствует нефропротекции, уменьшая влияние атеросклероза на почки и сосудистую систему в целом.

Мониторинг

Мониторинг после реваскуляризации является важным этапом в ведении пациентов с атеросклеротическим стенозом почечных артерий. Для своевременного выявления возможного рестеноза и оценки эффективности вмешательства необходимо выполнение дуплексного УЗИ непосредственно после операции и через 6–12 мес после процедуры. Больные, получающие консервативную терапию, должны проходить подобное исследование ежегодно или дополнительно при резком ухудшении контроля артериального давления и функции почек.