Астигматизм — патология оптической системы глаза, при которой его преломляющие поверхности (роговица и хрусталик) не обладают идеальной сферической формой. Вследствие этой особенности световые лучи, попадающие в глаз, не способны сходиться в единой фокальной точке на сетчатке. Как результат, изображение, проецируемое на сетчатку, искажается и становится нерезким в одном или нескольких направлениях. Термин происходит от греческих слов «а» — отрицательная приставка, указывающая на отсутствие, и «стигма» — пятно или точка.

Основные проявления патологии — затуманенное зрение, искажение формы предметов, головная боль, быстрая утомляемость глаз при чтении или работе на близком фокусном расстоянии.

Причиной астигматизма является различие в преломляющей силе роговицы и/или хрусталика глаза в разных меридианах. Роговица и хрусталик должны иметь идеальную сферическую форму для правильного преломления световых лучей. Однако при астигматизме они имеют различную кривизну, напоминая по форме мяч для американского футбола, поэтому преломление света происходит неравномерно.

Преломление лучей света в глазу с астигматизмом

Для наглядного представления процесса преломления света в глазу с астигматизмом используется модель коноида Штурма. Она иллюстрирует тот факт, что преломляющие поверхности глаза не являются идеально сферическими, а имеют различную кривизну в разных плоскостях или меридианах.

В коноиде Штурма есть два главных взаимно перпендикулярных направления, в которых преломляющая сила глаза различается. В одном меридиане кривизна роговицы или хрусталика больше, что обеспечивает более сильное преломление света, а в перпендикулярном меридиане кривизна меньше, соответственно, и преломляющая способность ниже. Из-за этого различия в степени преломления световых лучей в разных направлениях они не могут сойтись в единой фокальной точке на сетчатке глаза. Вместо этого образуются две фокальные линии, находящиеся под прямым углом друг к другу:

• I — свет, проходящий через меридиан с большей преломляющей силой, фокусируется раньше, формируя одну фокальную линию;
• II — лучи, проходящие через меридиан с меньшей преломляющей способностью, фокусируются позже, образуя вторую фокальную линию.

Таким образом, вместо одной четкой точки фокусировки в глазу с астигматизмом получаются две линии, по которым распределяется фокусировка лучей. Этот феномен приводит к искажению и размытию изображения.

Основная цель коррекции патологии состоит в том, чтобы объединить разделенные фокальные линии, образующиеся из-за разницы в преломляющей силе глаза в различных меридианах, в одну точку фокусировки на сетчатке.

Классификация

Основные виды патологии представлены в табл. 1.

Количественно степень астигматизма определяют в диоптриях (D). Показатель вычисляют как разницу рефракции по двум главным направлениям. Слабую степень ставят при разнице в оптической силе, не превышающей 3,0 D, высокую — разница составляет более 3,0 D.

Эпидемиология

Астигматизм — достаточно распространенное нарушение рефракции глаза как у детей, так и у взрослых по всему миру. Его распространенность значительно варьирует в разных странах и регионах.

В Европейских странах частота распространенности патологии слабой степени в педиатрической практике достигает 13%, среди взрослого населения — практически 70%. Высокую степень диагностируют у 1,6% населения.

Причины астигматизма

Причины можно разделить на 2 группы: врожденные и приобретенные.

К врожденным причинам относят такие, как:

• генетические факторы и наследственная предрасположенность — нарушение рефракции часто передается по наследству от родителей к детям. Врожденные аномалии формы роговицы и/или хрусталика, обусловленные генетически, являются основной причиной конгенитального астигматизма;
• нарушения внутриутробного развития глаза — в процессе формирования глаза плода могут развиваться различные нарушения, в результате которых происходит неправильное формирование роговицы, хрусталика или других оптических структур;
• врожденные заболевания и синдромы — некоторые генетические заболевания и синдромы, такие как синдром Марфана, синдром Дауна, могут сопровождаться аномалиями развития роговицы или хрусталика.

Приобретенные причины:

• травмы глаза — ушибы, проникающие ранения, контузии глаза могут вызвать деформацию оптических структур;
• хирургические вмешательства — операции по удалению катаракты и имплантации интраокулярных линз, рефракционные операции (LASIK, фоторефракционная кератэктомия (ФРК) и др.), кератопластика (пересадка роговицы), другие операции на роговице и хрусталике;
• заболевания роговицы — кератоконус (коническая деформация роговицы), птеригиум (нарастание фиброзной ткани на роговицу), язвы и помутнения роговицы, ее отек;
• заболевания хрусталика — катаракта (помутнение хрусталика), изменение его формы;
• возрастные изменения — с возрастом форма роговицы и хрусталика меняется, что заканчивается различными рефракционными нарушениями;
• некоторые системные заболевания — сахарный диабет, ревматоидный артрит.

Признаки астигматизма

Патология сопровождается симптомокомплексом зрительных нарушений и общими проявлениями, значительно снижающими качество жизни. Наиболее характерными симптомами астигматизма являются:

• снижение остроты зрения вдаль и вблизи — вследствие невозможности четкой фокусировки световых лучей на сетчатке люди с астигматизмом испытывают трудности с четкостью мелких деталей как при взгляде вдаль, так и при работе на близком расстоянии. Это проявляется размытостью и нечеткостью изображений;
• искажение воспринимаемых объектов — патология сопровождается искривлением и деформацией формы предметов, особенно линий и углов. Это связано с тем, что разные меридианы глаза имеют различную преломляющую силу, что влияет на конечное восприятие объектов;
• диплопия или полиплопия — один предмет воспринимается как два или более расплывчатых изображения;
• трудности фокусировки — пациенты часто испытывают сложности с переключением фокуса зрения с одного расстояния на другое, например, при переводе взгляда с книги на удаленный объект, что сопровождается временной нечеткостью изображения;
• зрительное утомление — постоянное напряжение глазных мышц в попытке скомпенсировать астигматизм и добиться четкости зрения способствует быстрому утомлению глаз, их покраснению, развитию дискомфорта;
• головная боль, связанная со зрительной нагрузкой — длительное зрительное напряжение вызывает периодическую головную боль, особенно при чтении, работе за компьютером или других видах деятельности, требующих интенсивной фокусировки взгляда;
• вытянутые ореолы вокруг источников света — возникают вытянутые или овальные ореолы вокруг источников света, например фар автомобилей или уличных фонарей. Эти эффекты становятся более заметными в темное время суток или в условиях низкой освещенности.

Диагностика

В диагностике астигматизма ключевое значение имеют различные инструментальные методы.

Визометрия

Визометрия — метод исследования остроты зрения, который имеет некоторые особенности в зависимости от возраста пациента:

• у детей в возрасте младше 3 лет — точное измерение остроты зрения затруднено, поэтому визометрия носит ориентировочный характер. Основная задача — определить способность фиксировать взгляд на объектах;
• у детей в возрасте старше 3 лет — становится возможным более точное измерение остроты зрения с использованием специальных таблиц. С 3 лет используют таблицы детских силуэтных картинок (изображения знакомых предметов), с 5 лет — таблицы с кольцами Ландольта или тестами «Е» (буквы или символы различной ориентации);
• у взрослых — наиболее точной считается визометрия с использованием таблиц с кольцами Ландольта, с тестами «Е».

Независимо от типа используемых таблиц, за величину остроты зрения принимается тот ряд, в котором пациент правильно распознает все знаки (буквы, цифры, кольца Ландольта или силуэтные изображения).

Исследование рефракции

Объективное исследование проводится с помощью специальных приборов и инструментов и не требует активного участия пациента. Наиболее распространенными методами являются:

• авторефрактометрия — использование медицинского оборудования, которое автоматически определяет рефракцию глаза, основываясь на анализе отраженных световых лучей;
• скиаскопия — метод, при котором офтальмолог исследует преломляющую силу глаза с помощью специального зеркала (ретиноскопа).

У детей объективное исследование рефракции проводится как в естественных условиях (без применения циклоплегических капель), так и после циклоплегии (расширения зрачка и паралича аккомодации). Это позволяет получить наиболее точные результаты и исключить влияние аккомодации на результаты измерений.

У взрослых пациентов объективное исследование чаще всего проводится в естественных условиях. Циклоплегические лекарственные средства применяют в случаях, когда исследование в естественных условиях дает неоднозначные или сомнительные результаты.

Субъективное исследование рефракции основано на активном участии пациента и его субъективной оценке резкости изображения. Офтальмолог подбирает различные комбинации сферических, цилиндрических и призматических линз, пока пациент не достигнет максимально возможной остроты зрения. Целью субъективного исследования является определение оптимальной комбинации линз, которая обеспечивает наилучшую резкость и четкость зрения для данного пациента. Этот метод позволяет уточнить и скорректировать результаты объективного исследования.

Офтальмометрия

Метод используется для оценки формы роговицы. Данные, полученные при офтальмометрии, имеют наибольшее значение в следующих случаях:

• подбор контактных линз — перед началом коррекции патологии с помощью контактных линз точное измерение кривизны роговицы и определение наличия и степени роговичного астигматизма крайне важно для обеспечения оптимальной посадки линзы и обеспечения максимальной остроты зрения;
• планирование хирургической коррекции зрения — в случае решения о хирургическом исправлении нарушения рефракции, например, с помощью рефракционной хирургии, данные офтальмометрии позволяют определить степень и ось роговичного астигматизма;
• оценка общего астигматизма глаза — с помощью офтальмометрии можно определить суммарный эффект преломления световых лучей роговицей и хрусталиком.

Компьютерная видеокератотопография

Компьютерная видеокератотопография — современный высокотехнологичный метод неинвазивного исследования, с помощью которого врач может получить детальную информацию для качественной и количественной оценки морфологии роговицы. Этот метод базируется на использовании компьютерных технологий и цифровой обработки изображений.

Принцип работы видеокератотопографа:

• на роговицу глаза проецируется система концентрических колец (диски Плацидо). Эти кольца имеют строго определенную форму и размеры;
• специальная видеокамера регистрирует отражение этих колец от поверхности роговицы — если роговица имеет идеальную сферическую форму, отраженные кольца будут иметь правильную концентрическую структуру. Однако при любых отклонениях от идеальной формы, таких как астигматизм, кератоконус или другие аномалии, отраженные кольца будут искажены;
• с помощью компьютерной программы происходит анализ этих искажений и на его основе создается точная трехмерная модель поверхности роговицы;
• результаты исследования представлены как в цифровом виде (значения кривизны роговицы в различных меридианах), так и в виде цветокодированных карт, наглядно отображающих участки с различной степенью кривизны.

Для получения наиболее точных результатов рекомендуется проводить от 5 до 10 последовательных измерений с помощью видеокератотопографа. Это позволяет усреднить данные и минимизировать влияние возможных случайных ошибок или артефактов.

Лечение

Основными целями лечения астигматизма являются:

• улучшение зрения и устранение искажений — достигается путем коррекции неравномерного преломления света в роговице и/или хрусталике глаза;
• устранение или уменьшение сопутствующих симптомов (головной боли, усталости глаз, затуманенного или размытого зрения);
• обеспечение нормального бинокулярного зрения и снижение нагрузки на глаза для предотвращения развития амблиопии у детей;
• повышение качества жизни за счет улучшения зрения.

Оптическая коррекция

Коррекция астигматизма у младенцев и детей раннего возраста является чрезвычайно деликатной задачей, требующей тщательного индивидуального подхода. В первый год жизни ребенка оптическая коррекция астигматизма рекомендуется лишь в исключительных случаях, когда степень нарушения рефракции роговицы или хрусталика чрезвычайно высока и представляет серьезную угрозу для развития нормального бинокулярного зрения.

У детей в возрасте 1–3 лет наблюдается активный процесс эмметропизации — естественной компенсации аметропий, в том числе астигматизма, за счет изменения формы глазного яблока и оптических сред. Именно в этот критический период необходима коррекция астигматизма, превышающего 2,0 D, по данным объективных методов исследования. Особое внимание следует уделять случаям, когда астигматизм сочетается со сферической аметропией, будь то миопия или гиперметропия.

Детям, как правило, выполняют частичную коррекцию патологии. Это обусловлено тем, что у подавляющего большинства детей астигматизм имеет тенденцию к уменьшению по мере роста и развития глаза в период до трех лет. Таким образом, предпочтение отдается более мягкой, частичной коррекции, с регулярным динамическим наблюдением и возможностью корректировки оптической силы линз.

У детей в возрасте 3 лет и старше, а также взрослых, величина оптической коррекции должна быть максимально приближена к полной компенсации астигматизма в соответствии с полученными объективными показателями. Однако стоит помнить, что зрительная система может испытывать значительные трудности в адаптации к внезапному изменению оптических условий, связанных с астигматической коррекцией. В результате могут развиваться такие симптомы, как головная боль, дискомфорт в глазах, нарушение бинокулярного зрения и общее ухудшение зрительных функций. В таких случаях целесообразно начинать с частичной коррекции патологии с постепенным повышением степени коррекции по мере адаптации. Как правило, продолжительность адаптационного периода составляет 3–6 мес.

Контактная коррекция

Контактная коррекция осуществляется с помощью контактных линз. Существуют различные типы контактных линз, используемых для лечения астигматизма:

• жесткие газопроницаемые линзы — обеспечивают наиболее точную коррекцию рефракционных нарушений. Они изготавливаются из жестких материалов, сохраняющих форму на глазу. Требуют периода адаптации и тщательного ухода;
• торические мягкие контактные линзы — используются для коррекции роговичного астигматизма. Они имеют цилиндрическую поверхность, изготавливаются из гидрогелевых материалов, обеспечивающих комфортное ношение;
• ортокератологические линзы — временно меняют форму роговицы во время сна. Используются в основном для коррекции патологии низких степеней.

Подбор контактных линз проводится офтальмологом в несколько этапов:

• определение степени и типа астигматизма с помощью кератометрии и рефрактометрии;
• выбор типа контактных линз в зависимости от полученных данных и индивидуальных особенностей пациента;
• подбор параметров линз (базовой кривизны, диаметра, материала, оптической силы);
• обучение пациента правильному обращению с контактными линзами и режиму их ношения;
• регулярный контроль состояния глаз и обновление линз.

К преимуществам контактной коррекции можно отнести:

• четкость зрения;
• отсутствие искажений периферического зрения;
• отсутствие призматического эффекта и оптических аберраций;
• более широкое поле зрения по сравнению с очками;
• эстетическая составляющая.

Лечение астигматизма лазером

Современные лазерные системы, используемые в рефракционной хирургии, обладают высочайшей точностью и позволяют корригировать астигматизм вплоть до 6,0 D при условии отсутствия противопоказаний к данной процедуре. Однако в некоторых случаях после первого этапа лазерной коррекции может не быть достигнут полный ожидаемый эффект. В таких ситуациях назначается дополнительный, второй этап рефракционной хирургии для окончательной подстройки преломляющей силы глаза и устранения остаточной аметропии.

Важно отметить, что лазерная коррекция гиперметропического астигматизма по своей стабильности и эффективности несколько уступает аналогичным процедурам, проводимым при миопии и миопическом астигматизме. Это обусловлено не только исходными особенностями зрительной системы при данном виде рефракционной аномалии, но также и техническими сложностями, присущими процессу коррекции гиперметропии. Для устранения гиперметропии необходимо повысить преломляющую способность глаза, воздействуя эксимерным лазером на периферические зоны роговицы. Это представляет собой более сложную задачу по сравнению с коррекцией миопии, когда лазерное воздействие осуществляется на центральную область роговицы, уменьшая ее преломляющую силу. Этот процесс является более деликатным и требует особой точности, чтобы избежать нежелательных побочных эффектов.

Используемые методики:

• LASIK — это распространенная методика хирургического лечения астигматизма и других нарушений зрения. Процедура состоит из нескольких основных этапов: создание роговичного лоскута с помощью микрокератома, отведение лоскута в сторону, ремоделирование оставшейся части роговицы и устранение оптических нарушений с помощью эксимерного лазера, возвращение лоскута на место. Из преимуществ можно выделить: быстрое восстановление зрения, минимальный дискомфорт, отсутствие швов;
• фоторефрактивная кератэктомия — метод, при котором эксимерный лазер ремоделирует роговицу без создания лоскута. После процедуры роговица защищается контактной линзой или повязкой;
• SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) — относительно новый малоинвазивный метод коррекции зрения с использованием фемтосекундного лазера. Лазер формирует тонкую линзу (лентикулу) внутри роговицы, которая затем удаляется через небольшой разрез.

Выбор методики зависит от степени астигматизма, толщины роговицы, возраста и индивидуальных особенностей пациента.

Имплантация интраокулярных линз

Применяются 2 основных типа интраокулярных линз:

• заднекамерные — помещаются в заднюю камеру глаза, между радужкой и собственным хрусталиком;
• переднекамерные — находятся в передней камере, перед радужной оболочкой.

Интраокулярные линзы обычно применяют в случаях, когда имеются противопоказания к методам лазерной коррекции зрения:

• чрезмерно тонкая роговица;
• подозрение на развитие кератоконуса;
• синдром «сухого глаза»;
• другие патологические состояния переднего отрезка глазного яблока.

Одно из главных преимуществ этого метода заключается в его способности корригировать астигматизм вплоть до 6,0 диоптрий. Если же степень астигматизма превышает данный показатель, прибегают к комбинированному подходу, известному как «биоптика». Он объединяет имплантацию линз с последующей эксимерлазерной коррекцией оставшихся аберраций. В качестве альтернативы возможно изготовление линзы по индивидуальному заказу, полностью учитывающей особенности рефракционного статуса пациента.

Аппаратное лечение астигматизма у детей

Аппаратное лечение зрения у детей представляет собой комплексный и многогранный подход, объединяющий современные компьютерные технологии, лазерные методики и специализированные психологические тренинги. Его главная цель заключается в стимуляции и активации всех компонентов зрительного анализатора, а также в коррекции и развитии различных зрительных функций.

С помощью аппаратных методов возможно лечение астигматизма и другой офтальмологической патологии без операции. Методика позволяет:

• улучшить аккомодационную способность глаза — для этого используются специальные компьютерные программы и устройства, которые задействуют механизмы аккомодации глаза, постепенно расширяя диапазон фокусировки. Это помогает повысить остроту зрения как вблизи, так и вдали;
• нормализовать тонус глазных мышц, отвечающих за движение глазного яблока и бинокулярное зрение — специальные тренажеры и упражнения помогают укрепить и сбалансировать работу этих мышц, что важно для предотвращения развития нарушений бинокулярного зрения;
• усилить кровообращение в различных структурах глаза — применяют лазерную стимуляцию или лазерную акупунктуру. Эти процедуры способствуют усилению кровотока в сосудах глаза, улучшая доставку кислорода и питательных веществ к его тканям.

Психологические тренинги и упражнения также играют важную роль в аппаратном лечении зрения у детей. Они направлены на развитие зрительного восприятия, концентрации внимания, зрительной памяти и других когнитивных функций, тесно связанных со зрением.

Следует отметить, что аппаратное лечение зрения у детей не является самостоятельным методом терапии, а часто используется в комплексе с другими методами, такими как очковая или контактная коррекция.

Осложнения

Астигматизм, если его не корректировать своевременно и адекватно, вызывает развитие осложнений, затрагивающих зрительную функцию и общее состояние здоровья. Возможные осложнения:

• амблиопия (так называемый «синдром ленивого глаза») — одно из наиболее серьезных осложнений, особенно опасно у детей. Нечеткое и размытое изображение на сетчатке нарушает развитие зрительных путей и зрительной коры головного мозга. Со временем это может вызвать необратимое снижение остроты зрения на пораженном глазу, известное как амблиопия;
• головная боль — постоянное напряжение глазных мышц в попытке скомпенсировать нарушение рефракции и добиться четкости зрения вызывает частую головную боль, усталость глаз, жжение и покраснение;
• нарушение бинокулярного зрения — происходит из-за разницы в остроте зрения и преломляющей силе между глазами, что затрудняет слияние изображений в единую картинку;
• нарушение пространственного восприятия — могут возникать трудности с оценкой расстояния, глубины пространства и восприятием формы предметов, что создает проблемы в повседневной жизни и профессиональной деятельности;
• психологические проблемы — снижение самооценки, тревожность и депрессия, особенно у детей и подростков;
• повышенный риск травм — нечеткое зрение и нарушение пространственного восприятия повышают риск получения травм, особенно при занятиях спортом или выполнении работ, требующих точности восприятия.

Профилактика

Астигматизм чаще всего является врожденным нарушением рефракции глаза, обусловленным аномалиями формы роговицы и/или хрусталика. Профилактические мероприятия направлены на предотвращение прогрессирования патологии и развитие осложнений:

• своевременная диагностика и коррекция — регулярное прохождение офтальмологических обследований, особенно у детей, имеет важное значение для ранней диагностики рефракционных нарушений. Своевременная коррекция с помощью очков, контактных линз или хирургических методов позволяет предотвратить развитие возможных осложнений;
• соблюдение рекомендаций — для лиц с астигматизмом крайне важно строго следовать рекомендациям офтальмолога по режиму ношения очков или контактных линз;
• защита глаз от травм — использование защитных очков или масок при выполнении опасных работ, занятиях спортом или другой деятельности, связанной с риском травм глаз;
• контроль сопутствующих заболеваний — своевременная диагностика и адекватная терапия сопутствующих болезней помогают снизить риски, связанные с астигматизмом;
• здоровый образ жизни — соблюдение принципов здорового образа жизни, включая сбалансированное питание, регулярную физическую активность и отказ от вредных привычек, таких как курение, способствуют общему укреплению здоровья и профилактике различных заболеваний, в том числе и нарушений зрения;
• защита глаз от ультрафиолетового излучения — длительное воздействие ультрафиолетового излучения повреждает роговицу и другие структуры глаза. Использование солнцезащитных очков с УФ-фильтрами при нахождении на солнце поможет снизить риск повреждения глаз;
• профилактика синдрома «сухого глаза» — синдром «сухого глаза» усугубляет симптомы астигматизма и способствует развитию осложнений. Своевременное лечение синдрома «сухого глаза», соблюдение правил гигиены глаз и регулярное увлажнение глазной поверхности являются важными профилактическими мерами.

Прогноз

Прогноз при астигматизме варьирует от благоприятного до неблагоприятного в зависимости от нескольких факторов:

• степени астигматизма — чем выше степень нарушения рефракции, тем неблагоприятнее обычно прогноз. Легкая степень патологии обычно хорошо корректируется с помощью очков или контактных линз и имеет благоприятный прогноз, менее благоприятный прогноз — при серьезных искажениях зрения;
• возраст начала развития заболевания — чем раньше развивается астигматизм, особенно в детском возрасте, тем выше вероятность проблем с развитием зрительной системы;
• сопутствующие глазные заболевания — наличие других болезней глаз, таких как катаракта, глаукома, ухудшает прогноз астигматизма.