Асбестоз

Содержание

Асбестоз — это интерстициальное заболевание легких, вызываемое вдыханием волокон асбеста. Асбестовые волокна применяют в строительстве, производстве асфальта и битумных смесей, судоходстве, горнодобывающей промышленности, машиностроении и аэрокосмической технике, учитывая их высокое электрическое и термическое сопротивление и низкую стоимость.

Волокна асбеста представляют собой различные минеральные силикаты (в основном гидратированные силикаты магния), и в зависимости от их формы выделяют 2 основные категории: серпентин и амфибол. К серпентину (змеевидным волокнам) относят хризотилы. Хризотилы, более гибкие, изогнутые и более растворимые, оседают в верхней части дыхательных путей и являются менее патогенными. Мукоцилиарная функция более выражена в верхних дыхательных путях, поэтому волокна хризотила легко удаляются. Амфиболы (крокидолит, амозит, тремолит и антофиллит) представляют собой прямые, жесткие и более хрупкие волокна. С воздушным потоком они проникают глубже в легкие и интерстиций, проникая в эпителий, и являются более патогенными.

На сегодня не существует эффективного лечения асбестоза легких, поэтому важно проводить профилактические мероприятия на производствах, где применяют волокна асбеста: защиту органов дыхания работников, обеспечение адекватной вентиляции. Не менее важно и сокращение применения волокон асбеста в промышленности.

Причины асбестоза

Существует три основные формы воздействия асбеста.

• Прямое воздействие, связанное с работой, распространено среди рабочих на верфях, в горнодобывающей промышленности, в аэрокосмической отрасли и т.д.
• Воздействие на сторонних наблюдателей — обычно выявляют у таких специалистов, как электрики, каменщики и маляры, задействованных на предприятиях, применяющих в производственном цикле асбест.
• Третьей и наиболее распространенной формой воздействия асбеста является общее воздействие на население, например при использовании асбеста для дорожных покрытий, материалов для игровых площадок, свалок, водопроводных труб и химических красок.

Чем дольше продолжительность воздействия, тем выше вероятность развития асбестоза. Кроме того, тяжесть заболевания является дозозависимой — выраженность асбестоза тем тяжелее, чем более длительное и интенсивное воздействие испытал человек. Доза воздействия выше в 1-й группе и соответственно ниже при 2-й и 3-й формах воздействия. Кроме того, риск заболевания выше при воздействии амфиболовых волокон по сравнению с серпентиновыми асбестозными волокнами.

В исследовании, проведенном в Окаяме, Япония, среди строителей, установлено, что наиболее высокий риск развития заболевания выявлен у рабочих, занимающихся установкой асбестовых плит (39,1%) и распыляющих асбестовые смеси (38,5%).

Асбестоз легких: патофизиология

Интерстициальный фиброз является основным патогенетическим механизмом асбестоза. Считается, что после отложения асбестовых волокон в легких происходит скопление макрофагов, а затем фибробластов. Активные формы кислорода, вырабатываемые иммунными клетками и фагоцитами в ответ на волокна асбеста, приводят к окислительному повреждению. Эти активные формы кислорода и трансэпителиальная миграция волокон обусловливают повреждение альвеолярных клеток 1-го типа. Поврежденные эпителиальные клетки также производят фактор роста фибробластов-бета, который приводит к развитию фиброза. В процессе фагоцитоза макрофаги вырабатывают медиаторы воспаления, такие как факторы некроза тканей, интерлейкины и стимуляторы пути фосфолипазы C.

Эти медиаторы играют ключевую роль в стимуляции других клеток, таких как лимфоциты, миофибробласты. Это обусловливает пролиферацию фибробластов и увеличение количества клеток матрикса примерно в 2 раза. Макрофаги также продуцируют факторы роста фибробластов, тромбоцитов и инсулиноподобные факторы роста, которые приводят к развитию фиброза. Активатор плазминогена, вырабатываемый макрофагами, разрушает гликопротеины матрикса, что обусловливает дальнейшее повреждение интерстиция.

Астбестоз — прогрессирующее заболевание, степень фиброза со временем повышается. Волокна асбеста также активируют компонент системы комплемента C5a, хемотаксический фактор макрофагов. В большинстве случаев асбестовые волокна, покрытые другими токсинами, включая переходные металлы, приводят к образованию активных форм кислорода. Воздействие амфибола связано с выработкой аутоантител, а также обусловливает канцерогенез плевры. Тяжесть легочного фиброза, связанного с асбестом, зависит от общей дозы воздействия.

При микроскопическом исследовании асбестоз характеризуется интерстициальным фиброзом с характерными асбестовыми и железистыми тельцами. Асбестовые тела представляют собой золотисто-желтые стержнеобразные структуры с прозрачным центром. Они формируются при покрытии асбестовых волокон железосодержащим белковым материалом. Выявление асбестовых тел, выглядящих как золотисто-коричневые веретенообразные палочки, напоминающие гантели, является признаком того, что пациент ранее подвергался воздействию асбеста. Фиброз приводит к искажению архитектуры паренхимы легких, что обусловливает образование расширенного воздушного пространства, окруженного толстой фиброзной стенкой и гиперпластическими пневмоцитами 2-го типа («сотовость»).

Диагностика асбестоза

Профессиональный анамнез имеет решающее значение для диагностики.

Симптомы асбестоза:

• прогрессирующая одышка при физической нагрузке;
• непродуктивный кашель;
• кашель с мокротой и хрипами отмечают редко, обычно они связаны с курением и их выявляют чаще всего при сочетании асбестоза и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ);
• дискомфорт в грудной клетке при сердечной недостаточности вследствие легочной гипертензии;
• непреднамеренная потеря массы тела, кровохарканье характерны для опухоли легких;
• при поражении плевры можно фиксировать постепенное развитие локализованной боли, а затем иррадиацию боли в плечо.

При физикальном осмотре и аускультации выявляют:

• пальцы в форме «барабанных палочек»;
• уменьшение объема расширения грудной клетки при дыхании;
• асбестовые бородавки;
• хрипы лучше всего выслушиваются в нижних латеральных и базальных областях легких;
• на поздних стадиях заболевания у пациента могут проявляться признаки легочного сердца, такие как отек ног, набухание яремных вен, печеночно-югулярный рефлюкс, цианоз. Эти признаки в основном обусловлены правожелудочковой сердечной недостаточностью вследствие ремоделирования легочных сосудов.

Тяжесть заболевания зависит от продолжительности и интенсивности воздействия, а также от того, имеет ли пациент прямой профессиональный контакт с асбестом.

Дополнительные методы обследования.

• Рентгенография — с ее помощью выявляют интерстициальный фиброз.
• Функциональный тест легких, спирография — при их использовании фиксируют рестриктивный тип нарушения функции внешнего дыхания. Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁), общая емкость легких (total lung capacity — TLC), функциональная остаточная емкость и остаточный объем уменьшаются. Соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ либо нормальное, либо повышенное.
• Диффузионная способность. Снижение общей диффузионной способности оксида углерода (DLCO).
• Давление кислорода в артериальной крови (РaО₂) может быть нормальным или сниженным.
• Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) — помутнения по типу «матового стекла» наряду с диффузным интерстициальным фиброзом, утолщение плевры и кальцинированные плевральные бляшки. Асбестоз рентгенологически имитирует идиопатический легочный фиброз. Важным отличительным признаком является то, что при асбестозе поражения локализуются более центрально и распространяются по периферии по центробежному принципу. При идиопатическом легочном фиброзе (ИЛФ) на начальных стадиях заболевания характерна периферическая локализация, центральная локализация поражений характерна для прогрессирования заболевания.
• Биопсия легких — интерстициальный фиброз с характерным перибронхиальным фиброзом. При микроскопическом исследовании выявляют асбестовые тела, покрытые железосодержащим белковым материалом, и диффузный интерстициальный фиброз легких. При идиопатическом легочном фиброзе, напротив, характерен очаговый интерстициальный фиброз. Обильная пролиферация фибробластов, то есть фибробластические очаги, а также сосуществование ранних и поздних пролиферативных поражений (временная гетерогенность) четко выражены при ИЛФ и чаще всего отсутствует при асбестозе.
• Бронхоскопия. Эндобронхиальная биопсия проводится с помощью бронхоскопии под ультразвуковым контролем для визуализации дыхательных путей и прилегающих структур. Трансбронхиальную биопсию выполняют специальными щипцами под эндоскопическим контролем. Минимально инвазивная биопсия под торакоскопическим контролем связана с более низким риском развития осложнений, этот метод более чувствителен, специфичен и имеет большую диагностическую ценность, чем трансбронхиальная биопсия.
• Бронхоальвеолярный лаваж — могут быть взяты образцы для клеточного анализа на количество асбестовых телец, воспалительных клеток, таких как макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы и частицы пыли. При хризолитовом асбестозе возможен ложноотрицательный результат, так как для него не характерно образование асбестовых телец.
• Лабораторные анализы крови: характерны повышение скорости оседания эритроцитов, уровня С-реактивного белка, ревматоидного фактора и антинуклеарных антител в плазме крови.

Важно проводить скрининговую рентгенографию органов грудной клетки работникам промышленных предприятий, применяющих в технологическом процессе асбест.

Лечение асбестоза

Специфической терапии асбестоза не существует. Больным показано симптоматическое лечение.

Лекарственная терапия

• Глюкокортикостероиды. Целью глюкокортикостероидной терапии является подавление острого и хронического воспалительного процесса. В то же время эффективность терапии низкая и недостаточно данных для определения оптимальных доз и продолжительности лечения. Обычно рекомендуют начальную дозу преднизолона 0,5–1 мг/кг массы тела перорально 1 р/сут в течение 4–12 нед. Дозу снижают до 0,25–0,5 мг/кг массы тела в течение следующих 4–12 нед, если состояние пациента стабильно и отмечают уменьшение выраженности симптомов (таблица).
• Цитостатики и иммуносупрессанты. В некоторых исследованиях выявлено, что циклофосфамид ускоряет фиброзный процесс, поэтому его применение ограничено.
• Колхицин проявляет антифиброзный эффект.
• Антибиотикотерапия показана при респираторных инфекциях.
• При сочетании асбестоза и хронической обструктивной болезни легких рекомендуют ингаляторы, содержащие бета-2-агонисты длительного действия, ингаляционные кортикостероиды или мускариновые антагонисты длительного действия. Также рекомендовано отказаться от курения.
• Оксигенация. Пациентам с гипоксемией (PaО₂ <55 мм рт.ст.) показана дополнительная длительная оксигенация.
• В исследованиях зафиксировано, что легочная реабилитация и лечение легочного сердца способствуют улучшению качества жизни больных асбестозом.
• Оперативное лечение. Декортикация в ряде случаев проводится при субплевральном фиброзе.
• Плевральная пункция и паллиативное удаление жидкости при наличии плеврального выпота.
• Трансплантация легких — радикальное лечение тяжелого асбестоза, когда все другие методы лечения неэффективны.

Пациентам с асбестозом показана экспертиза трудоспособности, рациональное трудоустройство.

Асбестоз: дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз асбестоза включает заболевания, поражающие интерстиций легких. Диагностика асбестоза требует исключения этих заболеваний, таких как:

• идиопатический фиброз легких;
• интерстициальный пневмонит;
• ревматоидный артрит;
• сверхчувствительный (хронический гиперчувствительный) пневмонит;
• плевролегочный фиброэластоз;
• лекарственный интерстициальный пневмонит;
• комбинированный фиброз легких;
• эмфизема;
• силикоз;
• саркоидоз;
• пневмокониоз, в том числе пневмокониоз угольщиков (антракоз).

Осложнения асбестоза

Риск развития осложнений тем выше, чем большими были длительность и интенсивность воздействия.

• Дыхательная недостаточность.
• Легочная гипертензия.
• Легочное сердце.
• Злокачественное новообразование (рак легких, мезотелиома плевры, мезотелиома брюшины).
• Риск развития рака легких значительно выше у курильщиков. В исследованиях установлено, что аденокарцинома (первичная бронхогенная карцинома) является основным типом рака, на долю которого приходится около 45% случаев, за ней следует плоскоклеточный рак (около 42% случаев). Мезотелиому плевры и брюшины диагностируют несколько реже и риск их развития не зависит от статуса курения. В эпидемиологических исследованиях выявлено, что более 80% случаев мезотелиомы вызваны воздействием асбеста.
• Рак других органов (асбестоз связан с раком желудочно-кишечного тракта, яичников, надпочечников, гортани и почек. Рак желудочно-кишечного тракта в основном развивается в результате воздействия асбеста через асбестоцементные водопроводные трубы).