Артериальная гипотензия

Содержание

Артериальная гипотензия (гипотония) — это снижение системного артериального давления ниже общепринятых нормальных значений. Хотя общепринятого стандартного нижнего уровня артериального давления не существует, большинство экспертов считает гипотензией уровень артериального давления ниже 90/60. Артериальная гипотензия — относительно доброкачественное состояние, которое обычно протекает бессимптомно. На сегодня отмечают его гиподиагностику.

Артериальная гипотензия может приводить к гипоперфузии ключевых органов насыщенной кислородом кровью. Это обусловливает появление симптомов, влияющих на качество жизни пациента.

Виды артериальной гипотензии

Гипотонию классифицируют на основе биометрических параметров измерения артериального давления. Артериальная гипотензия может быть абсолютной при уровне систолического артериального давления <90 мм рт.ст. или среднего артериального давления <65 мм рт.ст. Артериальную гипотензию также диагностируют при снижении диастолического артериального давления <40 мм рт.ст.

Выделяют первичную артериальную гипотензию (возникающую как самостоятельное патологическое состояние, не вследствие других заболеваний или приема лекарственных средств) и вторичную.

Ортостатическую гипотензию диагностируют при снижении уровня систолического артериального давления на 20 мм рт.ст. и более или снижении диастолического давления на 10 мм рт.ст. и более при изменении положения тела из положения лежа в положение стоя или наклоне головы вверх минимум на 60 градусов. Ортостатическая гипотензия является расстройством, которое чаще отмечают среди лиц пожилого возраста. Ее наличие свидетельствует о недостаточности компенсаторных вегетативных механизмов, которые в норме поддерживают нормальное артериальное давление, чаще всего вследствие системных заболеваний, вызывающих вегетативные нейропатии (например сахарный диабет, амилоидоз, аутоиммунные или паранеопластические нарушения) или нейродегенеративные расстройства (чистая вегетативная недостаточность, болезнь Паркинсона и множественная системная атрофия). Артериальная гипертензия, сахарный диабет и сердечная недостаточность являются наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями, связанными с ортостатической гипотензией.

Постпрандиальную гипотензию определяют как снижение систолического артериального давления более чем на 20 мм рт.ст. в течение 2 ч после еды. Постпрандиальная гипотензия приводит к повышению риска обмороков и падений.

Причины артериальной гипотензии

Механизм развития артериальной гипотензии

Артериальное давление модулируется посредством 2 основных механизмов: сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления. Следовательно, любое патологическое состояние, которое влияет на один или оба из этих параметров, может вызывать гипотонию.

Среднее артериальное давление — это артериальное давление в течение 1 сердечного цикла. Оно рассчитывается как:

Среднее артериальное давление = ²/₃ диастолического давления + ¹/₃ систолического давления.

Сердце функционирует как насосная система, создающая градиент давления для распределения крови по всему телу. Этот насосный потенциал называется сердечным выбросом. Сердечный выброс математически определяется с помощью уравнения, где:

Сердечный выброс = ударный объем • частота сердечных сокращений.

Общее периферическое сосудистое сопротивление — это сопротивление току крови через терминальные артериолы различных участков тела.

Системное сосудистое сопротивление = 80 • (среднее артериальное давление — среднее венозное давление) / сердечный выброс

или

Системное сосудистое сопротивление = (8 • L • n) / (3,14 • радиус сосуда⁴),

где L = длина сосуда, а n = вязкость крови.

Функционально длина сосудов в организме не изменяется, а вязкость не изменяется быстро и в большинстве случаев может быть принята за стандартную величину. Следовательно, единственной изменяемой физиологической величиной является радиус сосуда. Уменьшение калибра артериол увеличивает сопротивление кровотоку, тем самым повышая артериальное давление. И наоборот, увеличение диаметра терминальных артериол снизит сопротивление кровотоку, тем самым снижая и артериальное давление.

Общее периферическое сосудистое сопротивление, в первую очередь, контролируется с помощью реакций вегетативных нейронов, модулирующих колебания артериального давления. Естественным состоянием тонуса гладких мышц артериол является расслабление при расширении артериол. Следовательно, отсутствие или притупление вегетативной активности при применении лекарственных средств или вследствие болезненных состояний приведет к гипотензии.

И сердечный выброс, и общее периферическое сосудистое сопротивление функционируют как компенсаторные механизмы обратной связи у здоровых людей. Когда сердечный выброс снижается, периферическое сопротивление повышается за счет сужения терминальных артериол, уменьшается диаметр сосудов и поддерживается уровень артериального давления. Когда периферическое сопротивление снижается, сердечный выброс повышается за счет увеличения частоты сердечных сокращений для поддержания нормального уровня артериального давления.

Причинами ортостатической гипотензии является снижение активности вегетативной нервной системы и гиповолемия из-за обезвоживания. В горизонтальном положении жидкость распределяется равномерно по всему телу. Однако в положении стоя частота сердечных сокращений и периферическое сопротивление сосудов не повышаются должным образом, что приводит к быстрому, преходящему снижению артериального давления, которое затем повышается с изменением позы. Проявляется ортостатическая гипотензия головокружением и обмороком.

Артериальное давление постоянно регулируется через вегетативную нервную систему. Для поддержания уровня нормального артериального давления важен баланс активности симпатической и парасимпатической нервных систем. Симпатическая нервная система повышает артериальное давление за счет увеличения частоты сердечных сокращений и сужения артериол. Парасимпатическая нервная система снижает артериальное давление за счет снижения частоты сердечных сокращений и расслабления артериол, что обусловливает увеличение диаметра сосудов.

Нейрогенная ортостатическая гипотензия может быть самым ранним клиническим проявлением болезни Паркинсона или связанных с ней синуклеинопатий и часто ее выявляют сочетанно с гипертензией в положении лежа.

В ряде случаев снижение артериального давления может быть опасным для жизни. Выраженную артериальную гипотензию отмечают при распределительном, кардиогенном, гиповолемическом, обструктивном, гипотензивном шоке.

Различные лекарственные средства также могут обусловливать развитие артериальной гипотензии: блокаторы бета-адренорецепторов (за счет снижения частоты сердечных сокращений), блокаторы кальциевых каналов, диуретики (за счет уменьшения ударного объема сердца).

Заболевания, при которых возможно развитие артериальной гипотензии, включают:

• аритмии;
• клапанную регургитацию (недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального клапана и др.);
• клапанный стеноз (стеноз аортального клапана, стеноз митрального клапана и др.);
• диастолическую или систолическую сердечную недостаточность;
• большие потери крови;
• тампонаду сердца (например при перикардите).

Диагностика артериальной гипотензии

Гипотензия чаще всего протекает бессимптомно.

Симптомы артериальной гипотензии могут включать:

• головокружение;
• утомляемость, ощущение упадка сил;
• ощущение «легкости» в голове;
• головную боль;
• нарушения концентрации внимания;
• снижение толерантности к физическим нагрузкам;
• шум в ушах;
• потемнение перед глазами;
• при значительном снижении артериального давления — обморок.

Симптомы гипотензии могут иметь различную выраженность. При артериальной гипотензии возможно развитие гипотонических кризов, с интенсивными, остро возникающими симптомами.

Можно фиксировать такие признаки гипотензии, как: слабый мягкий и частый пульс, учащенное сердцебиение, похолодание конечностей.

Возможны и другие симптомы, связанные с основным заболеванием, вследствие которого развилась гипотензия. Они могут включать боль в груди, одышку, нерегулярное сердцебиение, лихорадку, ригидность мышц шеи, сильную боль в верхней части спины, кашель с мокротой, диарею, рвоту, дизурию, острые аллергические реакции, усталость или нарушения зрения.

При аускультации возможно ослабление сердечных тонов либо признаки основного заболевания (аритмии, патологии клапанов).

Для диагностики артериальной гипотензии показано измерение уровня артериального давления.

Дополнительные методы обследования включают:

• общий анализ крови (ОАК);
• определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного Т4 (тироксина) и уровня кортизола;
• электрокардиографию;
• суточное мониторирование артериального давления;
• эхокардиографию (определяют фракцию выброса левого желудочка, внутрисердечное давление, наличие или отсутствие перикардиального выпота, состояние клапанного аппарата. Если фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и функция правого желудочка адекватны и у пациента отмечают распределительный шок, то проводится тест вариабельности нижней полой вены (НПВ));
• изменение пульсового давления используется для определения наилучшего плана инфузионной терапии;
• компьютерную томографию — седловидная эмболия легочной артерии также является возможной причиной выраженной гипотензии и может быть исключена с помощью КТ-ангиографии грудной клетки.

Лечение артериальной гипотензии

Лечение не показано при бессимптомной артериальной гипотензии.

Пациентам с первичной артериальной гипотензией рекомендована регулярная физическая активность, умеренные динамические нагрузки с постепенным увеличением длительности и интенсивности (ходьба, легкий бег, плавание, лыжные прогулки, занятия на велотренажере, аэробика, аквааэробика, йога). Рекомендуется достаточное употребление воды, соблюдение режима работы и отдыха, рациональное питание, полноценный ночной сон. При этом пациентам не рекомендовано регулярно употреблять кофе, кофеин и кофеиносодержащие напитки, так как к ним развивается привыкание и в дальнейшем требуется повышение дозы.

Артериальная гипотензия: препараты

При симптомной артериальной гипотензии для коррекции уровня артериального давления и уменьшения выраженности симптомов можно применять мидодрин, дроксидопа, йохимбин.

Рекомендованы препараты для нормализации вегетососудистого тонуса. При усугублении выраженности симптомов на фоне стрессов, пациентам с сопутствующими симптомами нарушений психо-эмоциональной сферы показаны седативные препараты, антидепрессанты.

Возможно применение адаптогенов (настойка женьшеня, элеутерококка, лимонника и др).

При симптомной гипотензии на фоне других заболеваний показано лечение основного заболевания, которое привело к развитию артериальной гипотензии.

Пациентам с надпочечниковой недостаточностью показана заместительная терапия (препараты глюкокортикостероидов, минералокортикостероидов).

Первоначальным лечением ортостатической гипертензии всегда должно быть устранение отягчающих факторов и лечение сопутствующих заболеваний. Наиболее часто ортостатическая гипотензия может возникать на фоне применения следующих лекарственных средств: блокаторов альфа-адренорецепторов (включая тамсулозин, карведилол), симпатолитиков (включая клонидин, тизанидин), вазодилататоров (нитраты, цитрат силденафила) и некоторых антидепрессантов (трициклические антидепрессанты). Пациентам, принимающим данные препараты при развитии ортостатической гипотензии, показана коррекция терапии.

За этим должно последовать обучение пациентов консервативным контрмерам, таким как отказ от стояния неподвижно, переходить из горизонтального в вертикальное положение медленно и постепенно, ношение компрессионного белья и повышение потребления воды (1,5–2 л/сут) и натрия (6–10 г/сут).

Пациентам с ортостатической гипотензией с дегенерацией периферических норадренергических нейронов и низким содержанием норадреналина в плазме крови (чистая вегетативная недостаточность, болезнь Паркинсона), показаны эпинефриноподобные симпатомиметические препараты (мидодрин, дроксидопа). Пациентам с относительно сохранным симпатическим резервом и нормальным или слегка сниженным содержанием норадреналина в плазме крови (множественная системная атрофия), как правило, рекомендованы пиридостигмин, атомоксетин, йохимбин. При выборе фармакологического лечения необходимо учитывать сопутствующие клинические состояния, такие как артериальная гипертензия в положении лежа, сердечная недостаточность и постпрандиальная гипотензия.

При эпизодах артериальной гипотензии у пациентов с артериальной гипертензией показана коррекция антигипертензивной терапии.

При артериальной гипотензии на фоне сердечной недостаточности показана терапия последней в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

Фармакологическое лечение постпрандиальной гипотензии включает октреотид и кофеин, исходя из их возможной роли в противодействии высвобождению сосудорасширяющих пептидов и эффекте антагониста аденозина соответственно. В исследованиях установлено, что ингибитор альфа-глюкозидазы акарбоза эффективен в лечении постпрандиальной гипотензии. Акарбоза противопоказана при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника. Механизм действия заключается в снижении всасывания простых углеводов, что запускает высвобождение кишечных пептидов, способствующих снижению артериального давления.

Лечение выраженной и/или остроразвившейся гипотензии. При внутриполостном кровотечении показаны реанимационная инфузионная терапия и остановка кровотечения.

Вазопрессоры могут быть рекомендованы, если среднее артериальное давление менее 65 мм рт.ст. При подозрении на сепсис необходимы серийные посевы крови и раннее назначение антибиотиков. При подозрении на анафилаксию показано внутримышечное введение эпинефрина. Глюкокортикостероиды назначают при распределительном шоке.

Артериальная гипотензия: дифференциальная диагностика

• Доброкачественная гипотензия.
• Распределительный шок.
• Кардиогенный шок.
• Гиповолемический шок.
• Обструктивный шок.
• Гипотензивный шок комбинированного типа.
• Передозировка антигипертензивных препаратов.
• Передозировка блокаторов альфа- и бета-адренорецепторов.

Артериальная гипотензия: осложнения

Прогноз при доброкачественной гипотензии благоприятный. Симптоматическая гипотензия имеет различный прогноз в зависимости от этиологии и тяжести. В ряде исследований зафиксировано, что артериальная гипотензия у лиц пожилого возраста приводит к снижению когнитивных функций.

При шоке некорректируемая гипотензия может привести к полиорганной недостаточности и летальному исходу.