Артериальная гипертензия
Диагнозы по МКБ -10

О заболевании Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия (АГ) — это одно из наиболее распространенных хронических заболеваний человека. По оценкам экспертов, АГ диагностируется у более 1 млрд взрослых во всем мире, и 10% мировых расходов на здравоохранение напрямую связаны с АГ и ее осложнениями.

Что такое АГ? Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) определяют АГ как постоянно повышенное систолическое или диастолическое артериальное давление (АД).

При этом у около 90–95% пациентов не удается выявить объективную причину повышения АД. В таком случае диагностируют эссенциальную АГ (гипертоническую болезнь).

В случаях, когда повышение АД развивается вторично по отношению к другим хроническим заболеваниям, то есть при обследовании устанавливается причина АГ, диагностируют вторичную АГ.

Факторы риска развития артериальной гипертензии

Немодифицируемые:

  • возраст;
  • пол (АГ чаще диагностируется у мужчин молодого и среднего возраста, чем у женщин соответствующего возраста);
  • ранняя менопауза у женщин;
  • наследственность — семейный анамнез (наблюдается тесная связь между развитием АГ у близких родственников);
  • низкая масса тела при рождении, недоношенность.

Модифицируемые:

  • курение (в том числе в прошлом);
  • нерациональное питание (высокое содержание соли, животных жиров в рационе, рацион с низким содержанием калия, переедание);
  • избыточная масса тела и ожирение, особенно абдоминальный тип ожирения (объем талии более 88 см у женщин и 102 см у мужчин);
  • низкий уровень физических нагрузок, гиподинамия;
  • психоэмоциональные факторы, высокий уровень хронического стресса;
  • гиперхолестеринемия, дислипидемия.

Уровень АД обусловливается сердечным выбросом, на который влияют различные прессорные (повышающие уровень АД) и депрессорные (снижающие уровень АД) системы.

К прессорным системам относятся, например, барорецепторные механизмы синокаротидной зоны, дуги аорты, ренин-ангиотензин-альдостероновая система, глюкокортикоиды, минералокортикоиды, тромбоксан А2, нейропептид Y и другие. К депрессорным механизмам — калликреин-кининовая система, вазодилататорные простагландины, предсердный натрийуретический пептид, парасимпатическая нервная система, эндотелиальные факторы, в том числе оксид азота, и др.

Также на величину АД влияют реологические свойства крови.

Диагностика артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия: симптомы

У большинства пациентов повышение АД не сопровождается какими-либо симптомами. Эксперты называют АГ «тихим убийцей».

Возможны такие симптомы АГ:

  • головная боль;
  • головокружение;
  • тошнота и рвота;
  • ощущение приливов.

Важно! Для определения степени артериальной гипертензии используются показатели АД, полученные до начала лечения АГ — до приема антигипертензивных препаратов!

Диагноз АГ устанавливают на основании нескольких (не менее трех) измерений уровня АД в течение определенного периода (за исключением повышения уровня АД ≥210/120).

Учитывая бессимптомный характер АГ в сочетании с ее распространенностью среди населения в целом, важен рутинный скрининг АД.  Эксперты Всемирной федерации сердца (World Heart Federation) подчеркивают, что скрининг на АГ следует проводить с 18-летнего возраста, и при нормальном уровне АД повторять каждые 2 года. Скрининг на АГ и частое измерение АД особенно важны у лиц с высоким риском развития данного заболевания для ранней диагностики и начала соответствующего лечения (табл. 1).

Таблица 1
КатегорииСистолическое АД, мм рт. ст.Диастолическое АД, мм рт. ст.
Оптимальный уровень АД<120<80
Нормальный уровень АД<130<85
Высокий нормальный уровень АД<14085–89
АГ 1-й степени (мягкая гипертензия)140–15990–99
АГ 2-й степени (умеренная гипертензия)160–179100–109
АГ 3-й степени (тяжелая гипертензия)≥180≥110
Изолированная систолическая гипертензия≥110<90

Кроме степени АГ, в формулировке диагноза обязательно указываются стадия заболевания и величина сердечно-сосудистого риска (табл. 2). Стратификация риска у больных с АГ проводится с учетом уровня АД, диагностированного сердечно-сосудистого заболевания и наличия таких факторов риска, как:

  • дислипидемия;
  • сахарный диабет;
  • курение:
  • избыточная масса тела;
  • гиподинамия;
  • синдром обструктивного апноэ сна.
Таблица 2
СтадияНаличие поражений органов-мишеней
1-яОтсутствуют
2-яБессимптомные/не приводят к нарушению функций:

•        гипертрофия левого желудочка (по данным электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиоскопии (ЭхоКС));

•        микроальбуминурия, протеинурия, ХХН 1–3-й ст.;

•        сахарный диабет и др.

3-яСимптомные:

•        инфаркт миокарда:

•        инсульт, транзиторная ишемическая атака;

•        хроническая болезнь почек 4-й ст. и др.

Обследование пациента с АГ

  1. Жалобы и данные анамнеза повышения АД:
  • оценка уровня и длительности повышения АД (когда впервые выявлено повышение АД, до каких цифр, как часто повторялось, измерял ли пациент АД регулярно и какие были получены показатели; пациентам рекомендуется вести дневник АД — фиксировать показатели АД утром и вечером в состоянии покоя);
  • оценка выраженности симптомов, которыми сопровождается повышение АД у пациента (в большинстве случаев повышение АД не проявляется симптомами, и АГ выявляется при профосмотрах, при измерении АД на приеме у семейного врача и т.д.).
  1. Выявление симптомов, характерных для вторичной АГ:
  • семейный анамнез заболеваний почек (например поликистоз);
  • прием лекарственных средств (пероральных контрацептивов, препаратов корня солодки, сосудосуживающих назальных капель, нестероидных противовоспалительных препаратов, эритропоэтина, циклоспорина, глюкокортикостероидов);
  • употребление наркотических веществ (кокаина, амфетаминов);
  • приступы мышечной слабости/тетании (характерны для гиперальдостеронизма);
  • приступы потоотделения, учащенного сердцебиения, страха, головной боли (характерны для феохромоцитомы).
  1. Выявление симптомов поражения органов-мишеней:
  • головного мозга и органа зрения: головная боль, головокружение, снижение остроты зрения, транзиторные ишемические атаки;
  • сердца: учащенное сердцебиение, боль в области сердца, одышка;
  • почек: жажда, полиурия, никтурия, гематурия;
  • периферических артерий: холодные конечности, пациент может отмечать, что конечности быстро замерзают даже при несильном морозе, перемежающаяся хромота.
  1. Оценка факторов сердечно-сосудистого риска:
  • семейный анамнез;
  • дислипидемия;
  • сахарный диабет;
  • курение;
  • избыточная масса тела;
  • гиподинамия;
  • синдром обструктивного апноэ сна.
  1. Определение вида и эффективности предшествующей терапии АГ.
  2. Определение уровня АД на двух руках у пациента на текущем приеме.

Рекомендуемые обследования:

  • общий анализ крови и мочи с экспресс-пробой на микроальбуминурию;
  • анализ мочи по Нечипоренко;
  • биохимический анализ крови с липидограммой, определением уровня мочевой кислоты в плазме крови и определением клиренса креатинина по формуле Кокрофта — Голта;
  • определение уровня глюкозы в плазме крови;
  • ЭКГ;
  • ЭхоКС;
  • ультразвуковая диагностика (УЗИ) сосудов шеи (сонных артерий);
  • суточное мониторирование АД;
  • лодыжечно-плечевой индекс;
  • осмотр глазного дна (консультация окулиста);
  • определение скорости распространения пульсовой волны;
  • по показаниям — другие методы дополнительного обследования и консультации смежных специалистов.

Лечение артериальной гипертензии

Цель лечения АГ — не только снижение АД, но и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и летального исхода.

Для этого применяются не только фармакотерапия, но и коррекция модифицируемых факторов риска (курение, дислипидемия, уровень гликемии и др.).

Артериальная гипертензия: лечение. Препараты или модификация образа жизни?

При каких уровнях АД начинать фармакотерапию?

Международное общество гипертензии в глобальных практических рекомендациях по артериальной гипертензии 2020 г. рекомендует немедленную фармакотерапию для пациентов с артериальной гипертензией 1-й степени (АД ≥140–159/90–99 мм рт. ст.) и клиническим атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием, высоким риском атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания, хроническим заболеванием почек, сахарным диабетом или опосредованным АГ поражением органов-мишеней. Фармакотерапия также показана всем пациентам с артериальной гипертензией 2-й степени, определяемой как АД ≥160/100 мм рт. ст., независимо от сердечно-сосудистого риска или сопутствующих заболеваний.

Монотерапия или комбинированное лечение артериальной гипертензии?

Ранее в различных руководствах рекомендовалось начинать лечение с монотерапии с постепенным повышением дозы — переходом на другой класс препаратов или добавлением второго препарата, если это необходимо. В рекомендациях Международного общества гипертензии (International Society of Hypertension — ISH) по артериальной гипертензии 2020 г. рекомендуется начинать фармакотерапию с низких доз двух разных классов лекарственных средств у пациентов с АГ, которым требуется фармакотерапия. В руководстве Европейского общества по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension — ESH) указывается, что монотерапии достаточно у пациентов с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм рт. ст.), если их АД близко к пороговому значению 140/90 мм рт. ст. В противном случае рекомендуется начинать лечение двумя разными классами препаратов для большинства пациентов. Руководство Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца (American College of Cardiology/American Heart Association — ACC/AHA) 2017 г. советует начинать терапию двумя препаратами первого ряда из разных классов у пациентов с АД ≥140/90 мм рт. ст. Монотерапия может быть рассмотрена у пациентов с АГ 1-й стадии и АД = 130–138/80–90 мм рт. ст. с повышением дозы препарата и добавлением других препаратов, если это необходимо для достижения целевого АД <130/80 мм рт. ст.

Важно! Целевой уровень АД составляет <130/80 мм рт. ст.

По оценкам экспертов, разделение доз гипотензивных препаратов более чем на 1 раз в сутки может способствовать уменьшению выраженности колебания уровней АД в течение суток. В то же время такое увеличение количества суточных доз препаратов может быть связано со снижением приверженности к лечению в течение длительного периода и снижением эффективности лечения. На сегодня эксперты рекомендуют принимать антигипертензивный препарат/препараты 1 раз в сутки, а не несколько раз, чтобы улучшить соблюдение режима лечения и повысить его эффективность. Также эксперты рекомендуют стратегию одной таблетки (одна таблетка, которая содержит 2–3 действующих вещества).

Рекомендуемые двойные комбинации антигипертензивных лекарственных средств:

  • диуретик + ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
  • диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина II;
  • ингибитор АПФ + блокаторы кальциевых каналов (БКК);
  • блокатор рецепторов ангиотензина II + БКК.

Важно! Комбинация ингибитора АПФ и блокатора рецепторов ангиотензина II является нерациональной и не рекомендуется!

Рекомендуемые тройные комбинации антигипертензивных лекарственных средств:

  • диуретик + ингибитор АПФ + БКК;
  • диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина II + БКК.

Выбор класса лекарственного средства

Артериальная гипертензия: препараты 1-й линии

В качестве начальной терапии эссенциальной АГ рекомендуется применять антигипертензивные лекарственные средства из трех классов препаратов: тиазидных/тиазидоподобных диуретиков, ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина II или БКК.

В исследованиях установлено, что различные препараты, снижающие АД, имеют схожую эффективность в лечении АГ и профилактике ее осложнений с минимальными различиями между классами препаратов (табл. 3).

В метаанализе, включавшем 147 исследований и данные 464 164 пациентов, показано, что, блокаторы β-адренорецепторов способствуют снижению риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), а БКК — снижению риска развития инсульта. При этом в метаанализе была показана важность контроля АД в разных возрастных группах независимо от применяемого лекарственного препарата (Heidari B. et al., 2022). В недавнем систематическом обзоре и метаанализе, включавшем 123 исследования и 613 815 пациентов, продемонстрировано значительное снижение основных сердечно-сосудистых событий и риска летального исхода на каждые 10 мм рт. ст. снижения систолического АД. Также показано, что диуретики более значительно снижали риск развития сердечной недостаточности по сравнению с другими антигипертензивными препаратами (Heidari B. et al., 2022).

Таблица 3. Артериальная гипертензия: препараты, показания и противопоказания
Класс лекарственных препаратовПоказания к применениюПротивопоказано применение
Тиазидные диуретикиСостояния, ассоциированные с отеками, например сердечная недостаточностьГиперурикемия, гипонатриемия, гиперкальциемия, аллергические реакции на серу
Ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов ангиотензинаСердечная недостаточность, хроническая болезнь почек с протеинуриейБеременность, тяжелая гиперкалиемия, билатеральный стеноз почечных сосудов, ангионевротический отек (ингибиторы АПФ)
БККПредшествующий инсульт, стабильная стенокардия, феномен Рейно (дигидро-пиридиновые), фибрилляция/трепетание предсердий и мигрень (недигидропиридиновые)Сердечная недостаточность (3-й или 4-й функциональный класс (ФК)), атриовентрикулярно-узловая блокада 2-й или 3-й степени; брадикардия и синдром слабости синусного узла (недигидропиридиновые)
Антагонисты альдостеронаСердечная недостаточность, резистентная АГТяжелая гиперкалиемия

Особенности применения диуретиков (гидрохлоротиазид, индапамид, фуросемид, торасемид и др.). Препараты данного класса показаны для лечения АГ:

  • у пациентов пожилого возраста;
  • при отечном синдроме и сердечной недостаточности;
  • изолированной систолической АГ;
  • остеопорозе;
  • сопутствующей почечной недостаточности (петлевые диуретики — фуросемид, торасемид);
  • сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка (антагонисты альдостерона — спиронолактон, эплеренон).

БКК (амлодипин, лерканидипин, верапамил, дилтиазем) проявляют ряд преимуществ при терапии АГ:

  • у лиц пожилого и старческого возраста;
  • изолированной систолической АГ;
  • атеросклерозе сонных и коронарных артерий;
  • стабильной стенокардии;
  • гипертрофии левого желудочка;
  • нарушениях периферического кровообращения;
  • допускается применение в период беременности (Целуйко В.Й., 2020);
  • при суправентрикулярной тахикардии и экстрасистолии (верапамил, дилтиазем).

Ингибиторам АПФ (эналаприл, каптоприл, рамиприл, периндоприл, зофеноприл, лизиноприл) следует отдать предпочтение при:

  • сердечной недостаточности;
  • дисфункции левого желудочка;
  • перенесенном инфаркте миокарда;
  • гипертрофии левого желудочка;
  • атеросклерозе сонных артерий;
  • фибрилляции предсердий;
  • метаболическом синдроме;
  • диабетической нефропатии;
  • недиабетической нефропатии;
  • протеинурии или микроальбуминурии.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан, валсартан, кандесартан, олмесартан) показаны при:

  • кашле из-за приема ингибиторов АПФ;
  • сопутствующей диабетической нефропатии;
  • протеинурии/микроальбуминурии;
  • гипертрофии левого желудочка;
  • сердечной недостаточности;
  • перенесенном инфаркте миокарда;
  • фибрилляции предсердий;
  • метаболическом синдроме.

Артериальная гипертензия: препараты 2-й линии

Для снижения АД при недостаточной эффективности препаратов 1-й линии или наличии специфических показаний можно применять другие классы препаратов, а именно:

  • блокаторы β-адренорецепторов;
  • блокаторы α1-адренорецепторов;
  • антиадренергические средства центрального действия (агонисты имидазолиновых рецепторов);
  • вазодилататоры прямого действия (гидралазин, миноксидил).

Они относятся к препаратам 2-й линии, поскольку их длительное применение при АГ не снижает риска летального исхода.

Блокаторы β-адренорецепторов (бисопролол, небиволол, карведилол, метопролол) показаны при ИБС, включая перенесенный инфаркт миокарда, сердечной недостаточности, тахикардии и ряде нарушений ритма. Также допускается применение препаратов этой группы в период беременности.

Блокаторы α1-адренорецепторов (доксазозин, празозин и теразозин) показаны в качестве возможного дополнительного лечения АГ у пациентов с доброкачественной гипертрофией предстательной железы. Следует отметить, что их применение связано с высокой вероятностью развития ортостатической гипотензии, особенно после первого применения и у лиц пожилого возраста. Рекомендуется принимать эти препараты перед сном.

Клонидин является агонистом имидазолиновых рецепторов. Для клонидина характерен ряд побочных эффектов, включая периферически опосредованные запоры и сухость во рту, сонливость и седативный эффект. Резкое прекращение приема клонидина приводит к синдрому отмены, который проявляется значительным повышением АД и тахикардией, поэтому прекращение лечения требует очень постепенного снижения дозы. Показан при резистентной АГ.

Гидралазин и миноксидил оказывают антигипертензивное действие за счет прямого расширения сосудов. В результате развиваются компенсаторная рефлекторная тахикардия и задержка воды, поэтому эти препараты рекомендуется применять в сочетании с блокатором β-адренорецепторов и диуретиком. Кроме того, гидролазин может приводить к развитию медикаментозной волчанки, а миноксидил — гирсутизма и перикардиального выпота.

Резистентная артериальная гипертензия. Лечение

Резистентная АГ определяется как неконтролируемое повышение АД (>140/90 мм рт. ст.), несмотря на прием трех антигипертензивных препаратов с взаимодополняющими механизмами действия, включая диуретик. При лечении пациентов с трудно поддающейся контролю АГ крайне важно исключить вторичную АГ и явление псевдорезистентности. Последнее может быть связано с неправильными методами измерения АД, АГ «белого халата», несоблюдением режима приема лекарств или их непереносимостью больным, а также одновременным приемом препаратов или веществ с гипертензивным эффектом, в том числе рацион с высоким содержанием пищевого натрия.

По оценкам экспертов, наиболее целесообразно рекомендовать при резистентной АГ включение в терапию спиронолактона в качестве четвертого препарата. Также пациентам с резистентной АГ в качестве четвертого препарата могут быть рекомендованы бисопролол, доксазозин или клонидин.

Важно, что препараты, применяемые в терапии сахарного диабета 2-го типа и сердечной недостаточности, — селективные ингибиторы рецептора натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2) (эмпаглифлозин, канаглифлозин, дапаглифлозин) также способствуют снижению АД.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (GLP1-RA), применяемые в лечении ожирения, также способствуют снижению АД.

На сегодня основным фактором, обусловливающим неконтролируемое повышение АД, является низкая приверженность к приему антигипертензивных препаратов. При этом приверженность к лечению выше в странах с высоким уровнем экономического развития по сравнению со странами с низким уровнем экономического развития.

Профилактика АГ и нефармакологические методы, способствующие снижению АД у пациентов с гипертонической болезнью

Немедикаментозные вмешательства являются важным компонентом профилактики и лечения АГ. Рекомендуемые меры изменения образа жизни, показанные для снижения АД, включают:

  • контроль массы тела;
  • рациональное питание;
  • ограничение употребления кухонной соли;
  • регулярную физическую активность;
  • отказ от курения;
  • умеренное потребление алкоголя;
  • контроль эмоционального состояния, уровня стресса, терапию депрессии.

В исследованиях показано, что ограничение натрия в рационе способствует снижению уровня АД и риска сердечно-сосудистых заболеваний. Эффективное ограничение натрия в рационе может снизить потребность в количестве или дозе антигипертензивных препаратов, необходимых для достижения контроля АД у лиц с АГ. ВОЗ рекомендует снизить потребление натрия до <2 г/сут (5 г/сут соли) у взрослых.

Пациентам с АГ следует рекомендовать рациональное сбалансированное питание, содержащее овощи, свежие фрукты, рыбу, цельнозерновые продукты, а также сократить потребление рафинированного сахара, насыщенных жиров и холестерина. Также рекомендуются продукты с высоким содержанием калия.

Уменьшение массы тела способствует снижению АД.  У пациентов с избыточной массой тела или ожирением снижение массы тела на 10 кг связано со снижением систолического АД на 6 и диастолического — на 4,6 мм рт.

Регулярная физическая активность также способствует снижению АД. Рекомендуется 300 мин в неделю умеренной физической активности или 150 мин в неделю аэробной физической активности высокой интенсивности. Также регулярная физическая активность способствует снижению риска летального исхода от сердечно-сосудистых заболеваний.

В исследованиях показано, что запойное пьянство даже при снижении частоты еженедельного употребления алкоголя связано с более высоким риском АГ. Эксперты рекомендуют полное воздержание или ограничение употребления алкоголя до ≤2 стандартных порций в день не более 5 дней в неделю.

Также повышение АД обусловливают и факторы окружающей среды:

  • низкая озелененность;
  • плохие жилищные условия;
  • загрязнение воздуха внутри помещений.

Артериальная гипертензия: заключение

АГ выявляется у около 15% населения в целом. При этом большинство пациентов либо не получают соответствующее лечение, либо не достигают целевого уровня АД. Причину АГ не удается установить у более 90% пациентов. Важно учитывать, что у большинства пациентов симптомы АГ отсутствуют, и периодически контролировать уровень АД даже у здоровых лиц.

При лечении АГ основным фактором, определяющим снижение риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, является в целом степень снижения АД, а не применение конкретной группы антигипертензивных препаратов.

Применение комбинированных лекарственных препаратов с приемом 1 раз в сутки способствует повышению приверженности к лечению и достижению лучшего контроля АД.

Также повышению приверженности к лечению может способствовать применение непатентованных и более доступных лекарственных препаратов.

Немедикаментозные методы (уменьшение потребления соли, контроль массы тела, соответствующая диета, физические упражнения, ограничение употребления алкоголя) являются ключевыми стратегиями лечения АГ и должны применяться на протяжении всего курса лечения у этой категории пациентов.

К препаратам для лечения АГ 1-й линии относятся тиазидные и тиазидоподобные диуретики, ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина II и БКК. Комбинированное лечение двумя препаратами из разных классов предпочтительнее в качестве начального лечения.

При резистентной АГ следует оценить приверженность пациента к лечению и исключить псевдорезистентность.

В случаях, когда для контроля АД назначают четвертый препарат, препаратом выбора является спиронолактон.