Днепр
Нозологический справочник врача

Анкилозирующий спондилоартрит

Содержание

Определение

Анкилозирующий спондилоартрит — это хроническое воспаление неустановленного происхождения, которое, в первую очередь, поражает крестцово-подвздошные суставы, суставы позвоночника, а также фиброзные кольца и связки позвоночника. Этот процесс характеризуется постепенным прогрессированием и приводит к анкилозу, то есть полному сращиванию пораженных структур, что значительно ограничивает подвижность в области позвоночника и таза.

Клиническая картина

Заболевание часто начинает развиваться в период юности или раннего взросления, при этом случаи диагностирования патологии у лиц в возрасте старше 40 лет отмечаются очень редко. Характерно, что заболевание выявляют чаще у мужчин (примерно в 2–3 раза), чем женщин. Болезнь может периодически обостряться и «затихать», но обычно она не перестает прогрессировать.

  1. Основные симптомы включают:
    • субфебрилитет (повышенная температура тела до субфебрильных показателей);
    • уменьшение массы тела;
    • постоянное ощущение утомления.
  2. Поражение опорно-двигательного аппарата проявляется следующим образом:
    • характерная боль в нижней части спины и крестце, которая может отдавать в промежность, ягодицы и колени. Около 80% пациентов испытывают этот симптом. Боль обычно тупая и плохо локализуется, может быть односторонней или двусторонней и интермиттирующей, переходя в постоянную через несколько месяцев.
    • Артрит коленных или голеностопных суставов диагностируют у 10–20% больных.
    • Энтезиты, включая воспаление ахиллового сухожилия, могут проявляться также в других суставах, наиболее часто тазобедренных и плечевых, реже — в грудинно-ключичных, височно-нижнечелюстных и др.
    • Боль обостряется ночью и сопровождается утренней скованностью, однако выраженность боли может уменьшаться после физических упражнений.
  3. Прогрессирующее ограничение подвижности и увеличивающаяся выраженность боли в позвоночнике развиваются постепенно, поскольку воспалительный процесс захватывает все более высокие отделы позвоночника. В поясничном отделе отмечается устранение естественного лордоза, что приводит к бóльшему дискомфорту и ограничению движений. В грудном отделе боль, исходящая от позвоночника, иррадиирует вперед вдоль ребер, что отличает ее от плевральной боли. Боль усиливается при дыхании, часто сопровождается усилением кифоза и ограничением грудной экспансии, что приводит к атрофии паравертебральных мышц и формированию «плоской спины». В шейном отделе ограничение подвижности со временем переходит в полную ее потерю, часто исчезновение лордоза и формирование кифоза могут повышать риск травм и переломов.
  4. Исчезновение физиологических изгибов позвоночника и развитие его анкилоза, а также часто сопутствующие изменения в периферических суставах приводят к значительному изменению осанки и возникновению контрактур в пределах конечностей, снижая качество жизни пациентов.

Передний увеит диагностируют у около 1/3 пациентов, он характеризуется болью, покраснением глаз, снижением остроты зрения и светобоязнью. Симптомы обычно устраняются в течение 4–8 нед, но часто фиксируются рецидивы. При отсутствии своевременного и адекватного лечения возможно развитие глаукомы и последующая потеря зрения.

Поражение сердечно-сосудистой системы выявляется у менее чем 10% больных и может проявляться в форме аортальной недостаточности, воспаления восходящей части аорты, нарушений сердечной проводимости и перикардита. При этих симптомах необходимо детальное обследование и специализированный подход к лечению, чтобы предотвратить серьезные осложнения.

К другим возможным симптомам заболевания относятся:

  • фиброз верхних долей легких, который может сопровождаться формированием каверн. Эти полости часто становятся местом развития грибковых инфекций.
  • Протеинурия, причинами которой могут быть как амилоидные отложения в почках, так и IgA-нефропатия, что приводит к потере белка с мочой.
  • Неврологические проявления, включая симптомы, связанные с подвывихами в атланто-аксиальных или атланто-затылочных суставах, а также переломы позвонков в шейном отделе позвоночника.
  • Распространенная язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, часто вызванная длительным применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП); также у 30–60% пациентов могут фиксироваться бессимптомные микроскопические воспалительные изменения в терминальном отделе тонкой кишки и ободочной кишке.
  • Боль, утренняя скованность и постоянная усталость значительно снижают качество жизни и могут обусловливать развитие депрессии у больных.

Диагностика

Вспомогательные исследования

  • Лабораторные исследования: во время обострений заболевания у пациентов часто фиксируется повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), что указывает на активный воспалительный процесс. У около 40% лиц с поражением позвоночника и 60% — с поражением периферических суставов развиваются такие изменения. Также диагностируется лейкоцитоз, нормохромная анемия (<15% случаев), протеинурия и эритроцитурия (у 30% больных), гипергаммаглобулинемия, чаще всего повышение уровня иммуноглобулин A (IgA). Может быть выявлен ревматоидный фактор IgA (не IgM), а антиген HLA В27 идентифицируют у 96% пациентов европейского происхождения.
  • Визуализационные исследования: рентгенография (РГ) крестцово-подвздошных суставов является ключевым методом для оценки степени поражения. Стадии изменений классифицируются следующим образом:
    • 0 степень — отсутствие патологических изменений, нормальное состояние суставов.
    • I степень — начальные признаки возможного поражения суставов.
    • II степень — минимальные нарушения, такие как мелкие участки эрозии или склерозирования, без значительного сужения суставной щели.
    • III степень — явные патологические изменения, включая умеренные проявления сакроиллеита, такие как эрозии, склерозирование, расширение или сужение суставной щели, частичное ее заращение.
    • IV степень — тяжелые патологические изменения с полным заращением суставной щели.

С помощью РГ позвоночника, а именно шейных и пояснично-крестцовых отделов, часто выявляют характерные признаки длительного воспалительного процесса. Среди них:

  • Симптом «блестящих углов» и «квадратизация» позвонков, что указывает на деструктивные изменения в позвонках и последующую склеротизацию.
  • Синдесмофиты, соединяющие отдельные позвонки, являются причиной их дальнейшего анкилоза, что значительно ограничивает подвижность позвоночника.
  • Постепенная кальцификация, формирующая структуру, напоминающую бамбуковую палку, что является следствием продолжительного воспалительного процесса.
  • Осификация мест прикрепления связок и сухожилий (энтезофиты), дополнительно усугубляющая скованность и боль.

В периферических суставах также фиксируется сужение и последующее заращение суставных щелей, что указывает на прогрессирующее поражение этих структур. На поздних стадиях болезни часто развивается остеопороз, повышающий риск переломов и снижающий качество жизни пациентов.

Врачи выявляют на рентгеновских снимках изменения, которые свидетельствуют о многолетнем течении заболевания, после анализа этих изменений врач может точнее определить стадию болезни и подобрать адекватную стратегию лечения.

Согласно рекомендациям Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (European League Against Rheumatism — EULAR), классическая РГ крестцово-вертлужных суставов рекомендуется как метод первого выбора для диагностики сакроиллеита, который является одним из проявлений аксиальной спондилоартропатии (СпА). Для молодых пациентов или в случаях, когда длительность патологии относительно коротка, альтернативным методом исследования может быть проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) этих же суставов. Этот метод также используется, если диагностика аксиальной СпА не подтверждается классической РГ и клинической картиной, но остается подозрение на заболевание.

В то время как для диагностики аксиальной СпА не рекомендуется использование ультразвука (УЗИ) и сцинтиграфии, эти методы можно применять при подозрении на периферическую СпА. УЗИ и МРТ могут использоваться для выявления периферического энтезита, артрита, тендинита и бурсита, что подтверждает диагноз СпА.

Для пациентов с анкилозирующим спондилитом (АС), в отличие от случаев СпА без рентгенологических изменений, рекомендуется проведение классической РГ поясничного и шейного отделов позвоночника. Целью такого исследования является выявление синдесмофитов, наличие которых может указывать на риск развития новых синдесмофитов в будущем. Аналогичное диагностическое значение имеют и воспалительные изменения углов позвоночных тел или жировые инфильтраты, которые могут быть визуализированы при помощи МРТ.

С помощью МРТ возможно эффективно выявить ранние воспалительные изменения, а также последующие структурные повреждения, связанные с воспалением крестцово-вертлужных суставов и позвоночника. Особенно важным является то, что при помощи МРТ возможно диагностировать отек костного мозга в позвоночнике, который может служить индикатором активного воспалительного процесса. Это, в свою очередь, позволяет использовать МРТ-данные как предиктор положительного ответа на терапию ингибиторами фактора некроза опухоли (ФНО). Таким образом, с помощью результатов МРТ возможно дополнить клиническую оценку и анализ уровня СРБ при выборе стратегии лечения.

Анализ синовиальной жидкости также играет ключевую роль, помогая выявить воспалительный характер заболевания, что также является важным в диагностике и последующем выборе терапии.

В зависимости от клинических показаний, другие исследования, такие как компьютерная томография с визуализацией в высоком разрешении (КТВР) легких, могут быть рекомендованы для оценки сопутствующих состояний или отдаленных последствий основного заболевания. Все это подчеркивает комплексный подход в диагностике и лечении ревматических болезней.

Диагностические критерии

В модифицированных нью-йоркских критериях для диагностики радиологический признак играл ключевую роль, делая акцент на необходимости наличия видимых изменений в структуре позвоночника или крестцово-подвздошных суставов для подтверждения диагноза. Это ограничивало возможность раннего выявления и лечения болезни до проявления заметных радиологических симптомов.

В отличие от этого, с помощью новых критериев, разработанных Ассоциацией по изучению спондилоартритов (Assessment of SpondyloArthritis International Society — ASAS), возможно классифицировать заболевания как СпА на более раннем этапе, до того как произойдут структурные повреждения и возникнут соответствующие радиологические признаки в крестцово-подвздошных суставах. Эти критерии учитывают широкий спектр клинических признаков и симптомов, что позволяет начать своевременное лечение и потенциально замедлить прогрессирование патологии.

Дифференциальная диагностика

Болезнь Шейермана — Мау, также известная как «юношеский кифоз», представляет собой одно из заболеваний, которое может быть ошибочно связано с другими СпА, ревматоидным артритом (РА), дископатиями, а также неопластическими изменениями. Кроме того, важно учитывать инфекционные агенты, возбудителей туберкулеза и бруцеллеза, которые также могут вызывать симптомы, похожие на проявления СпА. Воспалительные заболевания малого таза, метаболические нарушения костной ткани и диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (болезнь Форестье) также влияют на разнообразие клинических картин, которые необходимо дифференцировать при установлении диагноза.

При таком широком спектре возможных заболеваний необходим тщательный и всесторонний подход к диагностике, чтобы корректно идентифицировать основное заболевание и выбрать соответствующую стратегию лечения. Это подчеркивает необходимость комплексного анализа симптомов и использования различных диагностических инструментов для обеспечения точности диагноза.

Лечение

Немедикаментозная терапия играет ключевую роль в управлении хроническими заболеваниями позвоночника и суставов. Ниже представлены основные аспекты такой терапии:

  1. Обучение пациента: важно научить больных понимать особенности их патологии и подчеркнуть значимость их участия в лечебном процессе. Рекомендуется обеспечить таких лиц информацией о необходимости избегать факторов, усугубляющих состояние, таких как курение. Также необходимо советовать спать на твердой поверхности, используя тонкую подушку для поддержки шеи, чтобы минимизировать напряжение позвоночника. Не менее важно создать адекватные условия труда, которые не будут увеличивать выраженность симптомов заболевания.
  2. Физиотерапия: кинезиотерапия — это фундаментальный элемент профилактики анкилоза в позвоночнике и периферических суставах. С помощью регулярных упражнений, проводимых под наблюдением физиотерапевта и далее —  дома, возможно поддерживать подвижность суставов и гибкость позвоночника. В дополнение к кинезиотерапии применяют методы физиотерапии и бальнеотерапии, что может значительно улучшить состояние пациента, уменьшить выраженность воспаления и болевые ощущения.

С помощью этих подходов возможно не только уменьшить выраженность симптомов, но и повысить общее качество жизни пациентов, делая их более самостоятельными и менее зависимыми от медикаментозного лечения.

Фармакологическое лечение играет важную роль в управлении симптомами многих заболеваний, к нему относятся:

  1. НПВП: эти лекарственные средства являются первым выбором для уменьшения выраженности боли и скованности у пациентов. В случаях, когда у больного диагностирована болезнь высокой активности на протяжении длительного времени, рекомендуется продолжать применение НПВП, несмотря на возможные побочные эффекты, о которых следует помнить и которые нужно контролировать.
  2. Обезболивающие препараты: назначают парацетамол и слабые опиоиды, такие как трамадол, когда НПВП противопоказаны, неэффективны или плохо переносятся больным. С помощью этих препаратов возможно управлять болевым синдромом, когда стандартные НПВП недоступны или нежелательны.
  3. Глюкокортикостероиды (ГК): применение ГК ограничено местным внутрисуставным введением, особенно при активной форме артрита не более 2 периферических суставов. В особых случаях возможно применение ГК для крестцово-подвздошных суставов под контролем визуализационных методов. Также ГК могут применяться для околосуставных тканей, но следует избегать их введения в области ахиллового сухожилия и надколенной связки. В офтальмологии ГК могут назначать для лечения воспалительных изменений глаз.
  4. Применение химически модифицированных антиревматических препаратов (ХМАРП):
    • традиционные синтетические ХМАРП (тсХМАРП): к этим препаратам относятся сульфасалазин и метотрексат, которые обычно неэффективны при аксиальной форме заболевания, но могут применяться у пациентов с периферическим артритом. Сульфасалазин особенно рекомендуется, так как может предотвратить рецидивы переднего увеита. Если после трехмесячного применения не отмечается уменьшение выраженности симптомов патологии, рекомендуется прекратить прием данных препаратов. ТсХМАРП также могут быть назначены пациентам с активным АС, для которых противопоказаны ингибиторы ФНО и не достигнуто уменьшение выраженности симптомов болезни на фоне постоянной терапии НПВП.
    • Биологические ХМАРП (бХМАРП): группа биологических препаратов, к которым относятся ингибиторы ФНО (этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, цертолизумаб), рекомендуются для применения у пациентов с активным воспалением, которое сохраняется, несмотря на традиционное лечение. В случае неэффективности одного из ингибиторов ФНО следует рассмотреть возможность его замены на другой ингибитор ФНО или препараты нового класса, такие как ингибиторы интерлейкина-17 (например секукинумаб), что является альтернативным вариантом терапии при устойчивости к первоначальному лечению.

Эти подходы отражают индивидуализированный метод лечения, направленный на максимально эффективное управление симптомами и замедление прогрессирования заболевания у каждого конкретного пациента.

Хирургическое лечение представляет собой значимую опцию для лиц со стадиями заболеваний суставов, когда консервативные методы не способствуют уменьшению выраженности симптомов и регрессу патологии. Одной из таких процедур является эндопротезирование тазобедренного сустава, которое следует рассматривать для пациентов с выраженным болевым синдромом и значительной инвалидностью, особенно если деструкция сустава подтверждена радиографическим исследованием. Эта операция рекомендуется без ограничения по возрасту, учитывая ее способность значительно повысить качество жизни пациентов.

В отношении хирургических вмешательств на позвоночнике, таких как плановая остеотомия, согласно текущим рекомендациям следует избегать этой процедуры для взрослых, за исключением особых случаев. В определенных ситуациях, когда другие методы неэффективны и у больного зафиксированы серьезные осложнения, вызванные деформациями позвоночника, можно рассмотреть возможность проведения остеотомии. Такой подход должен быть тщательно обоснован и сопровождаться подробным обсуждением потенциальных рисков и пользы процедуры с пациентом.

Мониторинг

При оценке и управлении анкилозирующими СпА необходимо использовать комплексный подход, включающий оценку активности болезни, функционального состояния и структурных изменений. Для этого следует применять соответствующие диагностические инструменты, такие как:

  1. Оценка активности болезни: используйте индексы, такие как Опросная шкала оценки активности заболевания (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index — BASDAI ) и Шкала активности заболевания анкилозирующим спондилитом (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score — ASDAS ), с помощью которых возможно количественно оценить активность патологии.
  2. Мониторинг структурных изменений: регулярные РГ-исследования крестцово-подвздошных суставов и позвоночника являются ключевыми для отслеживания прогрессирования структурных повреждений. Однако рекомендуется проводить эти исследования не чаще 1 раза в 2 года, чтобы избежать излишней радиационной нагрузки.
  3. Использование МРТ для оценки аксиальной СпА: МРТ крестцово-подвздошных суставов и позвоночника в режиме STIR (Short Tau Inversion Recovery) эффективна для оценки воспалительной активности без необходимости использования контрастного вещества.
  4. Оценка периферической СпА: для мониторинга синовита и энтезита можно использовать ультразвук с высокочастотным доплером в цветном или энергетическом режиме, а также МРТ, тоже без применения контрастных веществ.

Используя эти методы и инструменты, врач может точно оценивать степень тяжести заболевания и адаптировать лечение в зависимости от текущей клинической картины и динамики болезни.

Прогноз

Угроза увечий в значительной степени связана с поражениями тазобедренных суставов и анкилозом шейного отдела позвоночника. Эти состояния не только снижают качество жизни пациентов, но и повышают риск травм. Кроме того, такие серьезные осложнения, как амилоидоз и переломы позвоночника, вносят свой вклад в общую клиническую картину. Амилоидоз может приводить к почечной недостаточности и другим важным изменениям органов, усугубляющим состояние больного.

Еще одним значительным фактором, влияющим на прогноз жизни у таких пациентов, является частое сосуществование сердечно-сосудистых заболеваний. Эти болезни могут варьировать от ишемической болезни сердца до артериальной гипертензии, которые уже сами по себе являются серьезными угрозами для здоровья. В совокупности с основным заболеванием они могут значительно сокращать время выживаемости пациентов, делая раннее выявление и адекватное лечение этих сопутствующих состояний критически важными для улучшения исходов и увеличения продолжительности жизни больных.

ГлавнаяКорзинаИзбранное