Что такое аневризма желудочков?

Аневризма желудочков представляет собой растяжение и истончение всех трех слоев стенки желудочка (эндокарда, миокарда и эпикарда).

Наиболее часто аневризма желудочков развивается после обширного инфаркта миокарда (особенно переднего). Аневризма в таком случае представляет собой патологическое выпячивание постинфарктной рубцовой части миокарда желудочка, которая не способна нормально сокращаться. Вместо этого во время систолы желудочка аневризматическая часть выпячивается наружу, в то время как остальная часть желудочка сокращается. Это приводит к расширению дискинетической области.

По оценкам экспертов, у 5–7% лиц, перенесших инфаркт миокарда, развивается желудочковая аневризма. Аневризма желудочков чаще всего развивается на передней или нижней поверхности сердца. Аневризма левого желудочка развивается чаще и является одним из самых тяжелых осложнений после острого инфаркта миокарда.

Аневризма левого желудочка может привести к сердечной недостаточности, желудочковым тахиаритмиям и внезапной сердечной смерти. Также в зоне аневризмы образуются условия для тромбообразования.

Аневризма правого желудочка может развиваться при правожелудочковом инфаркте миокарда, травме и врожденных пороках сердца. Ее выявляют значительно реже, чем аневризму левого желудочка, она может приводить к нарушениям легочного кровообращения и вызывать развитие аритмий.

Причины аневризмы желудочков

Причины аневризмы желудочков:

врожденная аневризма: развивается спорадически в любом из желудочков. Эти аневризмы обычно большие и выстланы тонкой фиброзной тканью. Они имеют широкое сообщение с полостью желудочка и содержат несвернувшуюся кровь;
приобретенная аневризма может развиваться вследствие различных причин (таблица).

Таблица. Причины приобретенной аневризмы желудочков

Ишемические	85–90% случаев аневризмы желудочков развиваются на фоне острого инфаркта миокарда передней стенки.
Травматические	Развиваются в результате случайных или хирургических травм сердца.
Инфекционные	Инфекционный эндокардит, ревматическая лихорадка, сифилис, туберкулез, септическая эмболия, полиартериит.
Идиопатические	Чаще выявляют у представителей негроидной расы. Это редкая аневризма, часто развивается около митрального кольца в виде кольцевидной субклапанной аневризмы. Она растягивает митральное кольцо и нарушает функцию сосочковых мышц, сухожильных хорд и створок митрального клапана.
Послеродовая аневризма	В редких случаях аневризма левого желудочка может отмечаться вторично по отношению к послеродовой кардиомиопатии.
Другие причины	Болезнь Шагаса, саркоидоз. Также риск развития аневризмы желудочков повышают системная гипертензия, применение стероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Как формируется аневризма желудочков?

Трансмуральный инфаркт миокарда, вызванный окклюзией либо левой передней нисходящей артерии, либо доминирующей правой коронарной артерии, приводит к образованию истинной аневризмы левого желудочка. Двумя основными факторами риска развития аневризмы левого желудочка являются полная окклюзия левой передней нисходящей артерии и неспособность достичь проходимости артерии в месте инфаркта. В образовании аневризмы выделяют раннюю фазу расширения и позднюю фазу ремоделирования.

Ранняя фаза расширения

В течение нескольких часов после инфаркта происходит значительное истончение зоны инфаркта. Миграция воспалительных клеток в зону инфаркта происходит через 2–3 дня после инфаркта. Они обусловливают последующий лизис некротизированных миоцитов. Происходит разрушение коллагеновых волокон. Выбухание стенки желудочка усиливается во время каждого его сокращения и вызывает растяжение соседних участков миокарда. Обычно в зоне инфаркта может возникнуть внесосудистое кровоизлияние, приводящее к снижению диастолической и систолической функции сердца.

Факторы, приводящие к образованию аневризмы левого желудочка на ранней стадии:

сохраненная сократительная способность окружающего миокарда;
трансмуральный инфаркт;
отсутствие коллатерального кровообращения;
отсутствие реперфузии;
повышенное напряжение стенки;
артериальная гипертензия;
дилатация желудочка;
истончение стенки.

Поздняя фаза ремоделирования

Примерно через 2–4 нед после инфаркта начинается ремоделирование миокарда с появлением сильно васкуляризированной грануляционной ткани. Через 6–8 нед после инфаркта она замещается фиброзной тканью. По мере замещения миокарда фиброзной тканью значительно уменьшается толщина стенки желудочка из-за потери миоцитов.

Следует отличать аневризму от псевдоаневризмы желудочка. Если происходит разрыв свободной стенки, но кровоизлияние сдерживается перикардиальными спайками, образующимися вследствие периинфарктного перикардита, развивается псевдоаневризма левого желудочка. Наружная стенка псевдоаневризмы левого желудочка не содержит миокардиальной ткани и является бессосудистой. Сообщение с левым желудочком относительно узкое. Таким образом, истинная аневризма образуется в результате выпячивания стенки желудочка на всю толщину. Псевдоаневризма желудочка возникает в результате разрыва стенки желудочка, ограниченного окружающим перикардом.

Истинная аневризма левого желудочка чаще всего формируется на верхушечной и переднеперегородочной стенках. Частота возникновения аневризмы нижней задней или боковой стенки очень низкая. Это связано с тем, что на верхушке имеется всего три слоя мышечной ткани по сравнению с четырьмя слоями у основания. Ложные аневризмы чаще поражают заднюю или диафрагмальную поверхность.

Болезнь Шагаса, вызываемая паразитом Trypanosoma cruzi, может привести к необратимому повреждению миокарда и образованию апикальной аневризмы. При этом у пациентов нет обструктивного поражения коронарных артерий. Желудочковые аневризмы также могут образовываться в условиях дезорганизации и слабости миокарда при некомпактной кардиомиопатии. Аневризма при некомпактной кардиомиопатии может быть также врожденной. Апикальные аневризмы также могут формироваться при гипертрофической кардиомиопатии. Патогенез формирования аневризмы при гипертрофической кардиомиопатии на сегодня до конца не исследован.

Диагностика аневризмы желудочков

Для диагностики аневризмы желудочков следует собрать детальный анамнез с акцентом на имеющиеся и ранее перенесенные сердечно-сосудистые заболевания и симптомы.

Аневризма желудочков: клиническая картина

Небольшая аневризма обычно имеет бессимптомное течение и, как правило, диагностируется случайно с помощью дополнительных методов обследования.

В то же время большая аневризма может приводить к тромбообразованию и тромбоэмболиям, нарушениям сократительной способности, сердечной недостаточности, аритмиям и внезапной сердечной смерти.

Аневризма желудочков: симптомы

Аневризма желудочков: признаки, выявляемые при физикальном обследовании:

Тахикардия.
Аритмии.
Перикардиальный шум.
Патологическая прекардиальная пульсация на передней грудной стенке.
Периферические отеки.
Мелкопузырчастые инспираторные базальные хрипы.

Дополнительные методы обследования

Электрокардиограмма (ЭКГ).
Эхокардиография.
Рентгенография органов грудной клетки.
Ангиография.
Магнитно-резонансная томография сердца.

Аневризма левого желудочка на ЭКГ

Устойчивое повышение сегмента ST с инверсией зубца T либо в виде монофазной кривой. Из-за частого переднего расположения аневризмы желудочка элевация сегмента ST чаще всего отмечается в отведениях I, aVl и V1–V6. При аневризме нижней стенки желудочка элевация сегмента ST проявляется в нижних отведениях.

Расположение ST на изолинии возможно при тромбировании полости аневризмы.

Регистрация комплекса QRS в нескольких отведениях.

Лечение аневризм желудочков

Лечение аневризм желудочков может включать как консервативные методы, так и хирургический подход.

Как лечить аневризмы желудочков, зависит от многих факторов, прежде всего размеров, локализации аневризмы и тяжести клинической картины.

Консервативное лечение

Оптимизация факторов риска ишемической болезни сердца для профилактики ишемии;
применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина для снижения постнагрузки;
антикоагулянтная терапия в течение первых 3 мес после инфаркта левого желудочка всем пациентам, принимающим варфарин;
длительная антикоагулянтная терапия пациентам с большими хрупкими тромбами, выступающими в полость желудочка, подтвержденной системной эмболией, произошедшей более 3 мес назад, или на фоне приема антикоагулянтов, а также при глобальном нарушении функции левого желудочка.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение может быть рекомендовано при:

подтвержденном расширении аневризмы;
большом размере аневризмы;
стенокардии;
застойной сердечной недостаточности;
аритмии;
разрыве аневризмы;
псевдоаневризме;
врожденной аневризме;
эмболии.

Перед оперативным вмешательством обязательно показана катетеризация правого и левого желудочков сердца с коронарной артериографией и левой вентрикулографией.

Хирургическое лечение аневризмы левого желудочка включает аневризмэктомию, аневризморрафию и восстановление желудочка, что требует искусственного кровообращения. При этом рекомендуется обеспечить послеоперационный конечно-диастолический объем левого желудочка около 150 мл.

Относительные противопоказания к хирургическому лечению аневризмы левого желудочка:

повышенный анестезиологический риск;
дисфункция миокарда с очень низким сердечным выбросом;
тяжелая митральная регургитация;
признаки субэндокардиального инфаркта;
отсутствие сформированной тонкостенной аневризмы с выраженными краями.

Хирургическое вмешательство является предпочтительным методом лечения псевдоаневризмы. Чрескожное транскатетерное закрытие с помощью устройства предпочтительнее открытой операции.

При развитии аритмии может потребоваться хирургическое вмешательство для установки устройства, регулирующего сердечный ритм. К таким устройствам относятся имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы и кардиостимуляторы.

В долгосрочной перспективе программа лечения должна включать кардиореабилитацию, соблюдение режима приема лекарственных средств, в том числе для лечения сопутствующих заболеваний, изменение образа жизни, включая диету с низким содержанием натрия и стратегии уменьшения массы тела при необходимости. Также рекомендуется бросить курить и избегать пассивного курения.

Дифференциальная диагностика

Стенокардия.
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
Псевдоаневризма левого желудочка.
Разрыв стенки желудочка.
Перикардит.
Миокардит.
Тампонада сердца.
Травма миокарда.
Кардиомиопатия Такоцубо.

Чем опасны аневризмы желудочков?

Возможны следующие осложнения аневризм желудочков:

желудочковые тахиаритмии, например полиморфная желудочковая тахикардия;
низкий сердечный выброс и сердечная недостаточность;
разрыв желудочка;
дыхательная недостаточность;
тромбоэмболические осложнения включая инсульт;
почечная недостаточность.

Профилактика аневризм желудочков

Для снижения риска развития аневризмы желудочков рекомендуется:

поддерживание здорового образа жизни, чтобы снизить риск инфаркта миокарда, который является основной причиной аневризм желудочка;
поддерживание артериального давления в пределах целевых значений;
мониторинг и лечение заболеваний сердца;
соблюдение диеты, богатой фруктами, овощами, цельнозерновыми продуктами и с низким содержанием насыщенных жиров, соли и сахара;
избегание курения, употребления наркотиков и злоупотребления алкоголем;
регулярные физические упражнения;
поддержание целевого уровня холестерина и липопротеинов низкой плотности;
своевременное лечение инфекций для снижения риска осложнений, таких как миокардит;
регулярные медицинские осмотры;
немедленное обращение за медицинской помощью при подозрении на инфаркт миокарда.