Анемия при хронической болезни почек

Определение и патогенез анемии при хронической болезни почек

У пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) по мере снижения функции почек нередко развивается анемический синдром, который в большинстве случаев имеет нормоцитарный и нормохромный характер. Диагноз анемии устанавливают при снижении концентрации гемоглобина <12 г/дл у женщин и <13 г/дл у мужчин. Тяжесть анемии обычно коррелирует со степенью почечной недостаточности.

Основные механизмы развития анемии при ХБП

Ведущей причиной анемии при ХБП является относительный дефицит эритропоэтина. Поврежденная почечная ткань синтезирует недостаточное количество гормона, необходимого для стимуляции эритропоэза. Кроме того, хроническое воспаление, характерное для уремии, снижает чувствительность костного мозга к действию эритропоэтина и дополнительно угнетает формирование эритроцитов.

Дополнительные факторы

Кроме недостатка эритропоэтина, развитие анемии обусловливают и другие механизмы:

• дефицит железа — как абсолютный, так и функциональный (нарушение мобилизации железа из депо);
• хронические кровопотери, связанные с процедурами диализа и частыми лабораторными исследованиями;
• угнетение костномозгового кроветворения под действием уремических токсинов и провоспалительных цитокинов;
• сокращение продолжительности жизни эритроцитов;
• недостаточность фолиевой кислоты и витамина B₁₂;
• вирусные инфекции (в том числе герпесвирусы);
• вторичный гиперпаратиреоз;
• медикаментозное воздействие, особенно при применении иммуносупрессивных и цитостатических лекарственных средств, а также отдельных противовирусных и антибактериальных препаратов (например ганцикловира, котримоксазола, ламивудина, интерферонов, рибавирина).

Таким образом, анемия при ХБП имеет многофакторный характер, однако ключевую роль в ее развитии играет недостаточная продукция эритропоэтина сочетанно с воспалительными и метаболическими нарушениями.

Лечение анемии при ХБП

1. Целевые показатели терапии

Основная задача лечения — поддержание уровня гемоглобина в пределах 10–11,5 г/дл (гематокрит 30–36%). Повышение концентрации Hb >13 г/дл не рекомендуется, поскольку это связано с повышением риска сердечно-сосудистых осложнений и тромботических событий.

2. Основные методы лечения

Терапия включает коррекцию дефицита железа и применение эритропоэз-стимулирующих средств (ЭСС). В случаях выраженных симптомов анемии, не поддающейся медикаментозной коррекции, может потребоваться трансфузия эритроцитарной массы.

3. Коррекция дефицита железа

Перед началом или на фоне лечения необходимо устранить недостаток железа. Показаниями к его назначению являются уровень ферритина ≤500 мкг/л и насыщение трансферрина (Transferrin Saturation— TSAT) ≤30%.

Пероральные препараты железа могут применяться в качестве первой линии у пациентов, не находящихся на диализе. Выбор препарата и режима дозирования определяется доступностью, переносимостью и предпочтениями больного. Однако эффективность пероральной терапии может быть ограничена сниженным кишечным всасыванием, а также побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта.

При отсутствии достижения целевых показателей в течение 4–6 нед или при плохой переносимости пероральных форм рекомендуется переход на внутривенное введение железа.

После восполнения дефицита необходима поддерживающая терапия с целью удержания ферритина на уровне 100–800 нг/мл и TSAT в пределах 20–50%.

У пациентов, находящихся на диализе, предпочтительным методом является внутривенное введение железа. В первые 6 мес на фоне терапии ЭСС обычно показано 25–150 мг железа/нед внутривенно, после чего дозу корректируют индивидуально на основании показателей обмена железа, которые контролируют каждые 1–3 мес.

Комплексный подход с регулярным мониторингом гемоглобина и параметров железного обмена позволяет эффективно контролировать уровень анемии и снижать риск осложнений.

4. ЭСС

Препараты этой группы применяют для коррекции анемии у пациентов с ХБП при уровне гемоглобина <10 г/дл после исключения других причин анемии и коррекции дефицита железа (или одновременно с его восполнением).

Варианты назначения препаратов и начальные схемы их применения

1. Рекомбинантный человеческий эритропоэтин

• • эпоэтин α или эпоэтин β — обычно начинают с дозы около 50 ЕД/кг массы тела внутривенно 1–3 р/нед;
  • эпоэтин β может также вводиться подкожно.

2. Дарбэпоэтин α

• • стартовая доза составляет около 0,45 мкг/кг массы тела внутривенно или подкожно 1 р/нед.

3. Метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин β

• • начальная схема: 0,6 мкг/кг массы тела каждые 2 нед или 1,2 мкг/кг массы тела 1 р/мес.

Особенности введения и титрование дозы

У пациентов, не находящихся на гемодиализе или получающих перитонеальный диализ, предпочтителен подкожный путь введения. При программном гемодиализе препараты обычно вводят внутривенно. Дозу подбирают индивидуально, ориентируясь на постепенное повышение уровня гемоглобина примерно на 1–2 г/дл/мес. После достижения целевых значений терапию продолжают в поддерживающем режиме для стабилизации показателей.

Побочные эффекты

Наиболее частыми нежелательными явлениями являются:

• повышение артериального давления (у около 20–30% пациентов);
• гиперкоагуляция и тромбоз сосудистого доступа (5–10%);
• судорожный синдром (редко, чаще на фоне гипертонической энцефалопатии);
• очень редко — парциальная красноклеточная аплазия, преимущественно при подкожном введении.

Противопоказания

ЭСС не применяют при неконтролируемой тяжелой форме артериальной гипертензии, наличии парциальной красноклеточной аплазии, гиперчувствительности к препарату, недавно перенесенном инсульте, а также при активных, потенциально излечимых злокачественных новообразованиях.

Рациональное применение ЭСС сочетанно с адекватной коррекцией железодефицита позволяет эффективно контролировать анемию и снижать потребность в гемотрансфузиях.

Препараты, стимулирующие синтез эндогенного эритропоэтина

К современным средствам лечения анемии при ХБП относятся препараты, активирующие выработку собственного эритропоэтина. Одним из таких средств является роксадустат, который назначают пациентам, ранее не получавшим терапию эритропоэз-стимулирующими препаратами. Начальная доза составляет 70 мг внутрь 3 р/нед, а у больных с массой тела более 100 кг — 100 мг 3 р/нед. Показания к его применению соответствуют таковым для ЭСС.

Дополнительным преимуществом роксадустата является увеличение мобилизации железа из депо и повышение его доступности для эритропоэза, что может повышать эффективность лечения даже без дополнительного назначения препаратов железа.

Препарат следует применять с осторожностью, а в ряде случаев его прием не рекомендуется из-за повышенного риска нежелательных эффектов. К таким состояниям относят:

• активные злокачественные новообразования;
• поликистоз почек;
• выраженные нарушения функции печени;
• перенесенные инфаркт миокарда или инсульт;
• венозные тромбоэмболические осложнения или тромбоз сосудистого доступа в анамнезе;
• легочная гипертензия;
• пролиферативная ретинопатия;
• состояние после трансплантации почки;
• гипотиреоз.

Роксадустат не следует назначать одновременно с эритропоэз-стимулирующими средствами. Если в течение 3–4 мес терапии не удается достичь клинического ответа, препарат необходимо отменить.