Что такое анальгетическая нефропатия?

Анальгетическая нефропатия — это хронический тубулоинтерстициальный нефрит, характеризующийся некрозом сосочков почек, вызванный хроническим применением анальгетиков, таких как парацетамол, ацетилсалициловая кислота и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, например ибупрофен). Проявления могут варьировать от бессимптомной гематурии, стерильной пиурии или протеинурии до признаков хронической болезни почек, или острой инфекции мочевыводящих путей. По мере развития почечной недостаточности развиваются вторичная артериальная гипертензия, анемия.

Среди экспертов нет единого мнения о долгосрочной безопасности анальгетиков для пациентов, особенно лиц пожилого возраста. Вероятно, причиной хронической болезни почек является длительное чрезмерное применение этих препаратов в течение многих лет.

Анальгетическая нефропатия: причины

Точная причина нефропатии, вызванной анальгетиками / НПВП на сегодня до конца не исследована. По оценкам экспертов, развитие нефропатии может быть связано с ингибированием синтеза простагландинов. Простагландины оказывают вазодилатирующее действие, улучшая почечный кровоток. Ингибирование этого пути может быть непосредственной причиной нефропатии, вызванной анальгезией. Ингибирование синтеза простагландинов может привести к высокой концентрации метаболитов в мозговом веществе почки, вызывая папиллярный некроз, хронический интерстициальный нефрит и хронический тубулярный интерстициальный нефрит.

Кроме того, по оценкам экспертов, парацетамол и ацетилсалициловая кислота вызывают активацию фермента моноаминоксидазы. Это приводит затем к формированию цитотоксических метаболитов, которые ковалентно связываются с клеточными белками. Это вызывает потерю клеткой важного антиоксиданта — глутатиона. Ацетилсалициловая кислота также может вызывать разобщение окислительного фосфорилирования и другие цитотоксические внутриклеточные метаболические нарушения, приводящие к ишемии и гибели клеток.

Какие изменения в почках вызывает анальгетическая нефропатия?

Гистопатологические признаки анальгетической нефропатии включают:

мононуклеарную инфильтрацию;
эозинофильные депозиты;
интерстициальный фиброз;
склероз и гиалиноз гломерул;
склероз капилляров;
папиллярные кальцификаты;
отложения метаболитов в мозговом слое;
папиллярный некроз.

У около 8% пациентов с анальгетической нефропатией возможно развитие переходно-клеточной карциномы уротелия.

Анальгетическая нефропатия: диагностика

Важен детальный сбор медикаментозного анамнеза. У пациентов с хроническим приемом НПВП / анальгетиков в анамнезе заболевание обычно протекает бессимптомно и выявляется при плановых обследованиях.

У большинства пациентов диагноз устанавливается при фиксировании отклонений в лабораторных показателях во время планового осмотра или при обследовании на наличие других сопутствующих болезней.

Первые отклонения от нормы выявляют при общем анализе мочи. Возможны:

стерильная пиурия;
гематурия (от микро- до макрогематурии);
протеинурия;
снижение плотности мочи.

В некоторых случаях возможно прогрессирование хронической болезни почек и, в конечном итоге, развитие терминальной стадии почечной недостаточности без выраженных симптоматических отклонений.

Анальгетическая нефропатия: симптомы

немотивированная утомляемость;
общая слабость;
ноющая боль в поясничной области;
сухость во рту;
учащенное мочеиспускание;
повышение артериального давления;
головная боль.

Возможны также сопутствующие боль в животе, изжога, диспепсические явления, связанные с хроническим приемом НПВП или анальгетиков.

Кроме того, возможно развитие анемии.

У небольшой части пациентов может фиксироваться почечная колика и сопутствующая гематурия. Также возможно развитие вторичной подагры, связанной с нарушением выделения уратов с мочой.

Анальгетическая нефропатия: признаки, выявляемые при осмотре

При осмотре могут отмечаться бледность и сухость кожи, пастозность лица, повышение артериального давления.

Какие методы обследования применяют при анальгетической нефропатии?

Общий анализ мочи;
анализ мочи на стерильность;
анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому;
общий анализ крови;
биохимический анализ крови с определением функции почек;
уровень глюкозы и электролитов в плазме крови;
определение соотношения белка в моче к креатинину в моче;
ультразвуковое исследование брюшной полости, почек и мочевого пузыря;
компьютерная томография;
биопсия почек.

Рекомендуется компьютерная томография брюшной полости без контрастного вещества. Она может выявить признаки, указывающие на анальгезирующую нефропатию, такие как уменьшение массы почки, рубцевание, уменьшение объема почки с неровной поверхностью почки и/или папиллярные кальцификаты. Также могут быть зафиксированы признаки истончения паренхимы.

Какое лечение применяют при анальгетической нефропатии?

Обязательной для лечения анальгетической нефропатии является отмена препарата, вызвавшего нефропатию, для предотвращения дальнейшего повреждения почек.

Также важно проведение адекватной гидратации.

Лечение инфекций мочевыводящих путей и почек необходимо для предотвращения дальнейшего ухудшения состояния.

Дифференциальная диагностика

Нефропатия, ассоциированная с сахарным диабетом;
серповидноклеточная анемия с почечным кризом;
обструктивная уропатия;
пиелонефрит;
туберкулез почек;
нефропатия, вызванная употреблением алкоголя;
системный васкулит;
тромбоз почечных вен;
лептоспироз.

Какой прогноз при анальгетической нефропатии?

Проявления и прогноз нефропатии, вызванной анальгетиками, вариабельны. Возможно как восстановление нормальной функции почек, так и развитие терминальной стадии почечной недостаточности даже после отмены препарата.

Анальгетическая нефропатия: осложнения

Терминальная стадия почечной недостаточности;
повышенный риск развития злокачественных новообразований мочевого пузыря, таких как переходноклеточный рак уроэпителия;
вторичная артериальная гипертензия;
инфекции мочевыводящих путей.