Что такое аллергический бронхолегочный аспергиллез?

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) — это иммунопатологическое заболевание, развивающееся преимущественно у пациентов с бронхиальной астмой или муковисцидозом. Патология связана с тем, что грибок Aspergillus fumigatus колонизует бронхи, и это вызывает аллергическую реакцию с эозинофильной инфильтрацией легочной ткани. Типичные проявления болезни — это рецидивирующий кашель, ослабление контроля над бронхиальной астмой, гиперэозинофилия, транзиторные инфильтраты при компьютерной томографии (КТ) и повышенный уровень иммуноглобулина (Ig) E.

Клинически заболевание может протекать с обострениями, во время которых формируются плотные слизистые пробки, бронхоэктазы и стойкие инфильтраты в легких. При отсутствии своевременного лечения возможно ремоделирование бронхов и хроническое снижение функции легких.

В отличие от АБЛА, инвазивный аспергиллез представляет собой инфекционное поражение с прямым проникновением грибов рода Aspergillus в легочную ткань и сосуды. Он чаще развивается у иммунокомпрометированных пациентов, включая больных онкогематологическими заболеваниями, после трансплантации органов или при длительной нейтропении. Инвазивный аспергиллез характеризуется тяжелым течением, лихорадкой, одышкой, кровохарканьем и типичными радиологическими признаками, которые визуализируются при выполнении КТ легких (симптом «полумесяца», «гало» и др.).

АБЛА является нередкой причиной легочной эозинофилии, особенно у лиц с бронхиальной астмой и муковисцидозом. Частота фиксации патологии различна. Например, в Великобритании АБЛА диагностируют довольно часто: у 10–20% больных с бронхиальной астмой, при этом на его долю приходится до 50% всех случаев эозинофилии легких. Поэтому АБЛА считается важной нозологией в практике пульмонологов этой страны.

В США частота заболевания ниже: его выявляют у 1–2% пациентов с бронхиальной астмой и у 2–5% больных муковисцидозом. Это может быть связано как с различиями в диагностических подходах, так и факторами окружающей среды.

При ранней диагностике и своевременном лечении АБЛА возможно избежать хронического повреждения бронхов и прогрессирующего снижения функции легких.

Этиология, патогенез. Почему развивается АБЛА?

АБЛА сопровождается затяжной колонизацией бронхов грибами рода Aspergillus, что приводит к активации иммунной системы и выработке антител IgE и IgG.

Антитела класса IgE играют ключевую роль в реакциях немедленного типа, проявляющихся бронхоспазмом, эозинофилией периферической крови и положительной кожной реакцией на антигены A. fumigatus. Эти иммунные ответы лежат в основе характерных симптомов, что позволяет использовать кожные тесты в диагностике заболевания.

Антитела класса IgG, в частности преципитирующие, выявляются в плазме крови пациентов с АБЛА, что и подтверждает активный иммунный ответ на грибковый антиген.

Существенный вклад патогенеза — эозинофильная инфильтрация легочной ткани. Эозинофилы выделяют ряд токсических веществ, включая основной белок и эозинофильный катионный белок, что приводит к местному повреждению тканей, ремоделированию бронхиальных стенок и формированию бронхоэктазов.

Клиническая картина, стадии заболевания

АБЛА имеет волнообразное течение, проходя через 5 стадий, каждая из которых отражает прогрессирование воспалительного и структурного поражения легких:

Острая стадия

Манифестирует обострением симптомов бронхиальной астмы, увеличением выраженности кашля, развитием лихорадки. Одним из характерных признаков является отхождение коричневых слизисто-гнойных пробок, содержащих колонии Aspergillus и клеточные элементы воспаления.

Ремиссия

После лечения или самопроизвольно наступает фаза стабилизации симптомов, снижение уровня IgE и воспалительных маркеров. Однако даже в этот период сохраняется риск рецидива при повторной экспозиции к грибковому антигену.

Обострение

Характеризуется повторным всплеском симптомов бронхиальной астмы, увеличением выраженности кашля, повышением температуры тела, возобновлением выделения коричневых пробок, а также ростом уровня IgE. Частые обострения указывают на недостаточный контроль патологии.

Стероидозависимая бронхиальная астма

На этом этапе пациенты нуждаются в постоянной терапии глюкокортикостероидами, так как попытки их отмены приводят к повторному ухудшению состояния. Несмотря на проводимое лечение, развивается стойкая дыхательная симптоматика.

Диффузный пневмофиброз и бронхоэктазы

Финальная стадия заболевания с формированием необратимых структурных изменений в легких — фиброзом и бронхоэктазами, что значительно снижает дыхательную функцию и качество жизни больного.

Диагностика АБЛА

Вспомогательные обследования

С помощью рентгенографии грудной клетки при АБЛА возможно получить информацию как при острых, так и хронических стадиях заболевания. В острый период часто выявляется альвеолярная консолидация, нередко в виде полосатых или очаговых затемнений, связанных с обструкцией бронхов слизистыми пробками.

Одной из характерных особенностей АБЛА является рецидивирующий характер инфильтратов, которые могут возвращаться в те же участки легких при повторных обострениях.

К дополнительным признакам относят:

очаги сниженной воздушности, связанные с бронхиальной обструкцией,
ателектазы, преимущественно проксимальные, часто заполненные слизью,
округлые или овальные тени, имитирующие опухолевые образования, но являющиеся результатом закупорки бронхов.

На хронических стадиях могут формироваться гранулематозные изменения в парабронхиальной зоне, известные как бронхоэктатический гранулематоз — это выраженные воспалительно-фиброзные реакции, развивающиеся вокруг пораженных бронхов.

Диагностические критерии

Диагноз АБЛА устанавливается на основании совокупности клинических, лабораторных и визуализационных признаков. Наиболее признанным подходом является наличие не менее 6 из следующих 7 диагностических критериев:

Наличие атопической бронхиальной астмы или муковисцидоза, на фоне которых обычно развивается АБЛА.
Эозинофилия в периферической крови, превышающая 1000 клеток/мкл, отражающая системную аллергическую реакцию.
Положительный кожный тест на чувствительность к антигенам Aspergillus fumigatus.
Выявление преципитирующих IgG-антител к A. fumigatus, указывающих на активную иммунную реакцию.
Повышенный общий IgE или наличие специфических IgE к A. fumigatus — ключевой показатель сенсибилизации.
Инфильтраты в легких, часто рецидивирующие, что подтверждается рентгенологически или при КТ.
Проксимальные бронхоэктазы, выявляемые при КТ легких, — патогномоничный признак АБЛА.

Правильная интерпретация этих критериев позволяет отличить АБЛА от других причин легочной эозинофилии, включая инвазивные формы аспергиллеза и паразитарные заболевания.

Дифференциальный диагноз АБЛА

АБЛА необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, которые также сопровождаются эозинофильной инфильтрацией легких:

Другие формы легочной эозинофилии

паразитарные инвазии (например аскаридоз, токсокароз);
реакции на лекарственные средства;
идиопатические эозинофильные пневмонии (острая и хроническая формы).

Они часто сопровождаются эозинофилией крови и инфильтратами в легких, но не связаны с грибковыми антигенами и не сопровождаются характерными бронхоэктазами.

Криптогенная организующаяся пневмония (КОП)

КОП может напоминать АБЛА по рентгенологической картине (мигрирующие инфильтраты), однако:

не сопровождается выраженной эозинофилией;
отсутствуют иммунологические маркеры сенсибилизации к Aspergillus;
нет характерных слизистых пробок и бронхоэктазов.

Эозинофильный гранулематоз с васкулитом (ЭГВ, ранее — синдром Черджа — Стросс)

Это системное аутоиммунное заболевание, которое может мимикрировать под АБЛА на начальных стадиях:

выраженная эозинофилия;
бронхиальная астма в анамнезе;
инфильтраты в легких.

Однако со временем проявляются системные признаки:

васкулит кожи, мононевропатии, поражение почек;
наличие ANCA-антител (в частности p-ANCA), что отличает ЭГВ от АБЛА.

Лечение АБЛА

Лечение АБЛА направлено на уменьшение выраженности воспаления, контроль симптомов бронхиальной астмы и предотвращение структурного повреждения легочной ткани.

Обострения АБЛА

При эпизодах обострения назначается преднизон в дозе 0,5 мг/кг/сут внутрь, что способствует быстрому уменьшению выраженности воспаления и устранению острых симптомов. Продолжительность курса подбирается индивидуально в зависимости от клинического ответа.

Хроническое или рецидивирующее течение

Для пациентов с частыми рецидивами или признаками прогрессирующего поражения легких (в том числе формированием бронхоэктазов) необходима длительная кортикостероидная терапия с возможным переходом на поддерживающие дозы.

Альтернативная терапия

При недостаточной эффективности глюкокортикостероидов или наличии противопоказаний в схему терапии рекомендуется добавить противогрибковый препарат итраконазола в дозе 200 мг/сут. Его применение способствует снижению грибковой нагрузки и уменьшению выраженности иммунной сенсибилизации, что может позволить снизить дозу кортикостероидов и риск их побочных эффектов.

Комбинация противовоспалительной и антимикотической терапии усиливает контроль заболевания и предупреждает развитие необратимых изменений в легких.

Прогноз АБЛА

АБЛА может быть очень вариабельным в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента, частоты контакта с антигеном и своевременности начатого лечения.

Как правило, при адекватной терапии острые изменения в легких исчезают, включая инфильтраты и воспалительные проявления. Однако патология имеет склонность к рецидивам, особенно при отсутствии контроля над бронхиальной астмой, повторной экспозиции к Aspergillus fumigatus или несоблюдении схемы лечения.

При хроническом и плохо контролируемом течении АБЛА существует риск длительного повреждения паренхимы легких. Это может выражаться в формировании персистирующих бронхоэктазов, пневмофиброза и снижении легочной функции, что значительно влияет на качество жизни пациента.