Киев
Нозологический справочник врача

Алкогольный абстинентный синдром

Содержание

Клиническая картина, диагностика

Критерии алкогольного абстинентного синдрома (ААС):

  1. Необходимый фактор: прекращение или значительное сокращение потребления алкоголя после периода регулярного и, как правило, чрезмерного употребления.
  2. Наличие минимум 3 из следующих симптомов:

а) дрожание языка, век или вытянутых рук;

б) повышенное потоотделение, тошнота либо рвота;

в) учащенный пульс (тахикардия) и/или повышение артериального давления;

г) психомоторное возбуждение;

д) головная боль;

е) нарушения сна (бессонница);

ё) общее недомогание или выраженная слабость;

ж) преходящие галлюцинации (зрительные, слуховые или тактильные) либо иллюзии;

з) генерализованные тонико-клонические судороги (grand mal).

  1. Исключение других причин: симптомы не должны быть обусловлены соматическими заболеваниями, не связанными с алкоголем, приемом других психоактивных веществ или иными психическими расстройствами.
  2. Если присутствует бред: устанавливается диагноз ААС с бредом (делирий).

Формы ААС

  1. Неосложненный ААС. Характеризуется типичными симптомами абстиненции (тревогой, дрожанием, бессонницей, тахикардией, повышенным потоотделением и др.) без выраженных нарушений сознания и судорог. В некоторых случаях возможны кратковременные иллюзии или галлюцинации (зрительные, слуховые, тактильные), не сопровождающиеся расстройством ориентации или бредом.
  2. ААС с судорожными приступами. Развиваются преимущественно генерализованные тонико-клонические судороги (grand mal), чаще единичные, в этих случаях не показано специфическое лечение, и судороги этого вида купируются самостоятельно. Развиваются, как правило, через 6–48 ч после отмены употребления алкоголя, иногда — уже через 2 ч. Могут предшествовать развитию алкогольного делирия либо сопровождать его.
  3. Алкогольный делирий (Delirium Tremens, ААС с делирием). Развивается в интервале 48–96 ч после прекращения употребления алкоголя. Характеризуется помрачением сознания, дезориентацией, полимодальными галлюцинациями (особенно зрительными), бредом, резкими вегетативными нарушениями (гипертермией, тахикардией, артериальной гипертензией, повышенным потоотделением). У 25% пациентов делирий сопровождается судорогами, которые развиваются до его начала или в его разгаре.
  4. Острый алкогольный галлюциноз. Редкая форма (≈0,7% случаев), которая может имитировать делирий. Обычно развивается в течение первых 24 ч после прекращения употребления алкоголя. Основные проявления — слуховые галлюцинации угрожающего или обвинительного характера, тревога, депрессия, возможна агрессия или самоагрессия. Может длиться до 48 ч, реже — до 2 нед, в некоторых случаях принимает хроническое течение.

Оценка степени тяжести ААС

Оценка тяжести ААС по шкале CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol — Клинический институт оценки абстиненции при алкоголизме):

  • <10 баллов — легкая степень;
  • 10–18 баллов — умеренная степень;
  • >18 баллов — тяжелая степень.

Лечение

Тактика ведения пациента при легком или умеренном неосложненном ААС:

  1. Создание благоприятной обстановки. В большинстве случаев достаточно поместить пациента в спокойную, защищенную от внешних раздражителей среду (например с приглушенным освещением и минимальным шумом). Фармакотерапию при этом, как правило, проводить не следует.
  2. Коррекция водно-электролитных нарушений. При легкой или умеренной степени предпочтение отдается пероральному восполнению жидкости и электролитов (например солевые растворы внутрь) с учетом возможных потерь вследствие повышенного потоотделения или рвоты.
  3. Психологическая поддержка. Важна активная психоэмоциональная помощь, направленная на уменьшение выраженности тревоги, поддержание контакта и повышение комплаентности больного.
  4. Показания к госпитализации при умеренном ААС. Госпитализация рекомендуется при наличии факторов риска, включая:
    • беременность;
    • выраженные соматические заболевания;
    • пожилой возраст;
    • наличие состояний, предрасполагающих к судорогам (например эпилепсии, гипертермии);
    • высокий риск увеличения выраженности симптомов ААС, особенно если алкоголь сохраняется в крови или выдыхаемом воздухе.

Тактика лечения при тяжелой неосложненной форме ААС, а также при ААС, осложненном судорогами и/или делирием:

  1. Обязательная госпитализация. Пациенты с тяжелой формой ААС должны быть немедленно госпитализированы, желательно в специализированное детоксикационное или психиатрическое отделение. При необходимости допускается применение мер физического ограничения для предотвращения самоповреждений или агрессии.
  2. Коррекция водно-электролитных нарушений. Учитывая высокий риск обезвоживания и нарушений обмена электролитов, необходимо проводить постоянный мониторинг уровней натрия, калия и магния в плазме крови. Часто необходима внутривенная инфузионная терапия. При коррекции гипонатриемии следует соблюдать осторожность, чтобы избежать осмотического демиелинизирующего синдрома (особенно при быстрой нормализации уровня натрия).
  3. Частая оценка клинического состояния. Регулярный мониторинг особенно важен при наличии сопутствующих острых соматических заболеваний (например инфекций, ишемической болезни сердца, нарушений дыхания и др.).
  4. Бензодиазепины — препараты первой линии:
    • препарат выбора — диазепам (внутривенно или перорально);
    • у пациентов пожилого возраста и с печеночной недостаточностью предпочтительнее лоразепам, так как он не метаболизируется в печени;
    • внутримышечное введение бензодиазепинов противопоказано.

Два подхода к назначению бензодиазепинов:

  1. Метод титрации по шкале CIWA-Ar (индивидуальный подход):
    • каждые 1–2 ч вводится 10–20 мг диазепама или 2–4 мг лоразепама до достижения умеренной седации.
    • Цель — снижение оценки по CIWA-Ar <8–10 баллов.
    • Проводится при возможности интенсивного мониторинга (CIWA-Ar — каждые 60 мин).
    • Противопоказан в период беременности.
    • У пациентов с сахарным диабетом, нестабильной ишемической болезнью сердца или тяжелыми формами соматической патологии предпочтительна внутривенная инфузия с возможностью быстрой остановки.
  2. Фиксированный («жесткий») режим дозирования:
    • диазепам:
      • 1-й день: 10 мг каждые 6 ч;
      • 2–3-й дни: 5 мг каждые 6 ч;
    • лоразепам:
      • 1-й день: 2 мг каждые 6 ч;
      • 2–3-й дни: 1 мг каждые 6 ч.

С помощью такого протокола возможно снизить риск делирия, судорог и осложнений со стороны вегетативной нервной системы и внутренних органов.

Дополнительные принципы лечения тяжелой или осложненной формы ААС:

  1. Альтернативы бензодиазепинам. При наличии непереносимости бензодиазепинов допустимо применение следующих лекарственных средств, таких как:
    • баклофен внутрь — как спазмолитическое и анксиолитическое средство;
    • противоэпилептические препараты внутрь — как альтернатива при судорожной активности (с учетом ограничений);
    • в тяжелых случаях — фенобарбитал перорально или внутривенно при необходимости;
    • в отдельных ситуациях возможен прием клометиазола внутрь (при наличии опыта его применения). Если ААС остается резистентным к стандартной терапии, может потребоваться внутривенная седация барбитуратами под строгим мониторингом.
  2. Нейролептики. Применяются только при выраженном возбуждении или делирии, которые не купируются бензодиазепинами:
    • назначаются всегда сочетанно с бензодиазепинами, но никогда как монотерапия.
    • Пример: галоперидол в низких дозах — 0,25–0,5 мг 3 р/сут.
    • Следует быть особенно осторожными, поскольку нейролептики:
      • повышают риск судорог у пациентов с ААС;
      • могут привести к фатальным аритмиям (особенно у ослабленных пациентов).
    • При сопутствующей опиоидной зависимости не рекомендуются препараты с выраженной антидофаминергической активностью (например рисперидон, галоперидол) из-за риска острой дистонии.

Важно! Рутинное назначение противосудорожных препаратов (карбамазепина, топирамата, габапентина, вальпроатов) не рекомендуется из-за ограниченной доказательной базы и возможных побочных эффектов (например гипонатриемии при приеме карбамазепина). Однако они могут рассматриваться как альтернатива у пациентов с аллергией или противопоказаниями к бензодиазепинам.

  1. Профилактика и лечение алкогольных энцефалопатий

С целью предупреждения энцефалопатии Вернике (синдром Вернике) (классические симптомы: нистагм, офтальмоплегия, мозжечковая атаксия, нарушения сна, тревожность, страх темноты, спутанность сознания), а также очень редкой энцефалопатии Мореля (выраженная ригидность, снижение сухожильных рефлексов, апраксия, психические расстройства по типу Корсаковского синдрома с манией величия и дисфорией) необходимо назначение тиамина (витамина B₁).

  • Обязательно вводить тиамин до возможного введения глюкозы, чтобы предотвратить увеличение выраженности дефицита витамина B₁, что может привести к развитию или усугублению энцефалопатии.
  • При легкой форме ААС — 100 мг/сут внутрь, внутримышечно или пробно внутривенно (с осторожностью из-за риска анафилактических реакций).
  • При Корсаковском амнестическом синдроме — 500 мг внутривенно или внутримышечно в течение 3–5 дней, при положительной динамике курс можно продлить до 2 нед.
  • В качестве альтернативы тиамину возможно применение бенфотиамина (жирорастворимая форма витамина B₁) перорально в эквивалентных дозах.

Используя такой подход, возможно снизить риск необратимых неврологических осложнений, особенно у пациентов с длительным алкоголизмом и признаками дефицита витамина B₁.

  1. Назначение антиадренергических препаратов. Антиадренергические средства применяются только при стойкой тахикардии и/или артериальной гипертензии, которые не купируются бензодиазепинами.

Возможные препараты:

  • клофелин (клонидин) внутрь: 75–150 мкг 2–3 р/сут;
  • пропранолол внутрь: 10–40 мг 3 р/сут (возможное увеличение выраженности бредовых симптомов!);
  • пиндолол внутрь: 2,5–5 мг 2–3 р/сут.

Важно! Эти препараты могут маскировать проявления абстинентного синдрома, затрудняя мониторинг состояния пациента. Их применение должно быть строго обосновано и сочетаться с тщательным клиническим наблюдением.

  1. Витаминная поддержка в первые 3–5 дней терапии. С учетом выраженного дефицита витаминов и нарушенного всасывания у лиц с хроническим алкоголизмом, особенно в фазу абстиненции, необходимо назначение комплекса витаминов:
  • цианокобаламин (витамин B₁₂) — 1 мг в/м 1 р/сут;
  • пиридоксин (витамин B₆) — 100 мг внутрь ежедневно;
  • никотинамид (витамин PP, ниацин) — 200 мг внутрь/сут;
  • рибофлавин (витамин B₂) и/или фолиевая кислота — 15 мг внутрь/сут;
  • аскорбиновая кислота (витамин C) — 1 г внутрь/сут.

Используя такой подход, возможно восстановить метаболические процессы, улучшить когнитивные функции и снизить риск осложнений, связанных с гиповитаминозом.

ГлавнаяКорзинаИзбранное