Агорафобия — что это?

Агорафобия — это сложная фобия, характеризующаяся тревогой, которая возникает, когда человек находится в общественном или людном месте, из которого трудно выбраться или помощь может быть недоступна. Для агорафобии характерен страх, что в этих ситуациях могут возникнуть паническая атака или панические симптомы. Поэтому лица с агорафобией стараются избегать нахождения в людных или общественных местах, особенно с возможно затрудненным или ограниченным выходом (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM) — Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам).

В DSM-IV агорафобия не выделена как отдельный формальный психиатрический диагноз, а считалась признаком панического расстройства. Паническое расстройство характеризуется повторяющимися или неожиданными приступами паники, проявляющимися в виде резких и интенсивных приступов страха с различными сопутствующими физическими симптомами, такими как усиленное сердцебиение, одышка, тошнота, боль в груди, головокружение, страх смерти и т. д.

В DSM-V агорафобия выделена как самостоятельный диагноз, который может возникать независимо от других диагностированных психических расстройств, таких как генерализованное тревожное расстройство или паническое расстройство. В DSM-5 агорафобия определяется как «выраженный страх или тревога по поводу фактического или ожидаемого воздействия в общественных местах, при этом симптомы страха или тревоги возникают большую часть времени, минимум в 2 из 5 распространенных различных ситуаций». Чтобы соответствовать критериям диагноза, человек должен не только бояться посещения общественных мест, но и предпринимать активные попытки избежать таких ситуаций посредством поведенческих или когнитивных модификаций. Этот страх или тревога не должны возникать в контексте реальной угрозы, объясняемой социокультурным контекстом, или возникать в контексте употребления психоактивных веществ или синдрома их отмены. Кроме того, симптомы должны отмечаться более 6 мес.

Агорафобия: этиология

Агорафобия обычно впервые диагностируется у молодых людей, средний возраст установления диагноза составляет 25–30 лет. Нет единого мнения относительно детского опыта, личностных характеристик или психосоциальных факторов риска, которые являются причинами агорафобии. По оценкам экспертов, факторами риска развития агорафобии являются:

• чрезмерная опека родителей;
• наличие детских страхов или ночных кошмаров;
• переживание горя или тяжелой утраты в раннем возрасте;
• несчастное или травмирующее детство;
• генетическая предрасположенность.

К коморбидным типам личности относятся зависимые, обсессивно-компульсивные или «высоконевротические».

В DSM-5 факторы риска развития агорафобии подразделяются на три категории:

• темпераментные (невротизм, чувствительность к тревоге и тревожные расстройства);
• окружающей среды (негативные или травматические события в детстве, отсутствие эмоционального контакта с родителями в детстве или чрезмерная опека в детстве);
• генетическая и физиологическая предрасположенность.

Тревожные расстройства, включающие генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство и агорафобию, широко распространены среди населения в целом. Существуют некоторые расхождения в оценках распространенности агорафобии, поскольку лишь недавно сформулированы диагностические критерии этого расстройства. По данным DSM-5, агорафобия отмечается у около 1,7% населения в целом. По оценкам экспертов, большинство случаев агорафобии возникает в возрасте младше 35 лет. Отмечено повышение риска развития агорафобии в позднем подростковом и раннем взрослом возрасте.

Агорафобия: диагностика

Как и в случае со всеми психиатрическими диагнозами, важным инструментом диагностики является интервью (опрос пациента). Никаких результатов медицинского осмотра, указывающих на диагноз агорафобии, не существует.

Есть множество тестов на агорафобию, в том числе онлайн. В то же время диагноз должен быть установлен врачом, даже положительные результаты теста на агорафобию не являются окончательным диагнозом.

Агорафобия: симптомы

В DSM-5 изложены диагностические критерии агорафобии: сильный страх в ответ или при ожидании попадания как минимум в 2 из 5 следующих ситуаций:

• пользование общественным транспортом (автомобилями, автобусами, поездами);
• пребывание на открытых пространствах (рынках, парковках);
• пребывание в закрытых помещениях, таких как театры или торговые центры;
• нахождение в очередях или толпе;
• нахождение вне дома в одиночестве.

Страх при этом несоразмерен реальному стимулу, сопровождается поведенческими или когнитивными изменениями, направленными на то, чтобы избежать попадания в вышеперечисленные ситуации.

Эти симптомы должны отмечаться в течение как минимум 6 мес и причинять пациенту значительный дискомфорт и ухудшать его жизнь. Симптомы также не должны лучше объясняться другим психиатрическим диагнозом или возникать в контексте употребления психоактивных веществ или абстиненции.

DSM-5 описывает течение агорафобии как «устойчивое и хроническое», при этом полная ремиссия без лечения отмечается относительно редко. Вероятность благоприятного прогноза также снижается при наличии сопутствующих тревожных расстройств: депрессии, расстройств личности или расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.

Агорафобия: лечение

Хотя паническое расстройство и агорафобию дифференцируют по двум различным наборам диагностических критериев, алгоритмы лечения этих двух заболеваний остаются схожими. Первым шагом являются осознание пациентом проблемы, формулирование желания «хочу избавиться от агорафобии» и обращение за медицинской помощью. Затем принципиально важно определение специалистом тяжести заболевания на момент обращения пациента.

Важно, что при агорафобии лечение самостоятельно безрецептурными препаратами неэффективно.

Психотерапия агорафобии

Пациенты с легким или умеренным паническим расстройством или агорафобией могут выбирать между психотерапией и фармакотерапией для достижения адекватного контроля симптомов. В исследованиях показано, что когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) эффективно устраняет или уменьшает выраженность целевых симптомов, уменьшает выраженность других симптомов тревоги и улучшает качество жизни пациента.

Для пациентов с более тяжелыми формами агорафобии или для тех, кто предпочитает фармакотерапию психотерапии, существует несколько эффективных вариантов медикаментозного лечения.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) обычно считаются терапией первой линии, при этом терапевтические дозы такие же, как и при депрессии. Так, например, флуоксетин может быть рекомендован при агорафобии. Кроме того, при агорафобии может быть рекомендован эсциталопрам, другой представитель группы СИОЗС. СИОЗС, как правило, предпочтительнее этих других препаратов, учитывая профиль побочных эффектов, доступность, снижение риска злоупотребления и лучшую переносимость.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), трициклические антидепрессанты (ТЦА) и бензодиазепины также являются эффективной альтернативой СИОЗС при лечении панического расстройства и агорафобии.

Психотерапия при агорафобии может применяться сочетанно с лекарственными средствами.

Имеются также данные, свидетельствующие о том, что сочетание КПТ с фармакотерапией может быть наиболее эффективным терапевтическим подходом при симптоматическом лечении агорафобии и панического расстройства (таблица).

Агорафобия: дифференциальная диагностика

Согласно DSM-5 наиболее распространенные дифференциальные диагнозы агорафобии включают:

• специфическую фобию;
• тревожное расстройство разлуки;
• социальное тревожное расстройство;
• паническое расстройство;
• острое стрессовое расстройство;
• посттравматическое стрессовое расстройство;
• большое депрессивное расстройство;
• шизофрению.

Следует диагностировать специфическую фобию, а не агорафобию, если страх, тревога, избегающее поведение или изменение поведения ограничиваются 1 из 5, а не 2 ситуаций, в которых может возникнуть агорафобия. Тревожное расстройство разлуки можно отличить от агорафобии, если страх или тревога возникают при мысли об отстранении от близких или домашнего окружения, а не паники, связанной с самим пребыванием в пугающих ситуациях.

Социальная тревога включает страх быть негативно оцененным в публичных ситуациях, а не находиться в самих публичных ситуациях и людных местах.

Паническое расстройство диагностируется, если симптомы паники возникают менее чем при 2 из 5 ситуаций, характерных для агорафобии, или если они возникают в других ситуациях или обстоятельствах. Так, панические атаки могут возникать совершенно неожиданно, независимо от ситуации и окружающих условий.

Острое стрессовое расстройство или посттравматическое стрессовое расстройство диагностируются в том случае, если страх или тревога возникают в ситуациях, напоминающих пациенту о травматических событиях, а избегающее поведение направлено на исключение таких событий.

Большое депрессивное расстройство следует диагностировать, если пациент также сообщает о сопутствующей ангедонии, апатии, упадке энергии, бессоннице или низкой самооценке.

Агорафобию также необходимо исключить в качестве диагноза, если изменение поведения направлено на избежание последствий медицинских состояний, таких как страх потерять сознание в общественных местах у человека с сердечно-сосудистой патологией или развитие диареи у человека с воспалительным заболеванием кишечника.

Агорафобия и шизофрения имеют значительные отличия. Так, агорафобия — это сложная фобия, при которой не отмечают характерные для шизофрении нарушения мышления, поведения, галлюцинации, бред.

Агорафобия: осложнения

• Социальная изоляция;
• осложнения, связанные с самолечением безрецептурными лекарственными средствами;
• развитие коморбидных расстройств, включая большое депрессивное расстройство, устойчивое депрессивное расстройство (дистимию);
• развитие расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ.