Что такое абсцесс шеи?
Абсцесс шеи — это скопление гноя, вызванное инфекцией, в пространствах между структурами шеи.
Шея содержит множество фасциальных плоскостей и потенциальных пространств, сообщающихся со средостением и основанием черепа. Анатомические особенности строения шеи обусловливают распространение инфекций шеи и возникновение осложнений.
К глубоким инфекциям шеи относят все инфекции, локализованные в потенциальных пространствах и фасциальных плоскостях шеи в пределах глубокого слоя шейной фасции.
В шее расположены такие важные структуры, как крупные сосуды, черепные нервы, дыхательные пути и пищевод. Инфекции глубоких шейных полостей часто имеют быстрое начало и могут прогрессировать до угрожающих жизни осложнений.
Одонтогенные инфекции являются наиболее частой причиной развития глубоких абсцессов шеи. Также причинами развития абсцессов шеи могут быть инфекции миндалин или глотки, инфекции слюнных желез, патология шейного отдела позвоночника, поражения кожи или травмы. Симптомы в зависимости от локализации и размеров поражения могут включать боль, отек, дисфагию, лихорадку и системные признаки инфекции. Возможные осложнения абсцессов шеи включают обструкцию дыхательных путей, тромбоз яремной вены, медиастинит или остеомиелит.
Абсцесс шеи: причины развития
- Одонтогенные заболевания;
- заболевания пародонта;
- тонзиллит, фарингит (наиболее частая причина у детей);
- хирургические вмешательства в полости рта;
- инфекции слюнных желез;
- травмы полости рта или глотки;
- септические метастазы от внутривенного употребления наркотиков;
- шейный лимфаденит;
- киста щитовидно-язычного протока;
- остеомиелит или дискит шейного отдела позвоночника и др.
Риск развития абсцесса шеи выше у лиц с иммунодефицитом или сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, злокачественные новообразования, получающих иммуносупрессивную терапию.
Факторами риска развития абсцесса шеи, связанными с образом жизни, являются курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков внутривенно и недостаточная гигиена полости рта.
Медицинские факторы риска. Несколько заболеваний могут предрасполагать к развитию абсцесса шеи. Лица с сахарным диабетом находятся в группе повышенного риска, поскольку уровень глюкозы в плазме крови выше нормы ослабляет иммунную систему и замедляет заживление инфекций. Пациенты с ослабленной иммунной системой, например, проходящие химиотерапию или живущие с вирусом иммунодефицита человека / синдромом приобретенного иммунодефицита (ВИЧ / СПИД), также более уязвимы к инфекциям, которые могут привести к абсцессам. Хронические болезни, такие как тонзиллит, синусит или зубные инфекции, повышают вероятность развития абсцесса шеи. Недавняя травма или операция в области шеи также могут создать точку проникновения бактерий, что приводит к инфекции и формированию абсцесса.
Почему возникает абсцесс шеи?
Существует множество потенциальных путей инфицирования в области шеи:
- лимфатическое распространение: инфекция может распространяться из первичного очага через лимфатические каналы в соответствующие лимфатические узлы. Это может привести к нагноению лимфатического узла, последующему распространению инфекции за пределы капсулы узла и формированию абсцесса.
- Гематогенное распространение: септические эмболы из отдаленного очага первичной инфекции. Часто отмечается при внутривенном употреблении наркотиков с инфекционным эндокардитом.
- Прямое распространение из местного очага воспаления или флегмоны с развитием абсцесса и распространением инфекции вдоль фасциальных плоскостей.
Классификация абсцессов шеи
Выделяют:
- поверхностные абсцессы (подкожные, подплатизменный абсцесс);
- глубокие абсцессы шеи (подчелюстной, парафарингеальный, ретрофарингеальный, превертебральный, абсцессы висцерального пространства шеи).
Подчелюстные абсцессы чаще выявляют у взрослых пациентов, они имеют одонтогенное происхождение, ретрофарингеальные абсцессы чаще диагностируют у детей.
В целом абсцессы шеи у детей младшего возраста, как правило, являются осложнением инфекции верхних дыхательных путей с гнойным лимфаденитом и, следовательно, обусловлены одним или несколькими микроорганизмами, которые обычно колонизируют верхние дыхательные пути. Напротив, случаи заболевания у подростков и взрослых в основном связаны со стрептококковым фарингитом и поражением зубов.
Возбудителями могут быть аэробы и анаэробы, например, Streptococcus, Bacteroides, Staphylococcus, Peptostreptococcus, Pseudomonas, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Fusobacterium, Prevotella, Actinomyces, Lactobacillus и Propionibacterium. Характерна полимикробная микрофлора.
Абсцесс шеи: диагностика
Важен детальный сбор анамнеза, включая стоматологические заболевания (кариес, пульпит, пародонтоз), недавние стоматологические процедуры, травмы шеи или полости рта и инфекции верхних дыхательных путей. Также важно выявить факт сопутствующей иммуносупрессии (например прием химиотерапевтических препаратов), иммунодефицита.
Абсцесс шеи: симптомы
- Значительно выраженная боль в шее.
- Скованность шеи.
- Тризм.
- Дыхательная недостаточность.
- Дисфагия и одинофагия.
- Дисфония.
- Одышка.
- Лихорадка.
- Слюнотечение.
- Общая слабость, немотивированная усталость, повышенное потоотделение.
Абсцесс шеи: признаки
- Асимметрия шеи;
- новообразования в области шеи;
- отек шеи;
- гиперемия кожи в области формирования абсцесса;
- лимфаденопатия;
- тризм;
- медиальное смещение латеральной стенки глотки и миндалин;
- кривошея;
- признаки поражения черепных нервов.
При осмотре полости рта следует обратить снимание на наличие кариозных, сломанных или расшатанных зубов, поражения слизистой оболочки или пародонта.
При пальпации языка и дна полости рта может быть выявлено уплотнение, а при пальпации околоушных и поднижнечелюстных желез — выделение гноя.
В случае возникновения таких симптомов, как повышенная температура тела, спутанность сознания, учащенное сердцебиение, сонливость, заторможенность, следует заподозрить развитие сепсиса.
Абсцесс шеи: особенности болезни у детей
У детей с абсцессами шеи обычно отмечается продромальное заболевание с симптомами поражения верхних дыхательных путей с лихорадкой или без нее. Прогрессирование до развития абсцесса шеи происходит быстро. У детей младшего возраста и младенцев может быть трудно выявить субъективные жалобы (боль в горле, изменение голоса и одинофагия).
Абсцесс шеи: течение заболевания
Клиническая картина может в значительной степени различаться в зависимости от локализации абсцесса.
Так, например, абсцесс подкожно-жировой клетчатки переднего отдела подподъязычной части шеи обычно развивается как осложнение гнойно-воспалительных заболеваний кожи (фолликулита, фурункула, карбункула) или инфицированных ран. При этом характерна умеренно выраженная боль в переднем отделе шеи, припухлость мягких тканей этой области. Пальпаторно можно выявить ограниченный инфильтрат с четкими контурами, может определяться флюктуация. Кожа над инфильтратом гиперемирована. При отсутствии адекватного лечения и прогрессировании абсцесса шеи возможно распространение инфекции на подкожно-жировую клетчатку смежных областей.
При абсцессе надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства источником инфекции часто являются инфицированные раны, возможно также прямое распространение инфекции из смежных анатомических областей.
Симптомы включают пульсирующую боль в нижней части переднего отдела шеи. Выраженность боли обычно увеличивается при разгибании шеи и глотании. Характерна видимая припухлость тканей в нижней части переднего отдела шеи над грудиной, гиперемия кожи в этой области. Пальпация при этом болезненная. Возможно дальнейшее распространение гнойно-воспалительного процесса вдоль поверхностной фасции шеи на переднюю поверхность грудной клетки или вдоль 4-й фасции шеи за грудину и далее в предтрахеальное клетчаточное пространство и переднее средостение с развитием медиастинита.
Абсцесс предтрахеального клетчаточного пространства может развиваться вследствие лимфогенного распространения инфекции, осложнять инфицированные раны. Характерна боль в нижней части переднего отдела шеи. Выраженность боли увеличивается при глотании, кашле, повороте и запрокидывании головы. Больной может занимать вынужденное положение с наклоненной вперед головой. При пальпации инфильтрата или смещении гортани в боковые стороны фиксируется боль. Возможна осиплость голоса, затрудненное дыхание. При дальнейшем прогрессировании гнойно-воспалительного процесса возможно распространение инфекции в окологлоточное клетчаточное пространство, переднее средостение, заглоточное пространство и заднее средостение с развитием медиастинита.
Дополнительные методы обследования
- Компьютерная томография (КТ) шеи с внутривенным контрастированием.
- Ультразвуковое исследование.
- Магнитно-резонансная томография.
- Гибкая фиброоптическая ларингоскопия (оценка асимметрии или выпячивания глотки и состояния дыхательных путей).
- Общий анализ крови.
- Скорость оседания эритроцитов.
- Уровень С-реактивного белка.
- Уровень прокальцитонина.
- Тонкоигольная аспирационная биопсия.
- Бакпосев содержимого абсцесса.
- Бакпосев крови.
Абсцесс шеи: лечение
Целями лечения являются:
- поддержка проходимости дыхательных путей;
- контроль источника инфекции путем адекватного дренирования и антимикробной терапии широкого спектра действия.
Как лечить абсцесс шеи зависит от его локализации, размеров, тяжести состояния больного и предполагаемой этиологии.
У пациентов со значительной обструкцией дыхательных путей может потребоваться интубация трахеи в сознании или хирургическая интубация (трахеостомия).
Необходимо немедленно начать эмпирическую внутривенную антибиотикотерапию широкого спектра действия. Применяют комбинации антибактериальных препаратов, спектр действия которых охватывает аэробную и анаэробную микрофлору полости рта, включая стрептококки, золотистый стафилококк и анаэробы, такие как бактерии рода Bacteroides и Fusobacterium. Так, может быть рекомендовано внутривенное введение нафциллина или пенициллина в сочетании с гентамицином или тобрамицином. Могут применяться ампициллин-сульбактам, клиндамицин. В регионах с высокой распространенностью метициллинрезистентного золотистого стафилококка рекомендуется применять дополнительно ванкомицин или линезолид. После получения результата бакпосевов содержимого абсцесса проводится коррекция антибиотикотерапии.
При улучшении состояния пациента парентеральную терапию можно заменить пероральной терапией тем же препаратом(ами), если таковые имеются, или лекарствами с аналогичным спектром действия.
Пункционная аспирация под контролем визуализации может быть рекомендована при небольших, хорошо локализованных абсцессах. В большинстве случаев необходимо открытое хирургическое дренирование.
Рекомендуется выявление и устранение основной причины (удаление зуба при одонтогенных инфекциях, дренирование инфицированной слюнной железы).
Поддерживающие меры включают регидратацию, оптимизацию питания и обезболивание.
Дифференциальная диагностика
- Эзофагит.
- Эпиглоттит.
- Инородные тела в желудочно-кишечном тракте.
- Инфекционный мононуклеоз.
- Болезнь Кавасаки.
- Медиастинит.
- Фарингит.
- Тонзиллит.
- Инородное тело в трахее.
- Злокачественное новообразование.
- Острый тиреоидит.
- Остеомиелит позвоночника.
Абсцесс шеи: осложнения
- Нарушение проходимости дыхательных путей;
- дыхательная недостаточность;
- тромбоз внутренней яремной вены;
- эрозия в сонную артерию;
- медиастинит;
- эмпиема плевры;
- перикардит;
- аспирационная пневмония;
- остеомиелит;
- сепсис;
- септический шок.
Абсцесс шеи: профилактика
- Надлежащая гигиена полости рта и постоянный уход за зубами;
- регулярные осмотры у стоматолога с прохождением стоматологического лечения по мере необходимости;
- раннее обращение за медицинской помощью при зубной или фарингеальной боли, респираторных инфекциях (особенно у детей), дисфагии или отеке.