Ивано-Франковск
Нозологический справочник врача

Абсцесс сердца

Что такое абсцесс сердца?

Инфекционные поражения сердца включают ряд тяжелых, потенциально летальных заболеваний: инфекционный эндокардит, миокардит, перикардит и абсцесс сердца.

Абсцесс сердца — это гнойная инфекция миокарда, эндокарда и нативных или протезированных клапанных тканей. Причинами абсцесса сердца могут быть бактериемия, сепсис, инфекционный эндокардит, гнойный перикардит. Таким образом, он развивается либо путем распространения из отдаленного источника, либо прямого распространения из ранее существовавшего очага инфекции в сердце.

Наиболее часто возбудителями являются золотистый стафилококк и кишечная палочка. Полимикробные абсцессы сердца выявляют реже. Абсцессы сердца могут образовываться в областях послеинфарктных рубцовых изменений.

Перивальвулярные абсцессы часто диагностируют у пациентов с протезированными клапанами или тяжелым инфекционным эндокардитом и могут нарушать электрическую систему сердца или сдавливать коронарные артерии. При этом чаще поражается область аортального клапана, который наиболее подвержен поражению.

По оценкам экспертов, сердечные абсцессы развиваются в 20–30% случаев инфекционного эндокардита и не менее чем в 60% случаев эндокардита протезированных клапанов.

Абсцесс сердца: причины

По оценкам экспертов, сердечные абсцессы чаще всего развиваются в результате распространения ранее существовавшей сердечной инфекции, например при инфекционном эндокардите.

Риск развития абсцесса сердца при бактериемии повышен, если отмечаются предшествующее повреждение ткани сердца, например после инфаркта миокарда, или перенесенные кардиохирургические вмешательства, например протезирование клапанов.

Также распространенными предрасполагающими факторами к развитию абсцесса сердца являются травмы, проникающие ранения, глубокие ожоги, инфицированные трансплантированные сердца, инфицированные места разрезов грудины, псевдоаневризма, ВИЧ или паразитарные инфекции.

Фактором риска развития абсцесса сердца также является текущее употребление внутривенных наркотиков. Также, по оценкам экспертов, риск развития абсцесса сердца повышен у лиц в возрасте старше 65 лет и при наличии иммунодефицита.

Наиболее частыми возбудителями при абсцессе сердца являются:

  • золотистый стафилококк;
  • кишечная палочка;
  • гемофильные бактерии;
  • энтерококки;
  • β-гемолитические стрептококки;
  • стрептококк пневмонии;
  • бактериоиды;
  • паразитарные организмы;
  • эхинококк.

Почему возникает абсцесс сердца?

Наиболее часто абсцесс сердца развивается как осложнение инфекционного эндокардита.

Чаще всего поражаются аортальный клапан, межжелудочковая перегородка, митральный клапан и папиллярные мышцы.

Некроз мышечных волокон после инфаркта миокарда, воспаление и снижение перфузии с отсутствием кровотока повышают восприимчивость миокарда к развитию абсцесса.

Перианнулулярный абсцесс чаще развивается при биопротезных клапанах в течение первого года после операции. Абсцедирование при механических клапанах может развиваться независимо от времени, прошедшего с момента имплантации. Перианнулулярное распространение чаще выявляют у пациентов с инфекционным эндокардитом, вызванным S. аureus. При формировании абсцесса может отмечаться острое гемодинамическое ухудшение. Все пациенты с протезным эндокардитом, поражающим аортальный клапан, подвержены высокому риску развития абсцесса.

Абсцесс, представляющий собой полость, прилегающую к камере сердца и образующую псевдоаневризму или закрытое гнойное скопление, может распространяться на соседние структуры сердца или на восходящую аорту. При этом могут развиваться нарушения проводимости, аномальные сообщения между камерами сердца, поражения перикарда и ишемия миокарда. Нарушения проводимости чаще фиксируются при периклапанных аортальных абсцессах. Их степень зависит от степени поражения проводящей системы.

Наличие сердечного абсцесса является неблагоприятным прогностическим фактором при инфекционном эндокардите.

Абсцесс сердца: диагностика

В диагностике абсцесса сердца важен детальный сбор анамнеза, включая перенесенные сердечно-сосудистые заболевания и вмешательства.

В зависимости от остроты симптомов (например острый или подострый инфекционный эндокардит), локализации абсцесса сердца и общего состояния пациента с бактериемией, при клиническом обследовании могут отмечаться различные клинические признаки.

Абсцесс сердца: симптомы

Абсцесс сердца: признаки, выявляемые при физикальном обследовании

  • Лихорадка.
  • Признаки и симптомы сердечной недостаточности (третий тон сердца, набухание яремных вен, застойные хрипы в легких).
  • Признаки и симптомы клапанной недостаточности (обычно систолические шумы, связанные с трикуспидальным, митральным или аортальным клапанами. Диастолические шумы чаще выслушиваются у пациентов с эндокардитом протезированных клапанов и периклапанной утечкой).
  • Очаговые неврологические жалобы, связанные с развитием эмболического инсульта.
  • Петехии, подногтевые кровоизлияния.
  • Узелки Ослера (болезненные подкожные узелки, чаще всего на подушечках пальцев рук и ног, связаны с воспалительным поражением мелких сосудов).
  • Поражения Джейнвея (небольшие безболезненные эритематозные или геморрагические пятна на ладонях или подошвах).
  • Пятна Рота (ретинальные кровоизлияния, выявляемые при офтальмоскопии).
  • Спленомегалия.

Дополнительные методы обследования

  • Электрокардиограмма (ЭКГ) и/или непрерывный электрокардиографический мониторинг.
  • Лабораторные исследования (общие анализы крови и мочи, бакпосевы крови, биохимический анализ крови с определением функции почек и печени, определение скорости оседания эритроцитов, уровня С-реактивного белка, прокальцитонина).
  • Эхокардиография, чреспищеводная эхокардиография.
  • Компьютерная томография сердца с синхронизацией по ЭКГ.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца.
  • Позитронно-эмиссионная томография с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ).

Абсцесс сердца: лечение

При подозрении на инфекционный эндокардит или абсцесс сердца следует незамедлительно начать внутривенное введение антибиотиков. Рекомендуемая длительность эмпирической терапии антибиотиками широкого спектра действия составляет минимум 6 нед.

Рекомендуется раннее хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение может быть рекомендовано при:

  • перианнулярном распространении инфекции;
  • абсцессах небольшого размера (<1 см);
  • при отсутствии осложнений (блокады сердца, эхокардиографического прогрессирования абсцесса на фоне антибиотикотерапии);
  • отсутствии клапанной недостаточности.

Рекомендуется, чтобы пациенты, которым не требуется хирургическое вмешательство, находились под тщательным наблюдением с повторными серийными чреспищеводными эхокардиографическими исследованиями через 2; 4 и 8 нед после завершения антибиотикотерапии.

При развитии новой атриовентрикулярной блокады вследствие абсцесса необходимо срочное кардиохирургическое вмешательство. Прогрессирование абсцесса сердца на фоне консервативного лечения также является показанием к оперативному лечению.

Как лечить абсцесс сердца?

Лечение внутрисердечных абсцессов должно быть максимально индивидуализированным. Выбор тактики должен основываться на анализе клинического состояния, предоперационной визуализации и непосредственном осмотре операционного поля. Хирургическое лечение внутрисердечного абсцесса включает санацию и удаление инфицированной ткани, исключение полости абсцесса из кровообращения и замену инфицированного клапана.

При интракардиальных абсцессах корня аорты могут может быть проведена замена или реконструкция аортального клапана и реконструкция или замена корня аорты.

Также рекомендуется профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ). Пациентам с протезированным клапаном рекомендуются пероральные антикоагулянты.

Дифференциальная диагностика

Абсцесс сердца: прогноз

Без лечения прогноз очень неблагоприятный. Выздоровление возможно, если диагноз установлен на ранней стадии и лечение начато незамедлительно.

Абсцесс сердца: осложнения

Осложнения абсцесса сердца включают:

ГлавнаяКорзинаИзбранное