Что такое абсцесс поджелудочной железы?
Вторичные инфекции развиваются в среднем в 10% всех случаев острого панкреатита.
Абсцесс поджелудочной железы — это жизнеугрожающая патология. Морфологически абсцесс представляет собой плохо инкапсулированное скопление гноя, включая инфицированные псевдокисты, в поджелудочной железе или прилегающих тканях.
Псевдокиста — это киста, содержащая ферменты поджелудочной железы, имеющая фиброзную стенку, но лишенная эпителиальной выстилки. Абсцессы поджелудочной железы могут развиваться, когда псевдокисты поджелудочной железы инфицируются в результате инструментальных вмешательств или гематогенным путем. Также возможен травматический генез.
Клинические признаки панкреатического абсцесса: ухудшение общего состояния, лихорадка, боль в животе, тахикардия, лейкоцитоз и в тяжелых случаях — признаки развития сепсиса. При возникновении таких симптомов у пациента с анамнезом недавнего острого панкреатита следует подозревать развитие абсцесса. Панкреатический абсцесс обычно не разрешается без адекватного наружного дренирования.
Абсцесс поджелудочной железы: причины
Основная причина развития абсцесса поджелудочной железы — острый панкреатит. Обычно абсцесс поджелудочной железы развивается у пациентов с панкреатической псевдокистой при ее инфицировании. Возбудителями при этом обычно являются грамотрицательные бактерии, чаще всего Escherichia coli, Klebsiella и Pseudomonas. Иногда возбудителями при абсцессе поджелудочной железы являются грамположительные бактерии, чаще всего Enterococcus, стафилококки, стрептококки и даже грибы Candida species. Возможно полимикробное инфицирование.
По оценкам экспертов, панкреатический абсцесс чаще всего развивается как осложнение некротического панкреатита. При этом через несколько недель после эпизода острого панкреатита некротизированные ткани подвергаются аутолизу и разжижению.
Другими причинами развития абсцесса поджелудочной железы могут быть проникающие язвы желудка, желчекаменная болезнь и чрезмерное употребление алкоголя, поскольку они обусловливают повышению риска и количества эпизодов панкреатита. В редких случаях причиной могут быть лекарственные средства, тупая травма и распространение абсцессов из близлежащих структур.
Причины острого панкреатита
- Желчекаменная болезнь.
- Употребление алкоголя.
- Травма.
- Применение глюкокортикостероидов.
- Эпидемический паротит.
- Аутоиммунный панкреатит.
- Гиперкальциемия.
- Гипертриглицеридемия.
- Медицинские процедуры (например после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии).
- Применение некоторых лекарственных средств (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), макролидов, фибратов и др.)
- Идиопатический.
Почему развивается абсцесс поджелудочной железы?
Острый некротический панкреатит является наиболее тяжелым проявлением воспалительного процесса, связанного с панкреатитом. Сформировавшаяся нежизнеспособная ткань первоначально стерильна, но может инфицироваться, что и приводит к развитию панкреатического абсцесса. После некротического панкреатита возможны три исхода: разрешение заболевания, сохранение скопления жидкости (псевдокисты) / некроза (некроз поджелудочной железы) или формирование абсцесса или инфицированного некроза. Абсцесс поджелудочной железы, по оценкам экспертов, формируется в 3% всех случаев острого панкреатита.
Абсцесс поджелудочной железы: диагностика
Сбор анамнеза играет важную роль в диагностике панкреатического абсцесса. Панкреатический абсцесс обычно возникает у пациентов с анамнезом панкреатита или лиц, склонных к развитию панкреатита.
Абсцесс поджелудочной железы: проявления
При панкреатите характерны боль в животе, локализованная в эпигастральной области и иррадиирующая в спину, выраженность которой увеличивается после приема пищи, тошнота и рвота.
Постоянная лихорадка, увеличение выраженности боли в животе, непереносимость пищи, непреднамеренное уменьшение массы тела и отсутствие улучшения состояния, несмотря на соответствующее первоначальное лечение, могут быть признаками развития абсцесса поджелудочной железы.
Абсцесс при этом в некоторых случаях может выявляться пальпаторно. Также могут отмечаться симптом «рикошета» и напряжение мышц передней брюшной стенки.
В тяжелых случаях при абсцессе поджелудочной железы могут развиваться симптомы обезвоживания, артериальная гипотензия и гипоксия.
Как подтверждается абсцесс поджелудочной железы?
Для подтверждения диагноза проводятся дополнительные методы обследования:
- общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и определением скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Гематокрит >44% является фактором риска панкреатического некроза и развития абсцесса.
- Биохимический анализ крови, включая анализ функции печени, уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
- Уровень С-реактивного белка.
- Бакпосев крови.
- Ультразвуковое исследование.
- Компьютерная томография (КТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением гадолинием.
Абсцесс поджелудочной железы: лечение
При положительных результатах бакпосева или наличии системных признаков инфекции рекомендуется начать антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия (имипенемом, метронидазолом в комбинации с фторхинолоном).
Показана внутривенная гидратация, направленная на поддержание внутрисосудистого объема и перфузионного давления.
При выявлении скопления жидкости с помощью методов визуализации следует рассмотреть возможность проведения тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем КТ.
Как лечить абсцесс поджелудочной железы зависит от общего состояния пациента, характеристик абсцесса и возможностей клиники.
Для гемодинамически нестабильных пациентов методом выбора является хирургическое вмешательство. В случае абсцесса, содержащего твердые фрагменты или связанного со значительным ретроперитонеальным некрозом рекомендуется проводить вмешательство традиционными хирургическими или лапароскопическими методами.
У гемодинамически стабильных пациентов могут быть выполнены малоинвазивные методы некрэктомии и дренирования с использованием эндоскопии.
Вторично инфицированные панкреатические псевдокисты или однокамерные абсцессы, развивающиеся через несколько недель после панкреатического некроза, могут быть дренированы чрескожно.
Также может быть рекомендован транслюминальный дренаж / некрэктомия с использованием метода NOTES (эндоскопическая хирургия через естественные отверстия) под контролем эндоскопического ультразвукового исследования.
Ежедневно следует проводить общий анализ крови для подтверждения разрешения лейкоцитоза. У пациентов с диагностированным панкреатическим абсцессом и бактериемией следует проводить серийные бакпосевы крови для подтверждения окончательного излечения от инфекции.
Дифференциальная диагностика
- Псевдокисты поджелудочной железы.
- Некроз поджелудочной железы без сопутствующей инфекции.
- Язва желудка.
- Острый холангит.
- Острый холецистит.
- Мезентериальная ишемия.
- Кишечная непроходимость.
- Перфорация полого органа.
- Внутрибрюшной абсцесс другой локализации.
- Рак поджелудочной железы.
Абсцесс поджелудочной железы: прогноз
Прогноз зависит от степени тяжести инфекции. Абсцесс поджелудочной железы связан с высоким риском полиорганной недостаточности, сепсиса и летального исхода.
Факторами риска негативного прогноза являются ожирение, развитие абсцесса после травмы, состояние после трансплантации органов, после операции коронарного шунтирования или при идиопатическом остром панкреатите.
Абсцесс поджелудочной железы: осложнения
- Множественные абсцессы.
- Сепсис.
- Септический шок.
- Полиорганная недостаточность.
- Формирование свища.
- Панкреатический асцит.
- Плевральный выпот.
- Рецидивирующий панкреатит.
- Обструкция полых органов путем сдавления окружающих структур, включая толстую кишку, желудок, двенадцатиперстную кишку и общий желчный проток.
- Кишечная непроходимость.
- Летальный исход.