Что такое абсцесс почек?
Абсцесс почек представляет собой локализованное скопление гнойного содержимого в почечной паренхиме или околопочечном пространстве. Абсцесс почек — это редкое, но опасное осложнение инфекций мочевыводящих путей или гематогенного распространения возбудителей. Это серьезное заболевание, предполагающее немедленного лечения. Абсцесс может поражать одну или обе почки.
Абсцесс почек: анатомические предпосылки
Почка состоит из однородного наружного коркового слоя, центрального мозгового слоя, чашечек и лоханки. Мозговое вещество содержит многочисленные почечные пирамиды, сформированные слиянием собирательных почечных канальцев, которые впадают в малые чашечки. Малые чашечки сливаются и формируют большие чашечки, которые в конечном итоге сливаются и формируют почечную лоханку. Внутрипочечный рефлюкс мочи, в первую очередь, затрагивает верхний и нижний полюса чашечек из-за их анатомического расположения. Это приводит к застою мочи и инфекции, что может обусловливать развитие кортикомедуллярного абсцесса.
Богатая васкуляризация почек является причиной как восходящих инфекций, обычно вызываемых уропатогенной кишечной палочкой (Escherichia coli), так и гематогенного обсеменения такими патогенами, как золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).
В тяжелых случаях инфекция может распространяться за пределы почечной капсулы в паранефральное и параренальное пространства.
Что вызывает абсцесс почек?
Абсцессы почек вызываются бактериальными инфекциями, локализующимися в почечной паренхиме или окружающих тканях, обычно в результате восходящих инфекций мочевыводящих путей или гематогенного распространения из отдаленных источников.
Наиболее распространенными возбудителями являются кишечная палочка (E. coli) и клебсиелла пневмонии (Klebsiella pneumoniae), которые часто вызывают восходящие инфекции, а также золотистый стафилококк (S. aureus), который часто вызывает кортикальные абсцессы и гематогенную диссеминацию. У пациентов с сахарным диабетом или иммуносупрессией могут развиваться абсцессы почек, вызванные Proteus mirabilis, Enterobacter, Serratia и иногда видами рода Candida.
При гематогенном распространении возбудителя чаще всего отмечается формирование кортикальных абсцессов почек (90%). Стафилококковая бактериемия может привести к развитию абсцессов почек, которые могут проявляться в виде одиночных карбункулов или множественных (милиарных) абсцессов в течение 8 нед после первичного инфицирования.
Каковы причины развития абсцессов почек?
Развитие абсцесса почек может обусловливать ряд факторов:
- нелеченые или рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей;
- мочекаменная болезнь: камни могут препятствовать оттоку мочи и создавать благоприятную среду для роста бактерий;
- пузырно-мочеточниковый рефлюкс: моча забрасывается из мочевого пузыря в почки, что повышает риск инфицирования;
- очаги инфекции в организме;
- сахарный диабет, особенно при недостаточном контроле уровня гликемии;
- иммуносупрессивная терапия;
- хронические заболевания, связанные с развитием нарушений иммунной функции (например злокачественные новообразования);
- употребление внутривенных наркотиков;
- хроническое заболевание почек;
- анатомические аномалии.
Анатомические или функциональные аномалии (мочекаменная болезнь, стриктуры) играют важную роль в патогенезе абсцессов почек, поскольку приводят к застою мочи и бактериальной колонизации. Так, у детей врожденные аномалии мочевыводящих путей (обструкция лоханочно-мочеточникового соединения, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дивертикулы чашечек) являются значимым фактором риска развития абсцессов почек.
Сопутствующие заболевания существенно влияют на развитие абсцессов почек. Сахарный диабет тесно связан с этими инфекциями из-за нарушения иммунной функции и гипергликемии, вызывающих рост бактерий. Иммуносупрессивные состояния, возникающие на фоне злокачественных новообразований, после трансплантации органов, при получении глюкокортикостероидной терапии обусловливают повышение восприимчивости организма к инфекциям.
Риск развития абсцесса почек значительно повышен у пациентов, перенесших спленектомию.
Редко может развиваться туберкулезный или грибковый абсцесс почек.
Абсцесс почек: патогенез
Абсцессы почек развиваются в результате сложных патологических механизмов, обусловленных главным образом восходящими инфекциями мочевыводящих путей или гематогенной бактериальной диссеминацией.
При восходящей инфекции наиболее частой причиной является уропатогенная кишечная палочка (E. coli). Процесс включает бактериальную колонизацию нижних мочевыводящих путей, миграцию в почечные канальцы и последующий интерстициальный нефрит, который может прогрессировать до формирования абсцесса в кортикомедуллярном или корковом слое.
Наиболее частый возбудитель при гематогенной диссеминации — золотистый стафилококк (S. аureus). При этом характерна локализация абсцесса почек в ее корковом веществе. Источником инфекции могут быть абсцессы кожи или инфекционный эндокардит.
В инфекционный очаг мигрируют нейтрофилы, которые высвобождают цитокины и протеолитические ферменты. При этом происходит повреждение и некроз коллатеральных тканей, что приводит к инкапсуляции гнойного содержимого в почечной ткани. Локализованное воспаление активирует систему комплемента, вызывая очаговый отек и вазоконстрикцию, что дополнительно вызывает некроз тканей и формирование характерной гнойной полости — абсцесса почек.
В последующем возможно распространение инфекции на собирательную систему почек и прилегающие забрюшинные структуры, прогрессирование до сепсиса.
Абсцесс почек: диагностика
Следует собрать детальный анамнез. В анамнезе могут содержаться указания на рецидивирующие или недавние инфекции мочевыводящих путей, мочекаменную болезнь, предшествующие урологические процедуры, врожденные аномалии или стриктуры. Недавняя бактериемия, инфекционный эндокардит или другие отдаленные очаги инфекции (целлюлит или кожные абсцессы) характерны для гематогенного распространения инфекции при абсцессе почки. Важно собрать детальный медицинский анамнез, поскольку наличие сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, злокачественных новообразований), получение иммуносупрессивной терапии повышают риск развития абсцесса почек.
Жалобы пациентов при абсцессе почек часто неспецифические.
Абсцесс почек: симптомы
- Лихорадка;
- озноб;
- односторонняя или двусторонняя боль в боку;
- боль в реберно-позвоночном углу;
- боль в области живота (у маленьких детей боль может не иметь четкой локализации);
- боль в паху;
- бледность кожных покровов;
- немотивированная усталость, общая слабость;
- повышенное потоотделение;
- тошнота и рвота (особенно при лихорадке);
- непреднамеренное уменьшение массы тела;
- дизурия (учащенное, болезненное мочеиспускания, ощущение жжения при мочеиспускании).
Типичные симптомы инфекции мочеполовых путей, такие как дизурия и учащенное мочеиспускание, часто отсутствуют. Клиническое течение может быть подострым, особенно у пациентов с иммуносупрессией или плохо контролируемым сахарным диабетом, у которых симптомы могут развиваться постепенно, в течение нескольких дней или недель.
Абсцесс почек: признаки
При физикальном осмотре могут быть выявлены:
- положительный симптом Пастернацкого;
- напряжение мышц живота;
- пальпируемая масса в области почек;
- тахикардия;
- артериальная гипотензия;
- изменение психического состояния (в тяжелых случаях).
У детей симптомы абсцесса почек могут варьировать в значительной степени. Могут отмечаться раздражительность, задержка развития у младенцев, лихорадка, боль в животе.
У лиц пожилого возраста и пациентов с иммунодефицитом течение заболевания может быть атипичным, с такими симптомами, как летаргия и делирий. При этом лихорадка может отсутствовать.
Как диагностируют абсцесс почек?
Для диагностики абсцесса рекомендуются следующие дополнительные методы обследования:
- общий анализ крови (лейкоцитоз с нейтрофилезом, высокая скорость оседания эритроцитов).
- Уровень С-реактивного белка (повышение).
- Бакпосев крови.
- Общий анализ мочи.
- Бакпосев мочи.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) (полость с утолщенными стенками, заполненная жидкостью, внутрипочечное скопление жидкости с горизонтальным разделением между верхним уровнем жидкости с низкой плотностью (моча) и нижним уровнем более плотной жидкости (гной). Абсцесс может иметь нечеткие границы. Характерно снижение васкуляризации при допплеровском исследовании, нарушение кортикомедуллярного соединения, эхосигналы от детрита и перегородок внутри полостного новообразования).
- Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением (скопления гиподенсной жидкости с периферическим усилением контраста, в некоторых случаях может отмечаться газ внутри очага поражения, что указывает на инфицирование газообразующими микроорганизмами (coli или K. Pneumoniae). Также может быть выявлен долевой некроз почки, ее увеличение, признаки отека околопочечной жировой клетчатки, утолщение фасции Героты).
- Магнитно-резонансная томография — проводится при противопоказаниях к введению внутривенного контраста, беременным и т.д.
Лечение абсцесса почек
Выбор тактики лечения зависит от размеров абсцесса, общего состояния и возраста больного, его иммунного статуса и наличия сопутствующих заболеваний.
Рекомендуется чрескожное дренирование абсцессов большого размера (≥5 см) из-за недостаточного проникновения антибиотиков в очаг поражения, повышенного риска спонтанного разрыва и длительной продолжительности инфекции. Предпочтительный метод дренирования абсцесса почек зависит от его размера, локализации и реакции пациента на начальную терапию. При абсцессах среднего размера, не поддающихся лечению только медикаментозно, следует рассмотреть возможность чрескожного дренирования. Чрескожное дренирование проводится под контролем КТ или УЗИ. Также возможно открытое хирургическое дренирование. Эндоскопическое или ретроградное уретероскопическое дренирование: рекомендуется при абсцессах, сообщающихся с собирательной системой или связанных с обструкцией мочеточника. Хирургическое дренирование или нефрэктомия показаны в случаях, когда чрескожное дренирование и антибиотикотерапия неэффективны, фиксируется обширная деструкция почечной паренхимы, сохраняется прогрессирующая инфекция, несмотря на чрескожное катетерное дренирование, или выявляется обструктивная уропатия.
При небольших размерах абсцессов обычно показано консервативное лечение.
Абсцесс почек: консервативное лечение
Антимикробная терапия
Показано скорейшее начало эмпирической антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия, вводимыми внутривенно. Обычно рекомендуются комбинации следующих препаратов: ванкомицин или линезолид, цефалоспорины III или IV поколения (например цефтриаксон или цефепим); комбинация пиперациллина и тазобактама; карбапенемы (например меропенем и имипенем-циластатин). Также может быть рекомендовано включить в схему лечения фторхинолоны, особенно лицам с признаками сепсиса / септического шока.
После получения результатов микробиологического посева и определения чувствительности провидится корректирование антибиотикотерапии.
Рекомендуемая продолжительность антибактериальной терапии обычно составляет 4 нед. Пациентам с сопутствующим сахарным диабетом, иммунодефицитом или бактериемией рекомендуется проводить антибиотикотерапию длительностью 6–8 нед.
Поддерживающая и вспомогательная терапия
- Гемодинамическая поддержка и интенсивная терапия: показана интенсивная внутривенная инфузионная терапия для поддержания почечной перфузии.
- Вазопрессорная терапия в случаях рефрактерной гипотензии.
- Заместительная почечная терапия при развитии острой почечной недостаточности.
- Мультимодальная анальгезия (препаратом первой линии является парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты следует применять с осторожностью у пациентов с нарушением функции почек из-за риска развития острой почечной недостаточности. Опиоиды применяют короткими курсами).
- Также показана терапия сопутствующих заболеваний. Так, особенно важен контроль гликемии, поскольку недостаточный контроль уровня глюкозы в плазме крови коррелирует с более высокой тяжестью инфекции и риском рецидива.
Дифференциальная диагностика
- Острый пиелонефрит;
- почечно-клеточный рак;
- инфаркт почки;
- ксантогранулематозный пиелонефрит;
- туберкулез почек;
- киста почки;
- тромбоз почечных вен;
- папиллярный некроз;
- малакоплакия почки.
Абсцесс почек: осложнения
- Сепсис.
- Перинефральный абсцесс.
- Формирование свищей.
- Нарушение функции почек.
- Множественные лекарственно-устойчивые инфекции.
- Поддиафрагмальный абсцесс.
- Тазовый абсцесс.
Абсцесс почек: профилактика
Информирование о важности соблюдения гигиены, особенно после посещения туалета, регулярного приема душа.
Пациентам с немодифицируемыми факторами риска развития абсцесса почек (врожденными аномалиями мочевыводящих путей, поликистозом почек, подковообразной почкой) рекомендуется находиться под тщательным наблюдением.
Также рекомендуется коррекция модифицируемых факторов риска. Так, ожирение и недостаточный контроль гликемии значительно повышают риск развития абсцесса почек, обусловливая снижение иммунитета и создавая благоприятную среду для бактериальной колонизации. Пациентов следует информировать о важности поддержания оптимального контроля гликемии, контроля массы тела и изменения образа жизни, включая корректировку рациона питания и регулярную физическую активность.
Рекомендуется поддержание адекватной гидратации, поскольку повышенное потребление жидкости способствует оттоку мочи, снижая адгезию бактерий и колонизацию. Больных также следует информировать о важности своевременной диагностики и лечения инфекций мочевыводящих путей.
При необходимости частых катетеризаций пациентов и лиц, осуществляющих уход, следует обучить технике стерильного выполнения процедуры, правильному уходу за катетером и раннему распознаванию симптомов инфекции мочевыводящих путей.
Пациентам с абсцессом почек следует объяснить важность последующего наблюдения для профилактики рецидива инфекции.