Абстинентный синдром при отмене снотворных / успокоительных препаратов

Содержание

Клиническая картина, диагностика

Риск зависимости и характеристики абстинентного синдрома. Формирование зависимости

• Бензодиазепины. При регулярном, многомесячном применении препаратов группы бензодиазепинов значительно повышается вероятность развития лекарственной зависимости.
• Барбитураты. Для барбитуратов этот опасный период обычно еще короче: толерантность и зависимость формируются быстрее.

В таблице представлены особенности абстиненции по группам веществ

Таблица. Особенности абстиненции по группам веществ

Таким образом, фармакокинетические свойства лекарственного средства во многом определяют скорость наступления и степень тяжести абстинентного синдрома, а барбитураты и Z-препараты нередко приводят к более агрессивному течению симптомов по сравнению с бензодиазепинами.

Диагностические критерии абстинентного синдрома по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (для прекращения или значительного снижения частоты приема снотворных и/или седативных средств).

1. Факт отмены или резкого ограничения применения препарата:
   • должен быть подтвержден период длительного, частого применения либо применения высоких доз снотворного или успокаивающего лекарственного средства.
2. Минимум 3 клинических проявления из перечня ниже:
   • тремор языка, век или вытянутых рук;
   • тошнота и/или рвота;
   • тахикардия;
   • ортостатическая гипотензия;
   • психомоторное возбуждение;
   • головная боль;
   • бессонница;
   • общее недомогание и выраженная слабость;
   • кратковременные зрительные, слуховые или тактильные галлюцинации / иллюзии;
   • бредовые идеи;
   • судорожные припадки типа grand mal.
3. Исключение альтернативных причин:
   • выявленные симптомы не должны объясняться независимым соматическим заболеванием, иным психическим расстройством или поведенческим нарушением.

Важно: пациентам пожилого возраста нельзя самостоятельно прекращать прием бензодиазепинов. Абстиненция у этой категории, нередко имеющей множественные соматические заболевания, может представлять угрозу жизни. Таким больным часто необходима специализированная программа контроля зависимости.

Формы абстинентного синдрома при отмене седативных и снотворных средств

Абстинентный синдром, развивающийся после прекращения приема бензодиазепинов, барбитуратов или иных седативных препаратов, может проявляться в различных клинических формах:

1. Неосложненный вариант. Характеризуется наличием минимум 3 симптомов, соответствующих критериям абстиненции (таких как тремор, бессонница, психомоторное возбуждение, головная боль и др.), без признаков судорог или психозоподобных состояний.
2. Неосложненный абстинентный синдром с судорогами. В этом случае на фоне общего абстинентного состояния возникают судорожные припадки, чаще по типу генерализованных (grand mal). Однако при отмене бензодиазепинов или барбитуратов возможны также очаговые судороги, в этом случае необходимо всестороннее обследование, аналогичное тому, что проводится при первичном судорожном эпизоде.
3. Абстинентный синдром с бредовой симптоматикой (с судорогами или без них). Отличительной особенностью является преобладание бредовых расстройств, очень часто с идеями преследования или депрессии при относительно редких галлюцинациях. При этой форме необходима внимательная дифференциальная диагностика, поскольку она может имитировать дебют психотического заболевания или его обострение. Судорожный синдром также может сопровождать эту форму.
4. Затяжной (пролонгированный) абстинентный синдром. У некоторых пациентов после отмены препаратов симптомы, такие как тревожность и нарушение сна, сохраняются или периодически возобновляются на протяжении нескольких месяцев, несмотря на полное прекращение приема препаратов. Такая форма особенно характерна для бензодиазепинов с длительным периодом полувыведения.

Лечение

Общие принципы ведения пациентов с абстинентным синдромом, вызванным отменой седативных и снотворных препаратов:

1. Выбор места лечения. Хотя в некоторых случаях возможно амбулаторное ведение пациента, нередко оно оказывается затруднено из-за отсутствия мотивации или сотрудничества со стороны больного. В связи с этим наиболее предпочтительным вариантом является госпитализация, особенно в отделение психиатрии или детоксикации. Стационарное лечение также показано:

• • пациентам с зависимостью от барбитуратов;
  • лицам пожилого возраста;
  • больным с эпилепсией или выраженными психическими расстройствами;
  • лицам, злоупотребляющим одновременно несколькими психоактивными веществами.

Пациента рекомендуется размещать в спокойной светлой палате, по возможности с минимальным числом других больных, что способствует снижению сенсорной перегрузки и тревожности.

2. Комплексная оценка состояния пациента. На начальном этапе необходимо собрать развернутый анамнез, включая:

• • данные о текущем препарате, его дозе (максимальной и минимальной);
  • длительности приема и наличии перерывов;
  • предыдущие попытки отмены и характер их протекания;
  • возможную полинаркоманию;
  • сведения о прошлой психиатрической помощи.

Оценка выраженности абстинентного синдрома проводится с помощью шкалы Клинического института оценки абстиненции — бензодиазепины (Clinical Institute Withdrawal Assessment — Benzodiazepines — CIWA-B), которая позволяет:

• количественно определить степень тяжести симптомов;
• определить объем и интенсивность терапии;
• прогнозировать возможные осложнения;
• отслеживать динамику состояния в процессе лечения.

Дополнительные аспекты ведения пациентов с абстинентным синдромом

1. Психологическая поддержка. Пациенты, проходящие через абстинентное состояние, нуждаются в постоянной эмоциональной и психологической поддержке. Важным элементом терапии является установление доверительных отношений с медицинским персоналом, обеспечение чувства безопасности и включение пациента в реабилитационный процесс. При необходимости подключаются специалисты по психотерапии и психологи.
2. Коррекция нарушений водно-электролитного баланса. Все выявленные электролитные расстройства / нарушения подлежат лечению в соответствии с общепринятыми клиническими стандартами. Важно регулярно контролировать уровень натрия, калия, магния и других жизненно важных ионов, поскольку нарушения электролитного баланса могут увеличивать выраженность проявлений абстиненции и повышать риск осложнений, включая судороги.
3. Подход к сопутствующей терапии. Не рекомендуется отменять препараты, которые пациент принимал ранее по причине соматических заболеваний, даже если они были назначены до развития абстинентного синдрома. Также не следует начинать длительное лечение симптомов, которые с большой вероятностью являются временными проявлениями абстиненции (например тахикардии или повышенного артериального давления), поскольку эти нарушения могут самостоятельно регрессировать по мере стабилизации состояния.

Фармакотерапия при абстинентном синдроме, связанном с отменой седативных препаратов

1. Бензодиазепиновый абстинентный синдром. Лечение проводится по принципу постепенного снижения дозы, что позволяет минимизировать выраженность симптомов отмены и снизить риск осложнений. Такой подход наиболее безопасен и эффективен при длительном приеме бензодиазепинов.
2. Барбитуратный абстинентный синдром. Здесь применяется стратегия быстрого насыщения организма фенобарбиталом. Препарат назначается в дозе 100 мг перорально каждые 1–2 ч до тех пор, пока:

• • не прекратятся проявления абстиненции; или
  • не возникнут 3 из 5 признаков токсичности:
    • нистагм;
    • мышечная слабость;
    • атаксия;
    • дизартрия;
    • выраженная эмоциональная лабильность.

Средняя суммарная доза, необходимая для насыщения, как правило, составляет около 1400 мг фенобарбитала.

Важно! Не рекомендуется резко отменять препарат, даже под прикрытием противоэпилептических средств, поскольку это сопряжено с высоким риском:

• неэффективности детоксикации;
• развития серьезных осложнений — таких как судорожные припадки и делириозные состояния.

3. Противосудорожная терапия. С помощью противоэпилептических препаратов возможно значительно уменьшить выраженность течения абстинентного синдрома, особенно у пациентов, прекращающих прием бензодиазепинов. Это способствует предотвращению развития судорог и смягчению выраженности симптомов отмены. Следует отметить, что эти препараты не применяют при барбитуратной абстиненции.

В зависимости от клинической ситуации может быть назначен 1 из следующих препаратов:

• карбамазепин — до 1200 мг/сут;
• окскарбазепин — до 1200 мг/сут;
• вальпроевая кислота — 1000–2000 мг/сут; особенно рекомендована пациентам с нарушениями аффективной сферы и выраженной психологической зависимостью от препарата;
• прегабалин — 450–600 мг/сут, преимущественно при сопутствующем тревожном расстройстве;
• габапентин — до 1200 мг/сут;
• тиагабин — 15 мг/сут, с особой эффективностью при отмене бромазепама;
• топирамат — до 500 мг/сут, чаще назначается при полинаркомании.

4. Средства для коррекции тревоги и бессонницы. После прекращения приема снотворных и седативных средств тревожные расстройства и нарушения сна могут сохраняться в течение длительного времени — часто на протяжении нескольких месяцев. Эти симптомы считаются одними из наиболее устойчивых к терапии.

Для их контроля применяются следующие группы лекарственных средств:

• антидепрессанты с седативным действием: миансерин, миртазапин, тразодон;
• атипичные антипсихотики: кветиапин, оланзапин — назначают в низких дозах с целью купирования тревожной симптоматики и бессонницы;
• небензодиазепиновые анксиолитики: буспирон, гидроксизин — безопасны при длительном применении и не вызывают зависимости.

Назначение этих препаратов должно проводиться после консультации врача-психиатра, который определит целесообразность и оптимальную дозу в зависимости от психического статуса пациента и особенностей течения абстиненции.

5. Антиадренергические средства:

• • клонидин или пропранолол назначают только тогда, когда, несмотря на постепенное снижение дозы бензодиазепинов, сохраняется постоянная тахикардия. Эти препараты способствуют стабилизации вегетативной симптоматики.

6. Флумазенил (антагонист бензодиазепиновых рецепторов):

• • длительная инфузия внутривенно или подкожно в дозе 1–2 мг/сут на протяжении 96 ч способствует более интенсивному снижению дозы бензодиазепинов до полного прекращения (часто за 7 дней) и снижает вероятность формирования хронической формы абстиненции.

7. Коррекция тяжелых форм проявлений абстиненции:

• • если симптомы резко обостряются, то в этом случае временно повышают суточную дозу бензодиазепина до прежнего уровня, с которого начинали титрацию, а затем возобновляют постепенное снижение в течение не менее 2 нед;
  • при развитии делириозных состояний на фоне отмены барбитуратов пациента немедленно «насыщают» фенобарбиталом по схеме быстрого насыщения;
  • при выраженном психомоторном возбуждении применяют нейролептики по тем же принципам, что и при алкогольном делирии.