Задишка

Содержание

Задишка — це суб’єктивне відчуття недостатності дихання, дискомфорту при диханні різної інтенсивності. Це найпоширеніший симптом, який може бути основним проявом респіраторного, серцевого, нервово-м’язового, психогенного, системного захворювання або їх комбінації. Задишка може поєднуватися з синдромом обструкції дихальних шляхів і виникати без такого.

Задишка може бути гострою або хронічною, причому гостра може тривати від кількох годин до кількох днів, а хронічна — понад 4–8 тиж.

Задишка є одним із найбільш тяжких для пацієнта клінічних симптомів, незалежно від причини її виникнення. Вона супроводжується емоційним стресом та значно впливає на якість життя.

Причини задишки

Задишка є симптомом захворювання, а не самою хворобою. Причинами задишки можуть бути респіраторні (таблиця), серцеві, нервово-м’язові, психогенні, системні захворювання чи їх комбінації.

Респіраторні причини задишки:

• бронхіальна астма;
• хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ);
• гострий бронхіт; хронічний бронхіт;
• пневмонія;
• бронхоектатична хвороба;
• легенева емболія;
• злоякісні новоутворення легень;
• пневмоторакс;
• плеврит;
• муковісцидоз;
• аспірація;
• легенева еозинофілія;
• інтерстиціальні захворювання легень;
• професійні захворювання дихальної системи (пневмоконіоз, силікоз, азбестоз, бериліоз).

Серцево-судинні причини можуть включати:

• застійну серцеву недостатність;
• набряк легень;
• гострий коронарний синдром та задишку після інфаркту міокарда;
• перикардит; тампонаду перикарду;
• порок клапанів серця (вроджені вади серця, мітральний стеноз, мітральна недостатність та ін.);
• легеневу гіпертензію;
• серцеву аритмію (фібриляцію передсердь, фібриляцію та тріпотіння шлуночків та ін.);
• внутрішньосерцеве шунтування в анамнезі.

Нервово-м’язові причини можуть зумовлювати:

• травму грудної клітки;
• тяжке ожиріння;
• кіфосколіоз;
• дисфункцію центральної нервової системи (ЦНС) чи спинного мозку;
• параліч діафрагмального нерва;
• міопатію;
• нейропатію.

Психогенна задишка:

• синдром гіпервентиляції;
• психогенна задишка;
• синдром дисфункції голосових зв’язок.

Інші патологічні стани, при яких може відзначатися задишка:

• анемія;
• гостра ниркова недостатність;
• метаболічний ацидоз;
• тиреотоксикоз;
• цироз печінки;
• анафілаксія;
• сепсис;
• ангіоневротичний набряк;
• епіглотит.

Патофізіологія

Задишка — це відчуття нестачі повітря та неможливості дихати досить швидко чи глибоко. Це результат множинної взаємодії сигналів та рецепторів у ЦНС, периферичних рецепторів, хеморецепторів та механорецепторів верхніх дихальних шляхів, легень та грудної стінки.

Дихальний центр головного мозку складається з трьох груп нейронів головного мозку: дорсальної та вентральної медулярних груп та мостової (понтійної) групи. Понтійна група поділяється на пневмотаксичний та апнейстичний центри. Дорсальний мозок відповідає за вдих; вентральний мозковий шар — за видих; мостові групи відповідають за модуляцію інтенсивності та частоти медулярних сигналів, при цьому пневмотаксичні групи обмежують вдих, а апнейстичні центри продовжують та стимулюють видих. Кожна з цих груп взаємодіє з іншою для спільної роботи над стимулюванням потенціалу дихання.

Механорецептори, розташовані в дихальних шляхах, трахеї, легенях та легеневих судинах, існують для передачі сенсорної інформації в дихальний центр головного мозку про об’єм легеневого простору. Існує два основних типи торакальних сенсорів: веретена розтягування, що повільно адаптуються, і рецептори, що швидко адаптуються. Обидва типи механорецепторів подають сигнали через черепний нерв X (блукаючий нерв) до головного мозку, щоб підвищити частоту, збільшити об’єм дихання чи стимулювати кашель.

Периферичні хеморецептори розташовуються у місці біфуркації загальних сонних артерій та в межах дуги аорти. Після стимуляції гіпоксією вони посилають сигнал через IX черепний нерв (язикоглоточний нерв) в одиночне ядро головного мозку, яке, своєю чергою, стимулює збудливі нейрони для збільшення вентиляції.

Центральні хеморецептори здійснюють більшу частину контролю над дихальним механізмом. Вони реагують на зміни pH в ЦНС. Зміна pH в головному мозку та навколишній спинномозковій рідини відбувається головним чином за рахунок підвищення або зниження рівня вуглекислого газу. Хеморецептори, що реагують на зміну рН, розташовані на вентральній поверхні довгастого мозку. При зміні рН у кислий бік генерується сенсорна інформація, що стимулює гіпервентиляцію, а рівень вуглекислого газу в організмі знижується за рахунок посиленої вентиляції. Коли pH підвищується до лужного рівня, виникає гіповентиляція, а рівень вуглекислого газу знижується внаслідок зниження вентиляції. Дихальні центри, розташовані в довгастому мозку та стовбурі головного мозку, відповідають за генерацію базового дихального ритму.

Органічний тип обструкції дихальних шляхів зазвичай пов’язаний з анатомічними змінами або іншими процесами (наприклад стороннє тіло), що утруднюють проходження повітря.

Види задишки

Виділяють інспіраторну та експіраторну задишку.

Інспіраторна задишка характеризується утрудненням видиху і відзначається, наприклад, у першій стадії асфіксії, при пневмотораксі, при збудженні та неврогенній задишці, фізичному навантаженні у хворих із серцевою недостатністю.

Експіраторна задишка характеризується утрудненням видиху внаслідок підвищеного опору потоку повітря у дихальних шляхах. Так, задишка при бронхіальній астмі, ХОЗЛ експіраторна.

Задишка: діагностика

Основні компоненти анамнезу включають початок задишки (як давно, гостро чи поступово виникла), тривалість та виникнення у стані спокою чи навантаження.

Важливо уточнити наявність супутніх симптомів. Також слід визначити, чи виникає задишка при фізичному навантаженні або у спокої. Задишка при розмові найчастіше є ознакою тяжкої патології. Задишка при ходьбі по рівній місцевості виникає, наприклад, при вираженій серцевій недостатності або тяжкому перебігу бронхіальної астми та ХОЗЛ.

Задишка: супутні симптоми

Так, наявність кашлю характерна при бронхіальній астмі, ХОЗЛ чи пневмонії.

Свистяче дихання, яке визначається аускультативно або відчувається самим пацієнтом/дистанційно, — одна з найбільш часто асоційованих із задишкою ознак. Характерно для обструктивних захворювань органів дихання, найчастіші причини — бронхіальна астма та ХОЗЛ.

Інтенсивний біль у горлі може відзначатися при епіглотиті.

Біль у грудях плевритного характеру може виникати при перикардиті, легеневій емболії, пневмотораксі або пневмонії.

Ортопное, нічна пароксизмальна задишка та набряки найчастіше розвиваються при застійній серцевій недостатності.

«Гавкаючий» кашель, особливо у дітей, може бути симптомом крупу.

Задишка при бронхіті зазвичай поєднується із кашлем.

Мокротиння характерне для захворювань органів дихання, найчастіше відзначається при гострому та хронічному бронхіті, ХОЗЛ, бронхіальній астмі, муковісцидозі (густе, слизово-гнійне, грудочками). Задишка при пневмонії також часто поєднується з відходженням гнійного мокротиння.

Лихоманка характерна для інфекційних захворювань.

Розширення шийних вен може виникати при легеневому серці, спричиненому тяжкою ХОЗЛ, застійною серцевою недостатністю або тампонадою серця.

Задишка при серцевій недостатності найчастіше поєднується з периферичними набряками.

Кровохаркання — виділення з дихальних шляхів мокротиння з домішкою крові може відмічатися при бронхоектатичній хворобі, ХОЗЛ, пневмонії, новоутвореннях бронхів та легень, туберкульозі легень, травмах, сторонньому тілі в дихальних шляхах, імунологічних захворюваннях, внаслідок хронічних або паразитарних інфекцій, на фоні терапії антикоагулянтами) і т.ін.

Збільшення щитоподібної залози може виникати при гіпер- або гіпотиреозі. Відхилення трахеї може вказувати на можливу анатомічну аномалію чи пневмоторакс.

Так звана нервова задишка при панічній атаці поєднується з нападом тривоги, паніки, страху смерті, чогось жахливого, тахікардією, підвищеним потовиділенням, нудотою та іншими вегетативними симптомами.

Задишка: ознаки, що виявляються при фізикальному огляді та аускультації

Фізичний огляд слід починати зі швидкої оцінки основних функцій дихальних шляхів, дихання та кровообігу.

Щоб визначити тяжкість задишки, оцінюють дихальні зусилля, роботу допоміжних м’язів, психічний статус та здатність говорити.

Аускультація стридору у верхніх дихальних шляхах є важливою ознакою обструкції верхніх дихальних шляхів. Це свистячий патологічний звук, пов’язаний із диханням. Він вислуховується при аускультації та його чути і без стетоскопа.

При аускультації можна визначити відсутність дихальних шумів при пневмотораксі. Виявлення сухих, свистячих хрипів характерно при бронхіальній астмі або ХОЗЛ.

Однак свистяче дихання може відзначатися і при набряку легень або легеневій емболії. Хрипи, крепітації або ослаблення легеневого дихання можуть виникати при пневмонії.

Пальпація грудної клітки дозволяє визначити наявність підшкірної емфіземи чи крепітації.

При перкусії можна виявити наявність ущільнення легеневої тканини та плеврального випоту.

Гіперрезонанс при перкусії є тривожною ознакою, що вказує на можливий пневмоторакс або тяжку бульозну емфізему.

Аускультація серця може виявити наявність аритмії, серцевих шумів, ритму серцевого галопу. Значне ослаблення тонів серця може відмічатися при тампонаді серця. При перикардиті може бути виявлений шум тертя перикарда.

При дослідженні черевної порожнини гепатомегалія, асцит, позитивний печінково-югулярний рефлюкс можуть вказувати на діагноз серцевої недостатності. Набряк нижніх кінцівок характерний для застійної серцевої недостатності, тромбозу глибоких вен, що може призвести до тромбоемболії легеневої артерії.

Булавовидність пальців відзначається при деяких формах злоякісних новоутворень легень чи тяжкій хронічній гіпоксії. Ціаноз кінцівок свідчить про гіпоксію.

Необхідно оцінити такі життєво важливі показники, як частота серцевих скорочень, частота дихання, температура тіла, індекс маси тіла (ІМТ) та насичення киснем.

Додаткові методи обстеження

• Рентгенографія грудної клітки є першим діагностичним тестом, який слід рекомендувати пацієнту із задишкою.
• Ехокардіограма необхідна для оцінки насосної функції серця та стану клапанів.
• Електрокардіограма (виявлення аритмій).
• Визначення рівня мозкового натрійуретичного пептиду (про-BNP) для діагностики застійної хвороби серця.
• Спірометрія для визначення функції легень.
• Аналіз газів артеріальної крові.
• За клінічної підозри на тромбоемболію легеневої артерії можна провести тест на D-димер.
• Комп’ютерна томографія грудної клітки.
• Катетеризація серця для виявлення легеневої гіпертензії, внутрішньосерцевого шунтування чи ішемічної хвороби серця.
• Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, анемія).

Лікування задишки

Гостра задишка зазвичай виникає внаслідок небезпечного для життя процесу. При цьому потрібне невідкладне медичне втручання. Всім пацієнтам рекомендується оксигенотерапія, слід підключити пульсоксиметрію та кардіомонітор. Важливо визначити, чому різко з’явилася задишка. Потім слід розпочати відповідну терапію залежно від передбачуваної чи діагностованої етіології задишки.

Лікування хронічної задишки залежить від її етіології.

Причину необхідно виявити та лікувати, в іншому разі у пацієнта можуть розвинутися дихальна недостатність та/або летальний наслідок.

Диференційна діагностика

Гостра задишка:

• гостра ішемія міокарда;
• серцева недостатність;
• тампонада серця;
• бронхоспазм;
• легенева емболія;
• пневмоторакс;
• легенева інфекція (бронхіт, пневмонія)
• обструкція верхніх дихальних шляхів внаслідок аспірації чи анафілаксії.

Хронічна задишка:

• бронхіальна астма;
• ХОЗЛ;
• бронхоектатична хвороба;
• хронічний бронхіт;
• саркоїдоз;
• муковісцидоз;
• професійні захворювання легень;
• інтерстиціальне захворювання легень;
• дисфункція міокарда;
• ожиріння;
• печінкова недостатність;
• ниркова недостатність;
• погіршення фізичної форми/нетренованість.