О заболевании Вторинний гіпокортицизм
Вторинна недостатність кори надниркових залоз, або вторинний гіпокортицизм, є станом, при якому відбувається зниження продукції гормонів кори надниркових залоз через нестачу адренокортикотропного гормону (АКТГ). Це відмінність від первинної недостатності, де проблема локалізована в надниркових залозах.
Етіопатогенез
Основними причинами вторинної недостатності кори надниркових залоз є:
- тривале лікування кортикостероїдами: призводить до зворотного гальмування вироблення АКТГ гіпофізом, що спричиняє зниження стимуляції надниркових залоз та секреції їх гормонів.
- Великі пухлини гіпофіза та краніофарингіоми: можуть фізично порушувати вироблення або секрецію АКТГ.
- Нейрохірургічне лікування пухлин гіпофіза та ділянок турецького сідла: хірургічне втручання може пошкодити тканини гіпофіза, відповідальні за вироблення АКТГ.
- Аутоімунізація: аутоімунні процеси можуть уражати гіпофіз, порушуючи його функцію.
- Інсульт гіпофіза та післяпологовий некроз (синдром Шихана): раптове порушення кровопостачання гіпофіза може призвести до його некрозу та втрати функції.
- Інфільтраційні та посттравматичні зміни: різні ушкодження та захворювання, що впливають на гіпофіз або його оточення.
Клінічні прояви
Симптоми вторинної недостатності кори надниркових залоз можуть включати стомлюваність, слабкість, зменшення маси тіла, артеріальну гіпотензію, гіпоглікемію та труднощі в адаптації до стресу. На відміну від первинної недостатності, при вторинній формі часто не спостерігається гіперпігментація шкіри, оскільки рівень меланоцитстимулювального гормону (МТГ) залишається нормальним через відсутність стимуляції його вироблення АКТГ.
Вторинна недостатність кори надниркових залоз проявляється симптомами, аналогічними тим, що відмічають при хворобі Аддісона, але з кількома важливими відмінностями, зумовленими особливостями патогенезу захворювання. Основна причина цих відмінностей полягає в тому, що вторинна недостатність викликана дефіцитом АКТГ, який стимулює вироблення гормонів наднирковими залозами, тоді як первинна недостатність пов’язана з безпосереднім ураженням надниркових залоз.
Основні симптоми вторинної недостатності кори надниркових залоз
- Повільне збільшення вираженості симптомів: симптоми розвиваються поступово порівняно з первинною недостатністю, що пов’язано з поступовим пригніченням функції надниркових залоз.
- Гіпопігментація шкіри: на відміну від хвороби Аддісона, де відмічають гіперпігментацію шкіри через підвищений рівень МТГ, при вторинній недостатності можлива наявність гіпопігментації, особливо в зоні ореол сосків, унаслідок дефіциту АКТГ і, відповідно, МТГ.
- Електролітні порушення: характерна менша вираженість електролітних порушень, оскільки функція мінералокортикоїдів (МК) (наприклад альдостерону), що регулюють баланс натрію та калію, більшою мірою залежить від ренін-ангіотензинової системи, ніж від рівня АКТГ. Однак гіпонатріємія може розвиватися через дефіцит кортизолу.
- Симптоми основного захворювання: на тлі вторинної недостатності можуть проявлятися симптоми захворювання, що є її причиною, наприклад, через пухлини гіпофіза або наслідки нейрохірургічного лікування.
Діагностика
Допоміжні дослідження
У діагностиці вторинної недостатності кори надниркових залоз ключову роль відіграють допоміжні дослідження, зокрема біохімічні та гормональні аналізи. Ці дослідження допомагають уточнити діагноз, виявити відхилення від норми та визначити ступінь функціональної недостатності надниркових залоз.
Біохімічні дослідження
У біохімічному профілі пацієнтів з вторинною недостатністю кори надниркових залоз можна відмітити зміни, схожі на ті, що фіксують при хворобі Аддісона, проте вони менш виражені.
Ключовою відмінністю є:
- гіпонатріємія на ранніх стадіях захворювання, зумовлена зниженням рівня кортизолу, що впливає на баланс натрію в організмі.
- Відсутність гіперкаліємії, що пов’язано з тим, що регуляція рівня калію більшою мірою залежить від альдостерону, секреція якого може залишатися в нормі при вторинній недостатності.
Гормональні дослідження
Для підтвердження діагнозу вторинної недостатності кори надниркових залоз проводяться наступні гормональні тести:
- Визначення рівня кортизолу та АКТГ: низькі рівні кортизолу у плазмі крові (<138 нмоль/л або 5 мкг/дл) та знижена концентрація АКТГ у плазмі крові в ранкових зразках є основною ознакою вторинної недостатності.
- Короткий тест зі стимуляцією синтетичним кортикотропіном (АКТГ; тетракозактид): відсутність збільшення секреції кортизолу після введення тетракозактиду (в/в або в/м), з максимальною концентрацією кортизолу <500 нмоль/л (18,1 мкг/дл), вказує на атрофію кори надниркових залоз, викликану тривалим дефіцитом ендогенного АКТГ.
Ці дослідження дозволяють не лише діагностувати вторинну недостатність, а й оцінити ступінь ушкодження надниркових залоз, що має важливе значення для планування лікування та моніторингу стану пацієнта.
При діагностиці вторинного гіпокортицизму, якщо стандартний тест зі стимуляцією синтетичним АКТГ (тетракозактидом) у дозі 250 мкг не виявляє порушень, можуть бути рекомендовані додаткові стимуляційні тести. Ці тести допомагають уточнити функціональний стан гіпофіза та надниркових залоз, а також оцінити їхню здатність реагувати на стимуляцію.
Додаткові стимуляційні тести
- Тест із використанням 1 мкг синтетичного АКТГ: більш чутлива версія стандартного тесту, яка може виявити субклінічні порушення в секреції кортизолу.
- Дводенний тест зі стимуляцією синтетичним кортикотропіном: цей тест передбачає повторне введення АКТГ через добу для оцінки адаптивних здібностей надниркових залоз.
- Тест з кортикотропін-рилізинг-гормоном (КРГ): після введення 100 мкг КРГ оцінюється реакція гіпофіза шляхом вимірювання рівнів АКТГ та кортизолу в плазмі крові. Підвищення концентрації кортизолу >500 нмоль/л та підвищення рівня АКТГ у 2–4 рази порівняно з вихідним рівнем вказують на нормальну реакцію гіпофіза та заперечують діагноз вторинного гіпокортицизму.
- Тест постінсулінової гіпоглікемії: цей тест включає індукцію гіпоглікемії за допомогою інсуліну для стимуляції вироблення АКТГ та кортизолу. Він вважається дуже рідко використовуваним у дорослих осіб через підвищений ризик розвитку небезпечних ускладнень.
- Тест із метирапоном: використовується для оцінки здатності гіпофіза збільшувати секрецію АКТГ у відповідь на зниження рівня кортизолу. Цей тест використовують рідко через меншу достовірність порівняно з іншими методами.
Вибір конкретного тесту залежить від клінічної ситуації, доступності методів та оцінки потенційних ризиків та користі для пацієнта. Важливе комплексне використання різних методів діагностики для точного встановлення діагнозу та вибору оптимальної стратегії лікування.
При діагностиці вторинної недостатності кори надниркових залоз важливо враховувати рівні різних гормонів в організмі, зокрема гонадотропних гормонів, тиреотропного гормону (ТТГ), пролактину і дегідроепіандростерон-сульфата (ДГЕА-С). Ці параметри допомагають визначити, чи є недостатність ізольованою та чи входить до складу мультигормонального дефіциту.
Ізольована вторинна недостатність кори надниркових залоз
При ізольованій формі цього стану рівні гонадотропних гормонів, ТТГ та пролактину зазвичай залишаються в межах норми. Це свідчить про те, що дефіцит стосується виключно продукції АКТГ, не впливаючи на інші функції гіпофіза.
Мультигормональна недостатність гіпофіза
У разі мультигормонального дефіциту, коли порушена секреція кількох гіпофізарних гормонів, концентрація гонадотропних гормонів, ТТГ та пролактину може бути знижена або перебувати в межах нижньої межі норми. Відсутність їхнього підвищення при зниженні рівнів периферичних гормонів вказує на недостатню стимуляцію з боку гіпофіза.
Рівень ДГЕА-С
- Низька концентрація ДГЕА-С у плазмі крові може вказувати на атрофію надниркових залоз, оскільки ДГЕА-С є андрогеном, що секретується наднирниками. Зниження його рівнів може свідчити про зниження загальної функціональної активності надниркових залоз, що часто фіксують при тривалому дефіциті АКТГ.
Ці параметри є важливими маркерами при діагностиці та оцінці ступеня недостатності гіпофізу та надниркових залоз. Їх аналіз дозволяє лікарю отримати повніше уявлення про стан ендокринної системи пацієнта та обрати відповідний план терапії.
У діагностиці вторинної недостатності кори надниркових залоз візуалізаційні методи дослідження, такі як магнітно-резонансна томографія (МРТ) або комп’ютерна томографія (КТ), відіграють ключову роль у виявленні структурних змін гіпоталамо-гіпофізарної системи, які можуть бути причиною патології. Ці дослідження дозволяють оцінити анатомію та виявити можливі захворювання гіпофіза та навколишніх тканин.
Можливі «знахідки» на МРТ або КТ:
- осередкові зміни гіпоталамо-гіпофізарної ділянки можуть вказувати на наявність пухлин, кіст або інших утворень, що порушують нормальну функцію гіпофіза. Ці зміни можуть призводити до зниження вироблення одного або декількох гіпофізарних гормонів, зокрема АКТГ, що, зі свого боку, впливає на функцію надниркових залоз.
- Картина «порожнього» або «частково порожнього» турецького сідла: стан, при якому гіпофіз знаходиться в зменшеному або сплюсненому стані в турецькому сідлі, найчастіше внаслідок підвищеного внутрішньочерепного тиску. Цей стан може бути пов’язаний із порушеннями в секреції гіпофізарних гормонів.
- Зміни після перенесеного лімфоцитарного гіпофізиту. Лімфоцитарний гіпофізит — це запальне захворювання гіпофіза, яке може призвести до збільшення його розміру, а потім — до атрофії та порушення функції. Візуалізаційні дослідження можуть встановити зменшення розміру гіпофіза чи зміни в його структурі після запалення.
Візуалізаційні дослідження не лише допомагають установити діагноз, а й можуть бути корисними для визначення причини вторинної недостатності кори надниркових залоз, що важливо для вибору оптимальної стратегії лікування. Вони також можуть використовуватися для моніторингу ефективності терапії та виявлення можливих ускладнень.
Лікування
Лікування вторинної недостатності кори надниркових залоз включає замісну терапію для компенсації дефіциту гормонів. На відміну від первинної недостатності (хвороби Аддісона), де уражаються надниркові залози, вторинна недостатність зумовлена зниженням вироблення АКТГ гіпофізом, що впливає на дозу та необхідність замісної терапії різними гормонами.
- Замісна терапія глюкокортикоїдами (ГК)
- Гідрокортизон є препаратом вибору і зазвичай його призначають у нижчих дозах, ніж при хворобі Аддісона, у діапазоні 5–20 мг на добу, які приймають перорально. Доза розподіляється на 2–3 прийоми протягом доби для імітації природного добового ритму секреції кортизолу. Такий підхід допомагає мінімізувати симптоми недостатності та покращувати якість життя пацієнтів.
- Замісна терапія МК
- У більшості випадків замісна терапія МК не потрібна, оскільки секреція альдостерону регулюється ренін-ангіотензин-альдостероновою системою (РААС), а не АКТГ. Це означає, що у пацієнтів із вторинною недостатністю, як правило, не розвивається значних порушень водно-електролітного балансу, що потребують корекції альдостероном.
- Замісна терапія андрогенами
- Призначення дегідроепіандростерону (ДГЕА) у дозі 5–10 мг на добу, що приймається вранці, може розглядатися відповідно до показань. ДГЕА допомагає покращити загальне самопочуття, сексуальну функцію та якість життя у пацієнтів з дефіцитом андрогенів, аналогічно до рекомендацій при первинному гіпокортицизмі.
Підхід до лікування має бути індивідуалізованим залежно від конкретних потреб та стану пацієнта. Важливим є регулярне медичне спостереження та коригування терапії залежно від клінічної картини та лабораторних показників.
Особливі ситуації
У ситуаціях, які потребують підвищеного стресу для організму, таких як хірургічні втручання, пацієнти з вторинною недостатністю кори надниркових залоз стикаються зі збільшеною потребою в ГК. Принципи застосування гідрокортизону в цих випадках аналогічні тим, що використовують для пацієнтів з первинною недостатністю, та спрямовані на запобігання розвитку гострої недостатності надниркових залоз, яка може стати життєзагрозливим станом.
Принципи застосування гідрокортизону
- Підвищення дози перед операцією: необхідно підвищити дозу гідрокортизону перед хірургічним втручанням для імітації фізіологічної відповіді на стрес. Це допомагає підтримувати адекватний рівень ГК у плазмі крові, необхідний для гомеостазу на належному рівні за умов підвищеного навантаження.
- Внутрішньовенне введення в день операції: в день операції рекомендується внутрішньовенне введення гідрокортизону у формі болюса або інфузії для забезпечення негайного та стабільного рівня гормону у плазмі крові.
- Післяопераційна корекція дози: після операції дозу гідрокортизону поступово знижують до звичайної підтримувальної, орієнтуючись на стан пацієнта та швидкість його відновлення.
- Індивідуальний підхід: доза та тривалість терапії повинні бути адаптовані індивідуально залежно від обсягу та складності операції, а також від загального стану пацієнта.
Особливі ситуації
Крім хірургічних втручань, підвищення дози гідрокортизону може бути потрібним в інших стресових ситуаціях, таких як тяжкі форми інфекції, травми або значні фізичні навантаження. Важливо, щоб пацієнти із вторинною недостатністю кори надниркових залоз та їх лікарі були обізнані про необхідність коригування дози гідрокортизону в таких умовах та мали план дій на випадок виникнення стресових ситуацій.
Прогноз
Прогноз для пацієнтів із вторинною недостатністю кори надниркових залоз варіює залежно від причини захворювання, його тяжкості, наявності супутніх гормональних дефіцитів та ефективності лікування.
Постстероїдний гіпокортицизм
Цей стан розвивається після тривалого застосування кортикостероїдів, коли природне виробництво кортизолу пригнічене. Постстероїдний гіпокортицизм часто є оборотним, оскільки функція надниркових залоз може відновитися після поступового скасування стероїдної терапії. Час відновлення може змінюватися і залежить від тривалості та дози стероїдів, що приймають.
Ізольований вторинний гіпокортицизм
При адекватній замісній терапії ГК та відсутності інших гормональних дефіцитів ізольований вторинний гіпокортицизм зазвичай не становить загрози життю та не скорочує його тривалість. Ключ до успішного контролю стану — точний діагноз, правильно підібрана замісна терапія та регулярний медичний моніторинг.
Недостатність гіпофіза з мультигормональним дефіцитом
У випадках, коли вторинна недостатність кори надниркових залоз супроводжується дефіцитом інших гіпофізарних гормонів, прогноз може бути несприятливішим. Ефективність лікування та прогноз залежать від спектру та тяжкості супутніх гормональних дефіцитів, а також від своєчасності та адекватності замісної терапії. Складнощі можуть виникати через необхідність багатокомпонентної гормональної замісної терапії та контролю супутніх захворювань.
Загальні рекомендації
- Важливо забезпечити пацієнтам із вторинною недостатністю кори надниркових залоз доступ до кваліфікованої медичної допомоги та інформації про їх стан. Пацієнти повинні знати, як діяти в екстрених ситуаціях.
- Регулярні медичні огляди та адаптація терапії залежно від поточного стану пацієнта та змін у його житті можуть допомогти мінімізувати ризики та покращити якість життя.